Gastrointestinaltrakt

Allgemeines

Psychophysiologische Aspekte

• Starkes Zusammenspiel zwischen Psyche und Gastrointestinaltrakt
  • In beide Richtungen, Signale (Neurone, Hormone, Zytokine), führt zu reallen Symptome
  • Stress -> ésophaguskontraktionen, Darmmotilität, Permeabilität
  • Pawlow als Beispiel (Konditionierung bei Chemotherapie möglich)
• Reizdarmsyndrom
  • Sehr häufig
  • Hauptsymptome: Bauchschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Blähungen
  • Korrelate/Befunde: Motilitätsstörung, Viszerale Hypersensitivität, Stressabhängig, Psychische Störungen, andere Zentrale Reisverarbeitung
  • Gehäuft nach akuten Gastroenteritis
  • "Sowohl .. als auch" Interpretation
  • Klassifiziert als Somatoforme autonome Funktionsstörung:
    • Symptome wechselnd, zu wenig Befunde, wiederholtes Abklären, zentrale Role der Symptome, link zu Belastung/Konflikte
    • Psychosoziale Ursache können Gefunden werden
    • Link zu Alexithymie (Symptome statt Emotionen, schlechter Zugang zu eigenen Gefühle), möglicher Therapieansatz
• Therapieansätze:
  • Reduktion der ängstlichen Selbstbeobachtung, kein Schonen, aktive Haltung, Aufmerksamkheitlenkung
  • Veränderung der Interpretation der Symptome, Exposition
  • Abbau von Stress, Copingstrategien
  • Ansprechen der Alexithymie
  • Kommunikation: Ernstnehmen, Optimismus, "Simulant", "sowohl als auch"

Nahrungsmittelallergie

• Häufig, lebensbedrohliche Reaktionen (anaphylaktischer Schock)
• Atopische Marsch: Nahrungsmittelallergie -> Atopisches Ekzem -> Asthma bronchiale -> Allergischer Schnupfen
• Primäre Nahrungsmittelallergie: meist Kuhmilch/Ei, geht schnell verloren
• Sekundäre Nahrungsmittelallergie: meist Kreuzreaktion mit Respirationstrakt
  • Birkenpollen-Nuss-Kernobst-Syndrom am häufigsten
  • Symptome:
    • Haut (60%): Flush, Urtikaria, Angioödem, Ekzem
    • Respirationstrakt (40%): Larynxödem, Rhinitis, Asthma
    • Konjunktivitis
    • Gastrointestinaltrakt (20%): Orales Allergiesyndrom (80%, Jucken in den Ohren), Dysphagie, Nausea, Schmerzen, Durchfall
    • Kardiovaskulär: Blutdruckabfall (10%), Schock
  • Diagnose mittels skin-prick-test oder RAST (quantitative Messung von IgE)
  • Therapie: Elliminationsdiät + Notfallmedikamente (Prednison, Antihistaminika, Adrenalin)

