Gastrointestinaltrakt

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Allgemeines

Psychophysiologische Aspekte

  • Starkes Zusammenspiel zwischen Psyche und Gastrointestinaltrakt
    • In beide Richtungen, Signale (Neurone, Hormone, Zytokine), führt zu reallen Symptome
    • Stress -> ésophaguskontraktionen, Darmmotilität, Permeabilität
    • Pawlow als Beispiel (Konditionierung bei Chemotherapie möglich)
  • Reizdarmsyndrom
    • Sehr häufig
    • Hauptsymptome: Bauchschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Blähungen
    • Korrelate/Befunde: Motilitätsstörung, Viszerale Hypersensitivität, Stressabhängig, Psychische Störungen, andere Zentrale Reisverarbeitung
    • Gehäuft nach akuten Gastroenteritis
    • "Sowohl .. als auch" Interpretation
    • Klassifiziert als Somatoforme autonome Funktionsstörung:
      • Symptome wechselnd, zu wenig Befunde, wiederholtes Abklären, zentrale Role der Symptome, link zu Belastung/Konflikte
      • Psychosoziale Ursache können Gefunden werden
      • Link zu Alexithymie (Symptome statt Emotionen, schlechter Zugang zu eigenen Gefühle), möglicher Therapieansatz
  • Therapieansätze:
    • Reduktion der ängstlichen Selbstbeobachtung, kein Schonen, aktive Haltung, Aufmerksamkheitlenkung
    • Veränderung der Interpretation der Symptome, Exposition
    • Abbau von Stress, Copingstrategien
    • Ansprechen der Alexithymie
    • Kommunikation: Ernstnehmen, Optimismus, "Simulant", "sowohl als auch"

Nahrungsmittelallergie

  • Häufig, lebensbedrohliche Reaktionen (anaphylaktischer Schock)
  • Atopische Marsch: Nahrungsmittelallergie -> Atopisches Ekzem -> Asthma bronchiale -> Allergischer Schnupfen
  • Primäre Nahrungsmittelallergie: meist Kuhmilch/Ei, geht schnell verloren
  • Sekundäre Nahrungsmittelallergie: meist Kreuzreaktion mit Respirationstrakt
    • Birkenpollen-Nuss-Kernobst-Syndrom am häufigsten
    • Symptome:
      • Haut (60%): Flush, Urtikaria, Angioödem, Ekzem
      • Respirationstrakt (40%): Larynxödem, Rhinitis, Asthma
      • Konjunktivitis
      • Gastrointestinaltrakt (20%): Orales Allergiesyndrom (80%, Jucken in den Ohren), Dysphagie, Nausea, Schmerzen, Durchfall
      • Kardiovaskulär: Blutdruckabfall (10%), Schock
    • Diagnose mittels skin-prick-test oder RAST (quantitative Messung von IgE)
    • Therapie: Elliminationsdiät + Notfallmedikamente (Prednison, Antihistaminika, Adrenalin)

