Reproduktion

Gynäkologie

Endometriose

• Endometriale Drüsen und Stroma ausserhalbg Uterushöhle (Ektopie), überall (meist kleines Becken, Lig. sacrouterine > Ovar > Douglas > Schokoladenzyste (tief) > Blase > Lig. lata)
• Sehr häufig, Prävalenz 10% bei Frauen im Gebährfähigen Alter, nocht öfter bei Sterilitätspatienten, Östrogen abhängig, 25-30J, familiäre Häufung
• Verschleppungstheorie (wahrscheinlicher, retrograd, iatrogen, lymphogen, hämatogen) vs Coelom-Metaplasie-Theorie (gemeinsamer Ursprung)
• Formen: diffus infiltrative, herdförmig (typisch auf Peritoneum), pseudozystisch (meist auf Ovar -> Schokoladen Zyste)
• Makroskopisch: Frisch (dunckel, rot), Vernarbt (ausgebrannt), Schokoladenzyste
• Symptome: bis 50% symptomlos, variabel, monatszyklisch, je nach Lokalisation (Dysurie, Hämaturie, Hämoptoe, Blutungsstörungen, Suprapubische Beschwerden, Defäkationsschmerzen)
  • Trias: Dysmenorrhoe (typ. prämenstruell beginend), Dyspareunie, Sterilität
  • Ausmass korreliert selten mit Schmerzen
  • Verdacht bei jeden zyklischwiederkehrenden Beschwerden
• Diagnostik: Inspektion, bimanueller Untersuch (fixierter Uterus, retroviert/retroflexiert, Verhärtungen, Adnextumor), VUS, Labor (C125 als Verlaufsparameter), Laparaskopie
• Therapie: expektativ vs symptomatisch (analgetika, Ovulationshemmer) vs operativ (organerhaltend oder radikal)
  • Endokrin meist Milderung möglich
  • Östrogenentzug sehr wirksam (progressive solange Östrogenstimulus)
  • Kombinationstherapie möglich: eg 3-Phasen-Therapie (teilsanierung -> Medi -> totalsanierung)
  • Kinderwunsch beachten
• Komplikationen: Sterilität (31%), Rezidive, Pneumothorax, Hämatothorax, Hydrourete, Blasenblutung, Subileus, Ileus, interstinale Blutungen, akutes Abdomen, maligne Entartung (sehr selten)
• DD: Tumore, Divertikulitis, Adhäsionen, Appendicitis, psychosomatik, Adexitis, PID, EUG, Torsion, Ruptur
• Adenomyose: Endometriose im Myometrium
  • Schwierig zu behandeln bei Kinderwunsch
• DD unklare Unterbauchschmerzen: Adnexitis, EUG, Endometriose, Uterus myomatosus, Adnextumor, Harnwegsinfekt, Raumforderung, Appendizits, Adhäsionen, Peritonitis, Gastroenteritis, Divertikulitis, Mesenterialinfarkt, Psychosomatisch
  • Vorgehen: SS-Test -> Entzündung -> Vaginale Sonographie