Mikrobiologie/Infektiologie

• Typische bakterielle Durchfallerreger (siehe Coggle): Campylobacter jejuni/coli, E. coli, Salmonellen, Shigellen, Yersinia enterocolitica, Aeromonas Hydrophila, ...
• Schweizer Erwachsene: Meist Nahrungsmittel assoziert (dann Mensch-zu-Mensch, selten Wasser)
• Alternative: präformatiertes Toxin (SA, b. cereus, c. botulinum)
• Inkubationszeiten gibt Hinweis auf Erreger (präformierte Toxine (+Erbrechen) < in vivo Bildung der Toxine < bakterien selber, viren (+Erbrechen))
• Symptome:
  • Wässrige Diarrhoe: Viren, Salmonellen, Campylobacter, ETEC, Toxine
  • Dysenterie: Campylobacter, Salmonellen, Yersinien, EHEC, Shigellen, Parasiten
  • Hämorrhagische Colitis: Campylobacter, Salmonellen, EHEC, Clostridium difficile, Shigellen, Parasiten
  • Persistierende Diarrhoe: Parasite, Salmonellen, Yersinien, EPEC, EAEC
• Diagnose meist über Stuhlkultur, teilweise mit PCR (e. coli!), bei clostridien Toxin Nachweis
• Viren:
  • Rotaviren: sehr häufig bei Kleinkinder, nichtentzündlich, wässriger Durfall, Erbrechen
  • Norovirus: Mensch ist Reservoir, Ausscheidung via Stuhl und erbrochenem, kleine ID, sehr infektiös, Spital, PCR, Antigennachweis
• Normalflora ist wichtig, probiotika können helfen, achtung vor AB, Mikrobiom, Stuhltransplantation, Besiedelung nach Geburt
• Probleme mit globalem Nahrungsmittelhandel, Mobilität erhöht Durchseuchung mit Extended-Spectrum Beta-Lactamase Enterobacteriacae
• Determinanten von Infektionskrankheiten: Erreger vs Host vs Umgebung
• Einteilung der Infektiösen Diarrhoe:
  • Epidemiologisch/klinisch: Community, Nosocomial, Persistent
  • Pathophysiologisch:
    • Nicht-inflammatorisch: Toxin/Adhärenz, evtl Oberflächen Invasion, proximaler Dünndarm, wässrige Diarrhoe, keine Leukozyten im Stuhl (v. cholerae, ETEC, EPEC, EAEC, b. cereus, c. perfringens, s. aureus (toxin), Rotavirus, Norovirus)
    • Inflammatorisch: Invasion, Zytotoxin, meist Kolon, Dysenterie, Polynukl. Lc im Stuhl (Shigella, EIEC, EHEC, s. enteritidis, c. jejuni, c. difficile)
    • Penetrierend (systemisch): Darmwandpenetrierend, distaler Dünndarm, enterisches Fieber, Mononukl Lc im Stuhl (s. typhi, y. enterocolitica)
• Dysenterie: Entzündliche Erkrankung des Intestinaltrakts (meist Kolon), oft assoziert mit Blut/Eiter im Stuhl und Schmerzen/Fieber
• Stuhluntersuchungen sind nicht billig, tragen jedoch auch zum Public Health bei, selten Folgen für Therapie
• Reisediarrhoe: meist Fäkal kontaminierte Speisen/Getränke, sehr oft ETEC, Parasiten eher selten
• Denke an Immunsystem -> opportunistische Erreger (Kryptosporidien, Mikrosporidien, Bakterien, CMV, ...)
• Therapie:
  • Meist selbslimitierend, Flüssigkeit/Elektrolyten ersetzen, keine Medikamente die Peristaltik verlangsamen
  • Falls AB oft Ciprofloxacin für Durchfallerreger

Bildgebung

• Fokale Leberläsionen
  • Oft Metastasen (Magen, Gallenblase, Pankreas, Kolon, Mamma, Lunge), seltener HCC
  • Beachte Beziehung zu Gefässe/Gallenwege: Metastasen oft Hypovaskulär, spezielle primäre tumore mit hypervaskularisierung
  • Zirrhose protektiv gegen Metastasen
  • US: echoreich (Hämangiom) vs echoarm (Metastasen)
  • MR mit KM falls unklar
• Cholelithiasis:
  • US: Konkremente gut sichtbar
  • ERC: Nachweis von Kponkremente in Gallengang, Intervention möglich
  • MRCP: Kann auch andere Ursache abdecken (eg Pankreaskarzinom)
• Pankreas:
  • CT oft gut zur DD (Neoplasie, Pankreatitis) und für Komplikationen (Pseudozyste, Verkalkungen)
• M Crohn und CU:
  • Darmwandverdickung, KM von erhöht Perfusion
  • Lokalisation wichtig für Diagnose
• Akutes Abdomen
  • Intial Abdomenleeraufnahme (Rx), vorallem bei Obstruktion/Fremdkörper Verdacht
  • US falls lokalisiert (Verdacht auf SS, Gallengänge, Appendizitis)
  • Neu: gleich CT
  • 1/3 Appendizitis, 1/3 andere Pathologie, 1/3 Symptome verschwinden spontan
  • Linker Unterbauch: Intestinal (eg Sigmoiddivertikulits) vs Gynäkologisch vs Urologisch
  • Darmobstruktion: meist in Dünndarm (80%)
    • Wichtig für Therapie: Mechanische vs Paralytisch, Lokalisation, Ischämie, Neoplasien, Hernien
    • Gas-Flüssigkeits-Niveau in Rx
    • Prästenotisch Dilatation (Dünnd. > 2.5 cm), Poststenotisch kollabiert
    • Kann durch postoperative Adhäsionen verursacht werden (Auschlussdiagnose)
  • Seltener: Perforationen, Fremdkörper
• PET
  • Tracers:
    • FDG: wird wie Glukose in Zellen aufgenommen, aggressive Tumore, am meisten gebraucht, oft physiologisch Aufnahme in Magen
    • DOPA: markiert Dopaminstoffwechsel, Karzinoide
    • DOTATATE: bindet an Somastatin Rezeptor 2, neuroendokrine Tumore (eg Pankreastumor)
  • PET/CT: Kombination von Morphologie und Physiologie
  • Selektive interne Radiotherapie: Radioaktive Kügelchen werden in Tumorgefässe gebraucht (bleiben in kapillaren hängen und Strahlen)
  • Oft gebraucht für staging (Metastasen), relativ gut bei Ösophagus/Magen/Gist, schlechter bei Kolon, gut bei NET