Mikrobiologie/Infektiologie

  • Typische bakterielle Durchfallerreger (siehe Coggle): Campylobacter jejuni/coli, E. coli, Salmonellen, Shigellen, Yersinia enterocolitica, Aeromonas Hydrophila, ...
  • Schweizer Erwachsene: Meist Nahrungsmittel assoziert (dann Mensch-zu-Mensch, selten Wasser)
  • Alternative: präformatiertes Toxin (SA, b. cereus, c. botulinum)
  • Inkubationszeiten gibt Hinweis auf Erreger (präformierte Toxine (+Erbrechen) < in vivo Bildung der Toxine < bakterien selber, viren (+Erbrechen))
  • Symptome:
    • Wässrige Diarrhoe: Viren, Salmonellen, Campylobacter, ETEC, Toxine
    • Dysenterie: Campylobacter, Salmonellen, Yersinien, EHEC, Shigellen, Parasiten
    • Hämorrhagische Colitis: Campylobacter, Salmonellen, EHEC, Clostridium difficile, Shigellen, Parasiten
    • Persistierende Diarrhoe: Parasite, Salmonellen, Yersinien, EPEC, EAEC
  • Diagnose meist über Stuhlkultur, teilweise mit PCR (e. coli!), bei clostridien Toxin Nachweis
  • Viren:
    • Rotaviren: sehr häufig bei Kleinkinder, nichtentzündlich, wässriger Durfall, Erbrechen
    • Norovirus: Mensch ist Reservoir, Ausscheidung via Stuhl und erbrochenem, kleine ID, sehr infektiös, Spital, PCR, Antigennachweis
  • Normalflora ist wichtig, probiotika können helfen, achtung vor AB, Mikrobiom, Stuhltransplantation, Besiedelung nach Geburt
  • Probleme mit globalem Nahrungsmittelhandel, Mobilität erhöht Durchseuchung mit Extended-Spectrum Beta-Lactamase Enterobacteriacae
  • Determinanten von Infektionskrankheiten: Erreger vs Host vs Umgebung
  • Einteilung der Infektiösen Diarrhoe:
    • Epidemiologisch/klinisch: Community, Nosocomial, Persistent
    • Pathophysiologisch:
      • Nicht-inflammatorisch: Toxin/Adhärenz, evtl Oberflächen Invasion, proximaler Dünndarm, wässrige Diarrhoe, keine Leukozyten im Stuhl (v. cholerae, ETEC, EPEC, EAEC, b. cereus, c. perfringens, s. aureus (toxin), Rotavirus, Norovirus)
      • Inflammatorisch: Invasion, Zytotoxin, meist Kolon, Dysenterie, Polynukl. Lc im Stuhl (Shigella, EIEC, EHEC, s. enteritidis, c. jejuni, c. difficile)
      • Penetrierend (systemisch): Darmwandpenetrierend, distaler Dünndarm, enterisches Fieber, Mononukl Lc im Stuhl (s. typhi, y. enterocolitica)
  • Dysenterie: Entzündliche Erkrankung des Intestinaltrakts (meist Kolon), oft assoziert mit Blut/Eiter im Stuhl und Schmerzen/Fieber
  • Stuhluntersuchungen sind nicht billig, tragen jedoch auch zum Public Health bei, selten Folgen für Therapie
  • Reisediarrhoe: meist Fäkal kontaminierte Speisen/Getränke, sehr oft ETEC, Parasiten eher selten
  • Denke an Immunsystem -> opportunistische Erreger (Kryptosporidien, Mikrosporidien, Bakterien, CMV, ...)
  • Therapie:
    • Meist selbslimitierend, Flüssigkeit/Elektrolyten ersetzen, keine Medikamente die Peristaltik verlangsamen
    • Falls AB oft Ciprofloxacin für Durchfallerreger