Hausarztmedizin

• Hausärzte mit spezialisierung in Gyn/Geb: weniger fachliche Qualifikation, besseres Ganzes, kein Röhrenblick
  • Fähigkeitsausweis SchangerschaftUS, Fähigkeitsausweis psychosoziale und psychosomatische Medizin
  • Eigene Grenzen kennen, Zusammenarbeit mit Gynäkologen und Spitälern, Regelmässige Fortbildung
• Jahreskontrolle: richtige Ausrüstung
  • Gyn. Untersuchung: Brustkontrolle (sitzend, inklusive Axillen), äusseres Genital, Speculumsuntersuch (nativ + PAP), Kolposkopie (Essigsäure, Jodlösung), selten Knipsbiopsie, Recto-Vaginal Untersuchung
  • Abstirch nach Papanicolao (2x): solange normal alle 2-3 Jahre, sonst häufiger je nach befund
• Antikonzeptionsberatung: Information, oft Pille, evtl Mikropille/Minipille, Nuvaring, Evrapflaster, Spirale, Implanon, chemisch/mechanisch, Sterilisation/Vasektomie
• DD bei Unterbauchschmerzen (siehe Reproduktion#Endometriose)
• DD bei Anämie: Eisenmangel, ypermenorrhoe
• Notfall: Infektionen (Vaginits, Soor, Gardnerella, Chlamydien, Mischinfektion), Blutungen, Schmerzen
• SS: Hyperemesis gravidarum, Komplikation (Blutungen, Infekte, drohender Abort, Rückenprobleme, Venenprobleme, Carpaltunnelsyndrom, Hypertone, Diabetes)
  • Medikamente: Sehr vorsichtig, teratogene Medi, Paracetamol harmlos, akzidentiell eingenommene Medi in erster Woche, keine NSAID in den letzten 8 Wochen (D Botali)
  • Nikotin, Alkohol, Drogen
  • Impfung, Folsäure, Eisen, Jod, Fluor
  • Evtl Arbeitunfähigkeit oder limitiert

Extrauterinegravidität

• Inzidenz 1-2%, 99% in der Tube, 1% in Peritoneum, selten im Ovar
• Befruchtung normalerweise in Ampulle des Eileiters (-> Zygote -> Blastocyste), Wanderung in Uterus (hormonalgesteuer), Einnisten meist an Hiterwand des uterus (am 6. Tag,-> Embryo)
• Störung der Transportvorgänge -> EUG, Absterben oft zwischen 6 und 10 SSW
  • RF: postentzündlich (Salpingitis, Tubenchirurgie), hormonelle Dysbalance, Nikotinabusus, Abknickung der Tube, in-vitrofertilisation
• Tubargravidität
  • Ampullär > isthmisch > interstitiel (cornual, sehr selten, erschwert OP)
  • Tubararbort: muskelkontraktion -> Austossen (meist retrograd in Bauchhöhle)
  • Tubarruptur: seltener, falls isthmisch, eng -> Aufplatzen
• Ovargravidität: kamm nicht aus Follikel frei
• Peritonealgravidität: häufig sekundär (nach Tubarabort)
• Ektope Gravidität im Uterus
  • Intramurale Gravidität: tief, rarität, bei IUD-Trägerinnen
  • Zervixgravidität: Rarität, bei gestörten Dezidualisation
• Diagnose
  • Anamnese, Klinik, SS-Test, VUS, Laparoskopie
  • Tw asymptomatisch, Trias (Unterbauchshcmerz (dynamisch, dumpf, Peritonismus, progredient, evtl regredienz beim Absterben), Amenorrhoe, Schmierblutung (typisch))
  • Oft milderes Gefühl einer SS (Nausea, Erbrechen Brustspannung)
  • Oft geringe Symptomatik bei Bauchhöhlen SS, tw erst bei sectio erkannt
  • Untersuchung: Speculum (Schmierblutungen), bimanuell (vorsicht!, tumor), Abdomenpalpation (Tiefenschmerz, Peritonismus)
  • Viele Symtpome könne auch bei intrauteriner SS auftretten
  • Schwierige Diagnose: Simultanes Auftretten mit normaler SS
  • Tubarabort:
    • Typ I (symptomlos, zu früg für US)
    • Typ II (vaginale Blutung, einseitige Bauchschmerzen (wehenartig), Druckdolenter Agnextumor)
    • Typ III (Blutung in freie Bauchhöhle, einseitige unterbauchschmerzen, Schwächeanfälle, Kollaps, Reizung des Darmes, peritonismus, uterine Schmierblutung)
    • TYP IV (Tubarruptur, Akutes Abdomenm oft fulminanter Verlauf, tw Blutungsschock)
  • Labor: HCG (wichtig, sollte sich alle 2-3 Tage verdoppeln (min 600U/ml in 6 SSW), zu geringe Zunahme oder Regredienz -> EUG-Verdacht)
    • Sensitivster SS-Test ab 24. Zyklustag
  • US: frühestens ab 34. Zyklustag, bei guten US-Geräte sollte ein SS ab 1000U/ml HCG nachgewiesen werden können (spätestens bei 2000)
• Hochrisiko: Isthmisch, Bauchhöhle, Zervix (arrodierung der A. uterina)
• Therapie: meist Beendigung der SS
  • Operativ (laparotomie/skopie, oft bei Notfall):
    • Salpingotomie: Tubenerhaltend, oft falls ampulär, längsinzision, EUGrezidivrisiko 10%, bis zu 20% Trophoblastenreste (HCG-Kontrolle)
    • Salpingektomie: vorallem bei unkontrollierbare Blutung oder Falls Tube bereits zerstört
  • Nicht operativ: transvaginal (lokal medi), systemisch (MTX, nur falls früh, gute Erfolgsrate), exspektativ

