Infekt und Immunologie

Infektiologie und Mikrobiologie

Bakteriämie, SIRS, Sepsis

• Erregernachweis direkt (Mikrosk., Kultur, Antigennachweis, Molekulargen., Kolonisation vs Infektion) oder indirekt (Serologie, akut vs chronisch vs abgeheilt)
  • Blutkulturen: immer mehrere, falls alle pos. verdacht auf intravaskulärer Infekt
• Oberflächen Kolonisation (oft vorhanden), eindringen der Erreger, Lokale Infektion, Bakteriämie, Dissemination
  • Septische Metastasen: Haut, Gehirn, Niere, Endokard, Lunge, Knochen, Subkutanegewebe, Gelenke, Meninge, Peritoneum
• Bakteriämie: lebende Bakterien im Blut (nachgewiesen), relativ natürlich während Infektion, falls länger Anzeichen für schwere Infektion
  • 10% der Blutkulturen sind positiv, nosokomial 10-30% Letalität, 10% aller Todesfälle
  • Ursache:
    • Intravaskuläre Infektion: infektiöse Endokarditis, mykotische Aneurysmen (pilzförmig, Schädigung der Arterienwand), septische Thrombose (oft verpasst), Katheterinfektion
    • Extravaskuläre Infektion: Organische Infektion mit Blutinvasion (Respirationstrakt, Harnwege, Abdomen, Haut- und Weichteil, Wunden), Bakteriämie abhängig von Menge und Invasivität
  • Formen:
    • Transient: wenige Minuten, Zahneingriffe, Endoskopien, häufig
    • Kontinuirlich: Blutkulturen über Stunden positiv, Endokarditis, mykotisches Aneurysma, Katheterinfektion
    • Intemittierende: unregelmässiges gelangen in Blut, Pneumonie, Pyelonephritis, Gallenwegsinfektionen, Intraabdominale Abszesse
• SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome
  • Antwort auf infektöse oder nicht-infektiöse Ursachen (Pankreatitis, Vernrennungen, Trauma)
  • Min 2 von:
    • Temperatur (>38, < 36)
    • HF > 90
    • AF > 20 oder PaCO2 < 4.3
    • Leukozyten > 12'000 oder < 4'000 oder 10% bandförmig
  • Sehr Sensitiv aber sehr unspezifisch ggü gefähliche Zustände, fast jeder Patient hat SIRS
• Sepsis
  • SIRS + Infektion (mikrobiologisch oder klinisch)
  • Physiologische Konsequent einer schweren Infektion
  • Klinik: Fieber, Hypothermie, Frösteln, Schüttelfrost, Tachypnoe, Hautläsionen, Bewusstseinsänderungen, Leukozytose
    • Hautmanifestationen: Splitterförmige subunguale Blutungen, Oslter Knötchen (palpierbar), kleiner Hämorrhagischer Infarkt, Janeway Läsionen, Petechien
  • Komplikationen: Hypotension, Blutungen, DIC, Linksverschiebung, Eosinopenie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Organversagen, septische Metastasen
  • RF: Patientenfaktor, Chirurgie, Genetik, Iatrogen, Spital, Epidemiologie
  • Schwere Sepsis: Sepsis + Organdysfunktion (Hypotension (<90 mmHg, -40mmHg, oder mittl. art. Druck < 60mmHg) oder Hypoperfusion (Laktatazidose, Oligurie, Bewusstseinveränderung))
  • Septischer Schock: Schwere Sepsis + arterielle Hypotension trotz adequater Flüssigkeitszufuhr
  • Pathogenese: Entzündungsmediatoren -> Hypothalamus/Endothelzellen/Gefässwand -> Hypoxämie
    • Zytokine (eg TNFa), Interleukine, Chemokine, Interferone, Colony-Stimulation Factors (CSF)
    • GGW zwischen hyperaktivierung (->Sepsis) und hypoaktivierung wichtig
  • Häufige Erreger:
    • Gram positiv (45%): Staph. aureus oder epidermidis, orale Strept, Strept pyogenes, Pneumokokken, Enterokokken, Strept. bovis, clostridium perfringens
    • Gram negativ (40%, hauptsächlich aus GIT): E. coli, Pseudomona aer., Klebsiellen, Enterobacter spp., Proteus spp., Bacteroides spp., Salmonella spp.
  • Bakterielle Komponenten (PAMPs): Erkennung vorallem auf Leukozyten (eg durch den TLR oder CD14)
    • Zellwandstrukturen: Endotoxin (G-), Peptidogylkane, Lipoteichosäure (G+)
    • Porenbildende Exotoxine: a-Hämolysin, Streptolysin-O, E. coli Hämolysin
    • Superantigene: Toxic Shock Syndrom Toxin 1, Enterotoxin, PSE (pyrogenes Streptokokken-Exotoxine)
    • Enzyme: Proteasen, Phospholipase C
  • Therapie: Kontrolle des Infektfokus, Kreislaufunterstützung, Atemunterstützung, evtl Steroide, evtl aktiviertes Protein C, evtl Nierenersatzverfahren
    • So schnell wie möglich mit empirischer Therapie anfangen (Epidemiologie abhängig), sobald Diagnose gezielt
      • Community: Amoxycillin-Clavulansäure +- Aminglykosid
      • Nosokomial/Immunkompromiert: oft Resistenz Problem, Breitspektrum AB
• Meningitis: oft bei Kleinkinder, disseminerte intravasale Gerinnung, Schock, bei Verdacht -> Rocephin
• Immundefizente Menschen:
  • Neutropenie: RF für Infektionen ab < 500 Neutrophile/ul (+ Dauer), Neutropenie + Fieber -> AB
    • Zusätzliche Infektionen durch opportunische Erreger (auch Herpes, Candida, Aspergillus)