Bildgebung

  • Fokale Leberläsionen
    • Oft Metastasen (Magen, Gallenblase, Pankreas, Kolon, Mamma, Lunge), seltener HCC
    • Beachte Beziehung zu Gefässe/Gallenwege: Metastasen oft Hypovaskulär, spezielle primäre tumore mit hypervaskularisierung
    • Zirrhose protektiv gegen Metastasen
    • US: echoreich (Hämangiom) vs echoarm (Metastasen)
    • MR mit KM falls unklar
  • Cholelithiasis:
    • US: Konkremente gut sichtbar
    • ERC: Nachweis von Kponkremente in Gallengang, Intervention möglich
    • MRCP: Kann auch andere Ursache abdecken (eg Pankreaskarzinom)
  • Pankreas:
    • CT oft gut zur DD (Neoplasie, Pankreatitis) und für Komplikationen (Pseudozyste, Verkalkungen)
  • M Crohn und CU:
    • Darmwandverdickung, KM von erhöht Perfusion
    • Lokalisation wichtig für Diagnose
  • Akutes Abdomen
    • Intial Abdomenleeraufnahme (Rx), vorallem bei Obstruktion/Fremdkörper Verdacht
    • US falls lokalisiert (Verdacht auf SS, Gallengänge, Appendizitis)
    • Neu: gleich CT
    • 1/3 Appendizitis, 1/3 andere Pathologie, 1/3 Symptome verschwinden spontan
    • Linker Unterbauch: Intestinal (eg Sigmoiddivertikulits) vs Gynäkologisch vs Urologisch
    • Darmobstruktion: meist in Dünndarm (80%)
      • Wichtig für Therapie: Mechanische vs Paralytisch, Lokalisation, Ischämie, Neoplasien, Hernien
      • Gas-Flüssigkeits-Niveau in Rx
      • Prästenotisch Dilatation (Dünnd. > 2.5 cm), Poststenotisch kollabiert
      • Kann durch postoperative Adhäsionen verursacht werden (Auschlussdiagnose)
    • Seltener: Perforationen, Fremdkörper
  • PET
    • Tracers:
      • FDG: wird wie Glukose in Zellen aufgenommen, aggressive Tumore, am meisten gebraucht, oft physiologisch Aufnahme in Magen
      • DOPA: markiert Dopaminstoffwechsel, Karzinoide
      • DOTATATE: bindet an Somastatin Rezeptor 2, neuroendokrine Tumore (eg Pankreastumor)
    • PET/CT: Kombination von Morphologie und Physiologie
    • Selektive interne Radiotherapie: Radioaktive Kügelchen werden in Tumorgefässe gebraucht (bleiben in kapillaren hängen und Strahlen)
    • Oft gebraucht für staging (Metastasen), relativ gut bei Ösophagus/Magen/Gist, schlechter bei Kolon, gut bei NET

Oberer Gastro-Intestinal Trakt

Gastro-oesophagale Refluxerkrankung

  • Hohe Inzidenz,
  • Atiologie von Oesophagus Entzündungen: Säurereflux, Alkalischer Reflux (bei Gastrektomie), Infektiös, Eosinophile Oesophagitis, Bestrahlung, Verätzung
  • Savary-Miller-Klassifikation: nicht-konfluirend Erosrionen (I), konfluirende Erosionen (II), ganze Zirkumferenz (III), Ulkus/Striktur/Barett (IV), Barett (neu V)
  • Pathophysiologie: Hauptsächlich schwäche des unteren Sphincters (transientes Öffnen), zusätzlich langsame Magenentleerung, Peristaltikstörungen
  • Säureclearancemechanismen: peristaltik, Gravitation, Speichel, Ösophagale Sekretion
  • Zwerchfell unterstützt Sphincter, Probleme falls schlechtes Zusammenspiel (eg bei Hiatushernie)
  • SS fördert Reflux (Hormonal (Oestrogen und progesteron -> Sphincterdysfunktion) und mechanisch)
  • Klinik: Retrosternale brennen, Dysphagie (probleme beim Schlucken), Odynophagie (schmerzen beim Schlucken), Aufstossen
  • Diagnose: Endoskopie+-Histologie, 24h pH-Manometrie (bei unklaren Fälle, Druck und pH Messung über Weg und Zeit), ectl. breischluck
    • Zusätzlich: intraluminale Impdanzmessung (Widerstand verändert sich beim durchgehen vom Testbolus) -> Bewegung des Bolus sichtbar
  • Spezialfall: nicht-saurer Reflux (eg bei PPI-Therapie)
  • Allgemeine Massnahmen: Gewicht redzieren, keine beengende Kleider, eine späte Mahlzeiten, Vermeiden von Alkohol/Tabak/Fett/Schokolade/Pfefferminz, Bettende anheben
  • Medikamentöse Therapie: PPI (Probleme beim Absetzen wegen Gewöhnung)
  • Chirugie: Fundoplication nach Nissen (nur in Ausnahmefälle, Ventil als Sphincterersatz)
  • Komplikationen: Striktur (Verkleinerung des Lumen), Barett Oesophagus, Blutung