Frühabort

• Bis 15-6/7, 1/3 aller präklinisch verifizierten SS, 22% vor 5/6 SSW (oft in 4SSW), häufiger als Spätaborte (<3%)
• Frühestabort: in den allerersten Wochen, Schätzungsweise bis 70% der SS, keine weiteren Abklärungen notwendig, oft nur verspätete Periode
• Abruption Graviditatis: Schwangerschaftabbruch (induziert)
• Abortus imminens (drohender Abort): kann noch normale Geburt geben, leichte Blutung
• Abortus incipiens (beginender Abort): Plazenta hat begonnen sich zu lösen
• Abortus incompletus (unvollständiger Abort): nur bis 8SSW kann sich Uterus aus eigener Kraft vollständig entleeren (-> Kuretage notwwendig)
• Abortus completus (vollständiger Abort): keine Kuretage Notwendig
• Missed Abortion (verhalternet Abort): abgestorbene Frucht die weiter residiert, fehlende Symptomatik, Stillstand, keine Herzaktion
• Febriler/septischer Abort: oft nach unprofessionellen Abruptioversuche
• Habitueller Abort: >=3 Aufeinanderfolgende Aborte, Abklären (Zytogenetisch, DM, Schilddrüse)
  • VUS, Hysterosalpingographie, Laparoskopie, Infektsuche, Immunologie, Ermittlung von Noxen
• RF: Chromosomenstörung, Alter (auch Vater), Noxen (Alkohol, Nikotin)
  • Lokale Faktoren: Hypoplasie, Missbildungen, Adhäsionen, Tumore, Zervixverschlussinsiffizienz
  • Hormonelle Störung: Corpus Luteus Insuffizienz, DM, Schilddrüsenfunktionsstörung
  • Infekte, Fieber, IS, evtl psychische Faktoren
  • Strahlen, Wärme, andere Noxen
• Diagnose mittels US
• Wiederholungsrisiko: kein Abort + 1 Kind (12%), 1-4 Aborte + 1 Kind (30%), 1-4 Aborte ohne Kind (45%)
• Fristenregelung in CH: bis 12 SSW (schriftlicher Antrag), später nur noch nach ärztlichem Ermessen (schwere gesundheiltiche Probleme für frau, umso grösser umso später)
• Viele andere Ursache für Blutungen in früh-SS (Ektopie, Entzündung, Erosionen, Neoplasie, ....)