Infektionen von Fremdmaterial

• Implantate (eg Ventrikelshunt, Herzklappen, Prothesen, Stents, Osetosynthesematerial) oder Fremdkörper mit Verbindung zur Aussenwelt (v. Kathether, Blasenkatheter, Drainage, ...)
• Infekt wahrsch. 1-4%, hoch bei Ventrikelshunt
• Rifampicin kann Biofilme penetrieren
• Faktoren: Beschaffenheit der Oberfläche, bakterielle Adhärenzfaktoren
  • Höhere Anfälligkeit bei beschädigten Oberflächen (eg nicht-bakterielle thrombotische Endokarditis)
  • Adhärenzfaktoren: Clumping-factor, Koagulase, Fibronectin binding protein
    • Gute Adhäsion: Enterokokken > Streptocuccus viridans > SA > Staph. epidermidis > Pseudomonas aer.
• Biofilm: strukturierte Gemeinschaft von Bakterien, selbstproduziert Polymatrix, aud innerten Oberfläche oder lebendem Gewebe
  • Ermöglichung von Interaktion (Nutrition, Signalaustausch)
  • Verminderte Empfindlichkeit ggü AB, verminderte Exposition ggü IS, untersch. Mikrohabitate, angepasste biologische Eigenschaften im Biofilm
• Erregerspektrum: Normalflora + Exogen + septische Metastasen
  • Gelenksprothesen: staph. epodemidis/aureus, peptostreptococcus spp, Streptokokken, Proprionibacterium acnes
  • Vaskuläre Grafts: staph. epodemidis/aureus, bacteroides, Prevotella
  • Ventrikelshunts: staph. epodemidis/aureus, coryneforme Bakterien
  • Herzklappen: staph. epodemidis/aureus, orale Streptokokken, Enterokokken
• I.v. Katherer: Hautkeime (staph. epodemidis/aureus sehr oft), tw gerötet um Katheter Eintrittsstelle, tw eitrig, Kulturen der Katheterspitze
  • Therapie: Entfernung, Erregerspez.
• Blasenkatheter: Darmkeime (e. coli, Enterokokken, Candida, Pseudomonaden)
• Gelenkrsprotheseninfektion:
  • Symptome: Gelenksschmerzen, Fieber, periartikuläre Schwellung, Wundinfektion/kutane Fistel
  • Komplikationen: Prothesenlockerung, Bakteriämie
  • Früh (oft aggressive Hautkeime, SA) vs verzögerte (langsame Hautkeime, Staph. Corynebacterium, Proprionibacterium) vs spät (SA am häufigsten)
  • Streuherde: Haut/Weichteile (48%), Zähne (14%), Harnwege (14%), Atemwege (14%)
  • Therapie: oft Ausbau, nicht-operativ nur falls sehr frühzeitig und gezielt, Kombinationstherapie oft mit Rifampicin (nie allein, sehr rasche Resistenzentwicklung)