Motilitätsstörung des Oesophagus

  • Dysphagie Einteilung:
    • Feste Nahrung: Intermiteriend (Schatzki Ring), Progredient (mit Sodbrennen - Striktur, ohne Sodbrennen - Tumor)
    • incl. Flüssigkeiten: Intermitierend (Spasmen, Inefektive Motilität), Progredient (Achalasie)
  • Hypomotilität
  • Oesophagusspasmen
    • Nussknacker Oesophagus (gleichzeitige Kontraktion überall), Korkenzieheroesophagus
    • Diffuse oder segmentäre Spasmen des Oesphagus unklarer Ätiologie
    • Dysphagie, Burstschmerzen (DD: AP)
    • Therapie: PPI, Muskelrelaxantien, Viszerale analgetika (oft Anti-Depressiva), evtl. Dilatation oder chirurgische Myotomie)
  • Achalasie
    • Schwierigkeit des relaxieren des unteren Sphincters, nie mit Reflux kombiniert, oft Junge Patienten
    • Evtl. Verlust von inhib. Neuronen
    • Dysphagie, Aufstossen erschwert, nächtliche Regurgitation (Aspiration), Brustschmerz
    • Diagnose: Manometrie, Breischluck (+ Rx)
    • Therapie: Pneumatische Dilatation, Heller Myotomie (tw mit Fundoplicatio), Perorale endoscopic myotomie (Neu)
  • Eosinophile Oesophagitis
    • Meist bei jungen atopiker, Männer, Familienanamnese,
    • Histologie > 20 Eos /HPF, typisches endoskopisches Bild
    • Therapie: topische Steroide, Allergen Vermeidung

Barett-Oesophagus, Oesophaguskarzinom

  • Z-Linie: Übergang von Magenschleimhaut in distalen Oesophagus Eptihel
  • Barettoesopagus:
    • Intestinale Metaplasie des distalen Oesophague (Plattenepithel -> Zylinderepithel mit Becherzellen)
    • Endoskopisch ist Z-Linie nach oben verschoben (nicht genügend für definitive Diagnose)
    • Ätiologie: Gastroösophagaler Reflux mit/ohne Refluxoesophagitis, Heilung des lädierten Plattenepithel mit Zylinderepithel
    • RF: Genetik, Galliger Reflux
    • Prävalenz: 1-6% (bei Gesunden), 15-20% (bei Refluxpatienten)
    • Symptome: Asymptomatisch oder Refluxsymptome
    • Präkanzerose: leichte (1%/Jahr direkt in Adenokarzinom) bis schwere Dysplasie (10%/Jahr in Adenokarzinom)
  • Barettkarzinom (Adenokarzinom)
    • Eher tiefe Mortalität
    • Symptome: erst asymptomatisch, Dysphagie (immer abklären)
    • Screening nur bei Barett-Oesophagus (keine Hinweise das Anti-Reflux-Therapie Risiko vermindert)
    • Therapie siehe auch Unten
      • Bei high grade Dypslasie neu auch Muosectomie (Abschälen von innen), gute Ergebnisse
  • Oesophaguskarzinom (Plattenepithelkarzinom)
    • Im ggs zu Barettkarzinonm eher oben lokalisiert (vom Aussehen her nicht immer einfach zu unterscheiden)
    • RF: Rauchen/Nikotin, ORL-Karzinome, Verätzungen, Strahlen
    • Symptome: am Anfang asymptomatisch, Dysphagie, Fremdkörpergefül, Anämie (Blutungen)
    • 50% werden ineoperabel entdeckt (schnelle Metastasierung da keine Serosa)
    • Kurative Therapie:
      • Chirugie: Resektion + Magenhochzug (veraltet, 20% Anastosmoseinsuffizienz) , Heute rekonstruktion (Koloninterponat, Dünndarminterponat)
    • Prognose stark von Stadium abhängig (im allgemeinen schlecht)
      • Staging mittels CT/Endosonographie, PET-CT
      • Hochsitzende Karzinom: Radio-Chemotherapie
      • Ab mittlerem Oesophagus und frühform: Chirurgie
      • Ab mittlerem Oesophagus und spätform: Radio-Chemotherapie + Chirurgie
    • Paliativtherapie: Schluckfunktion, Schmerztherapie, Lebensqualität
      • Stents, Laser, Radio, Chemo, PEG (Magenernährungssonde)
    • Histologie: Ulzeration/Polyp/Diffuses Wachstumsmuster, Plattenepithel, Dysplasie als Vorstuffe