Genitale Infekte

• Unterer Genitaltrakt: Vulvitis, Bartholinitis, Kolpitis
• Oberer Genitaltrakt: Endometritis, Endomyometritis, Chorioamnionitis, Adnexitis
• Ökosystem der Vagina: Laktobazillen (Döderlein Flora, produzieren aus Glykogen Milchsäure), Saures Milieu (pH 4 - 4.6, abpufferung alklisierenden Einflüsse, eg Mensblut/Sperma), H2O2, Östrogen
  • Störung: Spüllung, mechanisch, alkalische Seifen, Slip Einlagen, Menstruationsblutung, Pille, AB
    • Oft Candidiasis (-> Soor) oder Gardnerellen
• Häufige Vulvainfekte:
  • Vulvitis/Bartholonitis
  • Beissen, Brennen, Vermehrter Fluor, unangenehmer Geruch, Brenne nach dem Wasserlösen, Dyspareunie
  • Evtl Marsupilaisation (einschneiden)
  • Kondylome: HPV-bedingt, Therapie: Imiquimod (lange), dann Lasertherapie (auch in SS in 35. SSW)
  • Soorvulvitis (Pilz)
  • Herpes Genitalis: Blässchen (später Ulcera), Herpes Simplex I (Prävalenz 70%) oder II (Prävalenz 20%), falls rezidivierend meist II (genitalis)
    • Mukokutane Transmission, auch asymptotische sind infektiös, Präservativ reduziert, erhöhtes Risiko für HIV-Infektion
    • Primärinfekt: IKZ 3 Tage bis 2 Wo, oft asymptomatisch, Lymphadenopathie, red. AZ, Dysurie, Akuter Harnverhalt, aseptische Menngitis (1/3)
    • Rezidiv: ähnlich, selten Allgemeinsymptome
    • Zusätzliche Lokalisationen: Gesäss, Perianal, Oberschenckel
    • Virusnachweis mittels PCR/Zellkultur nur bei fehlende Anamnese
    • Infiszierung der NG während Geburt: 50% bei Primärinfekt, 3% bei Rezidiv, 2/3 Letalität
    • Therapie: Valaciclovir
• Kolpitis
  • Beissen, Brennen, Vermehrter Fluor, unangenehmer Geruch, Brenne nach dem Wasserlösen, Dyspareunie (gleich wie bei Vulvitis)
  • Untersuchung: Kolposkopie, Nativ, pH, KOH Test (Amintest -> Geruch)
  • Soorkolpitis (Pils, meist Candida albicans): Pilze oft Teil der Normalflora, keine Geschlechtskrankheit, RF (Pille, AB)
    • Akut: Jucken, Brennen, Schmerzen, Rötung, Schwellung, Fluor (krümelig, weiss, bröcklig, "cottage cheese"), evtl randständige Papulae
    • Chronisch-rezidivierend: Gehäuft prämenstruell, postkoitales Brenne
    • Therapie: Imidazole, Lokal oder systemisch, evtl Zugabe von Döderlein Bakterien
  • Trichomonasiasis: Trichomonas vaginalis (flagellierte Protozoon)
    • Brennen, Schmerzen, Dyspareunie, gelb-grünlicher fluor, oft übelriechend evtl schäumend
    • Nativ (LkZ, Flagellaten), Phasenkontrastmikroskopie
    • Metronidazol (einmaldosis), Partnertherapie
  • Bakterielle Vaginose = Gardnerelen = Mischkolpitis: Gardnerella vaginalis
    • Fischgeruch, Amsel Kriterien (Dünner homogener milchiger Ausfluss, pH > 4.5, KOH positiv, clue cells)
    • Therapie Indikation: Symptome, operativer Eingriff, SS
    • Metronidazol (ausserhalb SS), sonst clindamycin (evtl lokal)
• Pelvic inflammatory disease (PID)
  • Kombination von Endometritis, Salpingitis, TOA, Peritonitis im kleine Becken
  • Druckempfindlichkeit von Uterus/Adnexen, Portiobewegungsschmerz, Fieber, Mucopurulenter Ausfluss, Leukorrhoe, BSR/CRP
  • Tests: HCG, Chlamydien-test, nativ, BSR/CRP, urinstatus, TVUS, Laparoskopie
  • N. Gonorrhoeae, C. trachomatis, Anaerobier, enteritische Bakterien, ...
  • Therapiebeginn bereits bei Verdacht (sexuellaktiv, Unterbauchschmerzen, druckdolenz) oder Leukorrhoe
    • Breitspektrum (Ceftriaxon, Doxycyclin, Mtronidazol), dann gezielt, Partnertherapie
  • C. trachomatis: keine Vulvovaginits/Kolpitis, Prävalenz 5%, oft auch symptomlos, Adnexitis/PID/Perihepatitis, Endometritis/Sterilität/EUG (spät)
    • Bei NG konjunktivitis/Pneumonie -> wird gescreent
  • Diagnose: PCR, serologie unzuverlässig
• Sexualle Transmitted Disease
  • Anamnese ohne Begleitperson erheben, Angebot auf gemeinsames Gespräch mit Partner
  • Beratung: Transmissionsmodus, Spätfolgen, Antikonzeption, HIV Diagnostik, Partnerhterapie
  • Gonorrhoe: Mann (Dysurie, Eitriger Morgentropfen), Frau (Bartholinitis, Urethritis, Zervizitis, PID)
  • Lues: Meldepflicht, MSM, oft ko-infektion mit HIV
    • 3 Stadien
      • Ulcus Durum (Harter Schanker): flaches Kondylom, Schmerzlos, Eintrittspforte, Lymphadenopathie
      • Exanthem (eg Handflächen), auch Mucosa, Kondyloma lata: 3 Wochen nach primärinfekt, AZ, evtl Fieber, generalisierte Lymphadenopathie
      • Kardiale Manifestation, Augen, gehör, Gummae: 4-10 Jahre nach Primärinfekt, Generalisierung
    • Diagnose: Ulcus Durum (PCR), Serologie
    • Therapie: Penicillin (long-acting), jarish-Herxheimer-Reaktion, Partnertherapie