Zeckenassozierte Infektionen

• Je nach land untersch. krankheiten möglich
• Zecken: Stich, mit Pincette wegziehen, falls Rest drin bleibt kommt er oft von selber raus
• Lyme Borreliose
  • 20-50% der Zecken in CH sind infisziert, ~1% Ansteckungsgefahr bei Zeckenstich, meist persistierend falls unbehandelt
  • Erythema Migrans = klinische Diagnose, oftmals Serologie noch unauffällig
  • Borrelia spp., 30 versch. immunogene Proteine incl. 3 Oberflächenproteine (Osp A-C)
  • Borrelia burgdorferi sensu lato
    • B burgdorferi senus stricto: USA (Europa), häufiger Athritis
    • B afzelii: Eurasien, häufiger kutane Manifestationen, milder
    • B garinii: Eurasien, häufiger serologische Manifestationen
  • Stadien (Monate)
    • I (0-1): Erythema migrans (70%), oft ein Läsion, oft milde Allgemeinsymptome, tw regionäre Lymphadenitis
    • II (1-6): Sekundäre Hautläsionen, neurologische/muskuloskeletale/kardiale Manifestation, Allgemeinsymptome, tw generalisierte Lymphadenopathie
      • Meningitis, Fazialisparese, Kraniale Neuritis, Radikuloneuritis, wandernde muskulpskeletalle Schmerzen, Arthritis Attacken (oft Knie), AV-Block
    • III (6-...): Acrodermatitis chronica atrophicans, Arthritis (länger, chronisch, vorallem mono in grossen Gelenke), Enzephalopathie, Polyneuropathie, Leukoenzephalitis
  • Diagnose: Anamnese + Klinik oft genug
    • Zusätzlich: Serologie (Suchtest sensitiv, Immunoblot spez., tw Kreuzreaktionen), PCR (Gelenkflüssigkeit), keine Kulturen
  • Therapie: unterschiedliche AB möglich (Amoxicillin, Doxycyclin, Cefuroxim, Ceftriaxon), lang
    • Prognose gut bei früher Therapie, Symptome tw bis zu 6 mo länger
• Erlichiose: Intrazelluläre Bakterien, AS, leicht Hepatitis, Befall von Monozyten oder Granulozyten (Anaplasma chaffeensis (USA) oder phagocytophila (EU))
• FSME: Fieber, AS, tw zweigipfliger Verlauf, Meningoencephalitis, definierte Endemiegebiet, schlechte Prognose, Kinder werden weniger Krank, Impfung
  • Ansteckungsgefahr in Endemiegebiet 1:100 bei Stich
• Babesiose: Intraerythrozytäre Protozoen, Babesia divergens (EU, oft bei splenektomierte Patienten), fieberhaftes krankheitsbild, Anämie
• Andere Erreger: Rickettsia helvetica, Neoehrlichichia mikurensis
• Doppelinfektion nach Zeckenstich möglich

Fieber bei Tropenreisenden

• Meist ubiquitäre Erreger, öfters Nahrungsmittel, Freizeitaktivitäten, nicht immer zwingend mit Reise assoziert, auch nicht-infektiös, Medikamente, dencke auch an STD
• Problem der zunehmend Mobilität -> Verschleppung und Verbreitung von Krankheiten -> "Emerging Infections"
• Lebensbedrohliche Krankheiten: Malaria, Typhus, Hämorrhagisches Fieber, Amöbenabszess der Leber, Meningitis, Enzephalitis, Endokarditis, Diphterie, Tetanus, Rabies, Intoxikationen
• Malaria:
  • Immer suchen bei Fieber (+ Diarrhoe)
  • Typen: Falciparum (am gefährlichsten und Berechenbarsten, keine Schlafform), vivax, ovale, malariae
  • Unterschiedliche Formen incl Hypnozoiten (Schlafform in Leber -> Rezidive)
  • Klinik: unspezifisch, initial nicht zyklisch, Reisediarrhoe, Grippeähnlichesymptome (meist vor Fieber), starke Fieberanfälle
  • Diagnostik: Blutausstrich, Dicker Tropfen, Antigen-Schnelltest, Menge wichtig für Therapie (> 2% -> Hospitalisation)
  • Therapie vivax/ovale: Chloroquin, Primaquin für Hypnozoiten
  • Therapie falciparum: Mefloquin(Lariam)/Arthemter&Lumefantrin(Riamet)/Atovaquone&Proguanil(Malorone) falls leicht, sonst Chinin + Doxycyclin oder Clindamycin
  • Zunehmende Resistenz
  • Ultima ratio: Bluttransfusion
  • Prophylaxe -> regionale Empfehlungen
• Dengue:
  • Serologie: IgM schwach sensitiv (oft Kreuzreaktion), IgG sehr spezifisch (aber Konvertion tw spät)
  • Mensch als Reservoir, Vector (aedes aegypti, zunehmende Verbreitung), Tropen/Städte, Therapie symptomatisch, weltweit zunehmend
  • Starke Grippensymtpome, Magendarmbeschwerden, makulöpapulöses Exanthem, Petechien, Blutungen, Thrombozytopenie, Leukopenie
  • Komplikatione (hohe Letalität): Hämorrhagische Fieber, Dengue-Schock-Syndrom
• Amöben: Protozoen, entamoeba histlytica, Throphozoiten in Gewebe (eg Amoebenabszess, Metronidazol), Zysten im Darmlumen (Paromomycin, diloxanide furoate)
• Zeckenstiche: andere krnakheiten im Ausland, eg Ricketsia africae (Mittelmeer-Zeckenfleckfieber, oft "cluster" Stiche, milde Erkrankung, Eschar (nekrotisierende Hautläsion mit rotem Rand, "Tâche noire"))