Ulkus, Helicobacter Pylori

  • Gastrin -> Histamin -> Säureproduktion (zusätlich auch durch Acetylcholin/PS)
    • Wird gehemmt durch Somatostatin
  • Peptischer Ulkus
    • Unkomplizierte Fälle nehmen ab, Komplizierte eher zu
    • Erosion (Oberhalb der Mukosa muscularis) vs Ulkus (Durch Mukosa muscularis)
    • Pathophysiologie:
      • Erhöhte Aggressive Faktoren: Säure, Pepsin, Rauch, Alkohol, Gallensäuren, Ischämie, NSAID, H. pylori
      • Erniedrigte Schutzfakoren: HCO3, Mucus, Durchblutung, Wachstumsfaktoren, Prostaglandine
      • DU: tiefere proximale HCO3 (pankreatische Sekretion meist erhöht), mehr Säurebelastung (nächtliche Säureproduktion, mehr Belegzellen in Magen, erhöhte Sensitivität ggü Gastrin, schlechtere Inhibition, schnellere Magenleerung), ...
      • GU: meist wegen Mukuschädigung
      • H. pylori oft für beide (löst Entzünding in Magenschleimhaut aus, zerstören D-Zellen (Somatostatin), Erhöhung pH)
        • 90% bei DU, 70% bei GU (30% NSAID)
    • Magen ulcus oft in kleiner Kurvatur, Duodenal ulcus oft innerhalb von 2cm von Pylorus
    • Symptome: Übelkeit/Erbrechen, Aufstossen, Sodbrennen (epigastrisch, schlecht Nachts, besser nach Essen), Gewichstverlust, Appetitverlust
    • DD Schmerzen mittlerer Oberbauch: Gastritis, Ulcus, Refluxösophagitis, funktionelle Dyspepsie, Gallenteine, Pankreatitis
    • DD Ulceration im Magen: Peptisches Ulcus, Karzinom, Lymphom, ischämisches Ulcus, virales Ulcus, Bestrahlung, Chemo
    • DD Hypergastrinämie: Atrophische Gastritis, Antisekretorische Therapie (PPI), Vagotomie, Magenretention, Gastrinom, Antrale G-Zell Hyperplasie
    • DD Hypersekretorische Syndrom: viel Gastrin (Gastrinom, Antrale G-Zell Hyperplasie, Zollinger-Ellison-Syndrom, Multiple Endokrine Neoplasie), viel Histamin (seltener, Systemische Mstozytose, Basophile Leukämie), Vagotomie
    • Diagnose: Endoskopie, immer Biopsie bei GU, Zytologie (fakultativ), immer HP-Test
    • Therapie: Oft Spontanheilung, Problem der hohen Rezidivrate, Säurehemmung, Stop Rauchen, Steop NSAID, evtl Diät, evtl Alkoholabstinenz
      • PPI langsam aber hohe Potenz, Histamin-Inhibitor viel schnellere Wirkung
      • Chirurgie sehr selten
      • H. pylori Eradikation (falls vorhanden, senkt Rezidivrate 80% -> 10%)
      • Immer Kontrol-Gastroskopie (Auschluss von Malignoms)
  • Ulkus Komlikatonen
    • Ulkus Blutung
      • DD Obere Gastrointestinale Blutungen: Ulcus Blutung (50%), Oesophagusvarizen, Mallory-Weiss, Tumore
      • Stadien (Forrest): Aktive Blutung > Stigmata einer kürtlichen Blutung > Sauberer Ulkusgrund
      • Relativ hohe Mortalität bei Alten
      • RF: Ulcus mit Symptome, Alter, NSAID, Hematemesis/Meläna
      • Therapie: Kann endoskopisch gestillt werden, PPI hochdosiert, HP-Eradikation, RF beseitigen
    • Andere: Perforation, Penetration, Obstruktion
  • NSAID Ulcus
    • Mukosaoxität, Prostaglandinsynthesehemmung (COX1 für Magen)
    • Öfters im Magen, ältere Frauen
    • Akut (Erosionen) -> Subakut/Chronisch (Ulkus)
    • Therapie/Prophylaxe: Stop/Reduktion NSAID, selektiver COX2-Hemmer, PPI
  • Zollinger-Ellison-Syndrom
    • Erhöhtes Gastrin und dessen Folge (Multiple Ulcera, Diarrhoe/Steatorrhoe, Malabsorption)
    • Meist multiple Tumore (oft Maligne): Pankreaskopf, Duodenum, ...
      • Therapie: Resektion, PPI, Somatostatin, Chemo