Deszensus und Prolaps

• Lageänderungen: Deszensus/Prolaps, Versio (Zervix zu Vagina), Flexio (Uterus zu Zervix), Positio, Torsio
  • Anteversio-anteflexio ist physiologisch
  • Versio auch für Seitwärtsneigung gebraucht
• Lageveränderungen möglich durch Tumore/Zysten/Entzündungen -> Bimanueller Untersuch
  • Müssen immer bekannt sein vor isntrumentellen Sondierungen
• Retroflexio Uteri: häufig, beweglich (oft unbedenklich) vs fixiert (oft pathologisch, oft verwachsen)
• Descensus uteri:
  • Grad I: portio kranial des Hymenalsaums
  • Grad II: portio auf Höhe Hymenalsaums
  • Grad III: portio überschreitet Hymenalsaums
    • Partialprolaps: Anteile des uterus vor Vulva
    • Totalprolaps: gesamter Uterus vor Vulva, kann auch Anteile der Blase/Rektum mitziehen
    • Prolapse oft kombiniert mit Ulzerationen
  • RF: Geburtschädigungen, Konstitution, physische Belastung, postmenopausale Atrophie
  • Oft wenig korrelation zwischen Beschwerden und anatomischem Schweregrad (Sensibilität, Ästhetische Grundbedürfnisse)
  • Therapie: Pessaren (veraltet, Heute meist nur vorübergehend), Chirurgie
    • Uteruserhaltend: eher schwieriger
    • Hysterektomie: vaginal (braucht bestimmte Voraussetzungen) oder laproskopisch, Komplikationen Scheidenstumpfprolaps (1-2%)
• Zystozele/Rektozele: Vorwölbung der Blase/Rektums, Ausbuchtung der Vaginalwand
  • Gleiche Klassifizierung wie bei Descencus
  • Zystozele/Urethrozele: selten isoliert, oft kombiniert mit descensus
    • Miktionsstörung, Urinretention, Stressinkontinenz, Pollakisurie, Urininfektion
  • Rektozele: "der Stuhl kommt nicht um die Ecke", oft kombiniert
    • Geringe Beschwerden, evtl Stuhlverhalt/Inkontinenz, oft kombiniert mit Hämorrhide
• Enterozele: Echte Hernie (Brucklücke, Bruchsack, Bruchinhalt), oft Ausstülpung des hinteren Douglasraum, tw isoliert
  • Angboren, Erworben (Geburt), schwierige OP, evtl Kohabitationsgefahr
  • Kann von Rektozele mittels palpation differenziert werden (Rektal)