Leber - Gallengänge - Pankreas

Cholelithiasis

• Gallenflüssigkeit: Gallensäure > Phopholipide > Proteine > Cholesterin
• Gallensäure: aus cholesterin hergestellt, unterschiedliche Formen (Deoxycholsäure erhöht Gallenstein Risiko)
• Cholesterin hauptverursacher für Gallensteine, sollte durch Gallensäure Mizelliert werden
  • Faktoren für Entstehung: Übersättigung, Nukleation, Hypomotilität
  • Risikofaktoren (5F): Female, Fair (Helle Haut), Fat, Forty, Fecund, (+ family)
  • Weitere RF: Leberzirrhose, M Crohn, DM, Medikamente, Alkohol ist leicht protektiv
• Cholecystolithiais (Galenblasensteine)
  • Hohe Prävalenz (10%), oft symptomfreie lebenslang (60-80%), 1-2%/Jahr bekommen symptome
  • Cholesterinsteine (>80%) vs Braune Pigmentsteine (Calciumsalz + dekonjugiertes Bilirubin, oft in Gallengänge, Infektsteine) vs Schwarze Pigmentsteine (Blut, Bilirubinpolymere/Glykoproteine, oft hämolytische Anämie)
  • Therapie: Cholezystektomie (häufigste Operation), falls symptomatisch
• Symptomatik:
  • Rezidivierender dumpfer Schmerz, stark, 15min - 5h, Epigastrium oder rechter Oberbauch, Austrahlung in Rücken oder rechte Schulter
  • Teilweise Übelkeit/Erbrechen
  • Gehäuft postprandial, keine Besserung durch Stuhlgang
  • Hohe rezidivrate falls mal Symptome aufgetretten sind
  • Wahrscheinlichkeiten von Komplikationen erhöht (0.1% -> 1% pro Jahr)
• Komplikationen der Cholecystolithiais:
  • Ductus cysticus Obstruktion (Kolik, Hydrops (Courvoisier Zeichen = Tastbarkeit ohne Schmwerzen))
  • Akute Cholecystitis (Murphy Zeichen = Druck mit Finger + Einatmen -> Schmerzen)
  • Verschluss Ikterus
  • Gallenblaseperforation
  • Gallenblaseempyem
  • Sekundäre Choledochlithiasis (Chonlangitis, Pankreatitis)
  • Penetration eines Gallenblasenstein in Darm (transmural)
  • Gallenblasenkarzinomrisiko erhöht
• Diagnose: US (sehr gut), (CT, MRCP, Hepatobiliäre Sequenzszintigraphie tc-HIDA)
  • US-Befunde: Steine, Wandverdickung (E), Gallenwege, Messung der Kontraktion, Flüssigkeitsaum um die Gallenblase (E)
• Laparoskopische Cholecystektomie:
  • Standard Operation mit guten Ergebnisse
  • Komplikationen: Gallengangverletzungen, Konversion zu offener CZE
• Bei akuter Cholecystitis: entweder frühelektiv oder spätelektiv (erst AB, ERCP, oder Behandeln von anderen Beschwerden)
• ERCP: kann kombiniert werden mit zertrümmern/rausnehmen, erschwert nach Magenresektion, Papillotomie, KI: KM