Gastritis

  • Ätiologien:
    • AI: AAK, dünne Schleimhaut. evtl Polypen, chronische E im Korpus, Drüsenkörperatrophie, Verlust der Belegezellen, Hyperplasie neuroendokriner Zelle (-> NET)
    • Bakteriell: meist HP, gerötete Schleimhaut, vorallem Antrum, chron. (Lymphozyten, Plasmazellen) + akut (Granulozyten), Oberflächlich betont
    • Chemisch-reaktiv
  • Komplikationen: intestinale Metaplasie, Atrophie, Ulkus, Karzinom, Lymphom
  • Klinik: Anämie, B12 Mangel

Magentumore

  • Polypen im Magen: Entzündlich, hyperplastisch, Fundusdrüsenpolyp, Adenom/Karzinom, Heterotopien, Mesenchymal Tumore
  • Magencarcinom (incl Adenokarzinom)
    • Häufigster Magentumor (90%), bösartig, Männer
    • RF: perniziöse Anämie (vit B12 Mangel), HP (Tumor dann oft in unterem Drittel), Genetik, sehr oft in Asien
    • Tumore im unteren Drittel stark abnehmend (Kühlschrank)
    • Histologie: variable Makroskopie, mögl. Verdickung der Magenwand (Linitis plastica)
      • Intestinaler Typ: glandulär/papillär
      • Difuser Typ: diskohäsive Zellen, schlechter diagnostizierbar
    • Symptome: Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Nausea, Meläna, evtl Oedynophagie (falls bei Cardia)
    • Diagnostik: Endoskopie mit Biopsie, Lokalisation, HP
      • Endoskopische US, CT, PET-CT (für Metastasen (LK, peritoneal, Ovarien beidseits = Krukenbergtumor))
    • Stadien: Tiefenausdehnung (T1-T4), Metastasen, LK-Befall (Entscheiden für Progonose falls keine M)
    • Adenokarzinom des ösophagalen Übergangs: oft von Ösophagus eingewandert
    • Therapie: T1/T2: OP, T3/T4: Chemo + OP, falls Metastasen: oft paliativ
      • OP: Totale oder Subtotale Gastrektomie mit Sicherheitsabstand von 5cm (8cm beim difusen Typ)
      • Radikale Lymphadenektomie verbessert Prognose
      • Rekonstruktion: Billroth II, Y-Roux (Jejunum an Ösophagus, Duodenum an unteres Jejunum (> 60cm Abstand von Oesophagus wegen Galle/Pankreas))
      • Magenfrühcarcinome: T1 (Mukosa/Submucosa)
    • Postgastrektomie-Syndrom: Refluxösophagitis (selten bei y-Roux mit genügend Abstand, behandle mit PPI)
      • Dumpingsyndrom (Sturzentleerung): Früh (mit Übelkeit, Hitzegefühl, Tachykardie, Blutdruckabfall, Diarrhoe) oder spät (mit Insulinausschüttung und Hypoglykämie)
        • Therapie: Flüssigkeitsrestriktion, kleine Mahlzeiten, Quellstoff, Octreotid, Acarbose
      • Magenstumpfkarzinom (vorallem nach Billroth II) -> Restgastrektomie
      • Malnutrition -> Ernährungsberatung, Eisensubstitution, Vit D
  • Fundusdrüsenpolyp: gutartig, Korpus/Fundus-Drüsen, häufig, RF (PPI, familiäre Adenomatosis Polyposis coli (FAP))
  • Hyperplastischer Polyp des Magens: gutartig, epitheliale Proliferation, Grübchen, foveoläres Epithel
  • Adenome: Gutartig, keine OP
  • Gastointestinaler Stromatumor (organübergreifend, GIST)
    • Gut- oder bösartig, keine OP, am häufigstem im Magen (> Dünndarm > kolorektal), mesenchymal (aus Cajal-Zellen), oft spezifische Mutation
    • Meist gut umschrieben, uniform spindelzellig, evtl epitheloid, spezielle Immunhistochemie
    • Meist Mutation der Tyrosin-Kinase -> Tyrosinkinase-Hemmer (Imatinib, eff. bei gewissen Mutationen)
  • Lymphome: bösartig, keine OP, tw MALT-assoziert, mit HP assoziert, Ulkus, diffuse Verdickung
  • Neuroendokrine Tumore (u.a. Carcinoid): Gut- oder bösartig, keine OP, eg Gastrinom mit Zollinger-Ellison, diverse Symptome (eg Flush, Diarrhoe), tw behandelbar mit Somatostatin-Analoga
  • Dünndarmadenom: spontan oder in Rahmen einer FAP, mögl. asymptomatisch, Schmerzen, evtl. Gallegangsobstruktion, oft in Nähe Ampulla oder Papilla duodeni, evtl. gastisch-foveoläre Metaplasie

Unterer Intestinal Trakt

Diarrhoe/Malabsorption

  • Schutzmechanismen gegen Erreger: Säure, Ig Sekretion (IgA), Mukus, Peristaltik, Bakterizide
  • Viele Transportsystem im GIT, unterschiedliche Aufnahme in untersch. Abschnitte
    • Na-Absorption and Transport von Organische Stoffe gekopplet (eg Zucker)
    • Ionen bestimmen stark den Wasserhaushalt
    • Gallensäure wird hauptsächlich im distalen Ileum aufgenommen
  • Diarrhoe: >=3 pro Tag, > 240g täglich, ungeformt, flüssig
    • Akut (<3 wo), Chronisch (>3 wo)
    • Sehr oft, kann tödlich verlaufen, ökonomisch relevant
    • Ungefär 9l Flüssigkeit kommt in den GIT, wird von den unterschiedlichen Abschnitten wieder absorbiert, sehr anpassungsfähig
      • Hohe Oberflächenvergrösserung durch Falten, Villi, Mikrovilli
    • 2 Pathomechanismen (falls mehr Wasser als aufgenommen werden kann):
      • Tiefere Absorption: defekte Absorption (eg e. coli Enterotoxin, congenitale Chloridorrhea), luminale osmotisch-aktive Stoffe (eg Lactose Malabsorption, Sorbitol, Na-Sulfate, Mg-Citrate), schnellerer Durchfluss (eg IBS)
      • Erhöhte Sekretion (seltener): stimulierte Anionen Sekretion (eg Cholera, Enterotoxine, WDHA-Syndrom), hyperplastische Krypten Sekretion (eg Zöliakie)
        • Aktive Sekretion Stimulation: Mukosal (PGE, Zytokine, ROS, Plätchen Aktivierungsfaktoren), Hormonal (Serotonin, Vasoaktive Intestinale Peptide (WDHA), Calcitonin), Luminal (Enterotoxin, Gallensalze, OH-Fettsäuren)
        • Cholera-Toxin: akiviert adenylat-zyklase -> Sekretion von Anionen
        • Enterotoxin können auch intestinal Sekretion fördern
        • Tumore können sekretorisch Diarrhoe fördern: Carcinoid (Serotonin, PGE, ...), VIPoma (VIP), Gastrinoma (Gastrin), Medulläres Karzinom (Calcitonin, PGE), Ganglioneuroma (VIP)
        • VIP aktiviert auch Adenylat-Zyklase ("Pankreatische Cholera")
        • Zollinger-Ellison Syndrom: Stimulates gastrische und pankreatisch Sekretion, erhöht pH verhindert Fettabsorption
      • Entzündung: stimuliert sekretion, hemmt absorption, stimuliert Peristaltik, zerstört Mukosa, erhöht Permeabilität