Mechanismen der Leberzellschädigung

• Anatomie
  • Vena cava inferior (meist 3 Äste), Pfortader (venös, 2/3), arteria hepatica (1/3), ductus hepaticus dexter e sinister
  • Mittlere hepatische Vene trennt linken von rechtem Lappen (auch sonst sind die 8 Regionen vorallem durch die Venen getrennt)
  • Portalfeld und portal balken
  • Leberlappen: Hexagon um zentrale Vene
  • Portallappen: Dreieck um Portalfeld
  • Leber Azinus: von Portalfelder zu zentralvene in drei regionen aufgeteilt: 1 -> 2 -> 3 (am wenigsten O2)
• Funktion der Leber: Biosynthese (Gerinnungsfaktor, Albumin), Homeostase (Glukose, pH), Immunologische Barriere, Galleproduktion, Detoxification
• Hepatozyten: stark polarisiert,
• Andere Zellen: Gallengangsepithelien, hepatische Sternzellen, NK zellen, B/T Lymphozyten, fenestierte Endothelzellen, Kupferzellen
• Wenig extrazelluläre Matrix
• Disséraum: erste Ablagerung von Bindegewebe
• Leberzellschädigung:
  • Akut (Regenration der velorenen Zellen) vs chronisch (>6 Mo, Wundheilung, Bindegewebsbildung)
  • Nekrose (Zellschwellung, Membranruptur, E) schlechter als Apoptose (Caspasen, Framentierung, Phagozytose, keine E)
  • Auslöser der Apopotose: Intrisic (DNA-Schädigung, p53) vs Extrinsic (Ischämie, Death-R, Gallensäure)
• Leberzirrhose
  • Oft langer prozess, Entstadium der chronische Hepatitis, Vermittlung über Zytokine
  • Leberfibrose als zwischenstadium (Veränderung in Zusammensetzung und Quaantität der ECM, mehr Myofibroblasten, aktivierung von Zellen)
  • Umbau der Päppchenarchitektur: Bindegewebige Septen, Knoten, Verlust funkt. Zellmasse
  • Myofibroblasten: differenzieren aus Sternzellen und anderen Zellen, verursachen Kapilarisierung der Sinusoide (-> Portale Hypertonie)
  • Entstehung von intrahepatische Shunts
  • Teilweise Reversibel (Auslöser bekämpfen, evtl MMP)
• Auslöser: Viren, Alkohol, Cholestase, Metabolisches Syndrom, Autoimmunität

Portale Hypertonie

• Einzugsgebiet der Pfortader: Vena linealis (Milz), Vena mesenterica sup. (Duodenum, Zökum, Kolon bis und mit transversum), Vene mesenterica inf. (Rest Kolon, Rektum sup.)
• Pfortader macht 2/3 des Blutzufluss der Leber aus (1/3 arteria hepatica, kann kompensieren)
• Posthepatisch
  • Budd-Chiari Syndrom (Lebervenenthrombose), Rechtsherzinsuffizienz, Konstriktive Perikarditis
• Intrahepatisch
  • Praesinusoidal
    • Schistosomiasis, Granulome, Nicht zirrhotische portale Hypertonie
  • Sinusoidal
    • Zirrhose
  • Postsinusoidal
    • Veno-okklusive disease
• Praehaptisch:
  • Pfortaderthrombose, Milzvenethrombose, Splenomegalie, Arterio-venöse Fistel
• Pathophysiologie
  • Portale Hypertonie -> mehr Vasodilatation, weniger Vasokonstriktion (Missverhältniss)
  • -> Splanchnische Vasodilatation -> Erhöhter portaler Inflow (circulus vitiosus)
  • -> Expansion des Plasmavolumen + Hyperdyname Zirkulation (ähnlich zu Spesis: tiefer BD, tiefer peripherer R, hoher Fluss)
• Darstellung des Pfortadersystem: nicht invasiv (US,CT,MR) vs invasiv (indirekte splenoportographie (selten))
• Pfortaderdruckmessung über Lebervenenverschlussdruckmessung (indirekt) oder transjugulare direkte Pfortaderdruckmessung
  • Porto-systemischer Druckgradient: WHVP - FHVP (wedged - free hepatic venous pressure)
    • Normal (1-5mmHg), preklinisch (6-9mmHg), sinusoidale portale HT (>= 10 mmHg)
    • Nur erhöht falls sinusoidal, posthepatisch WHVP/FHVP erhöht, praehepatisch WHVP/FHVP tief
• Pfortaderflussmessung über Doppler
• Kollateralen werden belastet
  • Umbilical: Caput medusae
  • Rectal: Haemorrhiden, Rektumvarizen
  • Gastrooesophagal: Gastrooesophagale Varizen, hohe Blutungsgefahr (vorallem bei Gastrooesophagalen Übergang da Venen nahe an Oberfläche)
    • RF für Blutung: WHVP > 12mmHg, grosse Varizen.
  • Retroperitoneale Kollateralen
• TIEFERES aerterielles Blutvolumen aktivert RAAS/SNS/ADH
  • Natrium Retention -> Ascites
  • Wasser Retention -> Verdünnungshyponatremie
  • Renale Vasokonstriktion-> Hepatorenales Syndrom -> Niereninsuffizienz
• Erniedriegte Leberfunktion und verstoffwechselung + shunts -> Hepatische Encephalopathie
  • Über Ammoniak, intestinale Bakterien, Glutamat, GABA, Benzo, Falsche neurotransmitter, Serotonin
  • Erkrankung der Glia (Dysbalance) -> neuronale Dysfunktion
  • Kann verstärkt werden durch Blutungen (eg Barizenblutungen) -> mehr ammoniak