    • Zöliakie: Entzündung, weniger hydrolase (mehr Osmole), Villusatrophy (malabsorption), Krypten Hyperplasie
      • Endoskopie (Veringerte Faltenstruktur), Histologie (Flache Mukosa, fehlen normaler Villi, verlängerte intestinale Krypten)
      • Gluten -> Gliadin -> Deaminierung -> Entzündungsreaktion -> Mukosaatrophie -> Malabsorption (auch reduziert Gallenblase Aktivität und Pankreassekretion)
      • Autoimmunentzündung (B/T-LZ, Monozyten), genetische KRankheit, 1:200, Frauen, bimodale Altersverteilung (Jung (Diarrhoe/Wachstumsstörung früh) und Alt (Obstipation/Oligomenorrhoe früh) mit unterschiedlichem Verlauf)
      • Klinik: Gewichsabnahme, Appetit erhalten, Diarrhoe (Obstipation), Meteorismus, Müdigkeit/Depression, Amenorrhoe, Nykturie
      • Assozierte Krankheiten: Dermatitis herpetiformis, DM I, PBZ, AI Thyreoiditis, Osteoporose
      • Diagnose: Biopsie, Serologie (Gliadin AK, Endomysium AK, Transglutaminase AK), HLA DQ2/8 (sehr spezifisch), mikrozytäre Anämie, Eisenmagnel, Malabsorption
      • Therapie: Diät (keine Gliadinhaltige Nahrungsmittel, Weizen, Gerste, Roggen), keine Milchprodukte initial (Fehlende Laktase auf Zotten), Behandlung von Mangelzustände
      • Komplikatione: Malignomrisiko, Refraktäre Sprue (kein Ansprechen -> Budenosid/Immunsuppressiva), Ulzeröse Jejuno-ileitis (mit Lymphomrisiko)
    • Cryptosporiden/Giardia: verändern Mikrovilli Funktion und Struktur (Absoption und Sekretion)
    • Laktase-Deffizienz: Lactose ist osmotisch, wird im Kolon von Bakterien abgebaut -> Flatulenz + H2 in Atem
    • Medikamentöse Therapie: Erhöhte Absorption (kann auch über verzögerte Peristaltik sein (indirekt, eg Opiate), Oral replacement solution (Glukose/Stärche fördern Absorption)), gehemmte Sekretion (Anionensekretionsinhibition, Somatostatin)
    • M Whipple
      • Schwer zu diagnostizieren (Kameleon), Tropheryma whippleii
      • Polyarthritis, Fieber, Kardiomyopathie, ZNS-Befall (bis 40%), Malabsorption mit Diarrhoe
      • Diagnose: Dünndarmbiopsie (Atrophie, PAS positive Makrophagen, PCR
      • Therapie: Trimethoprim-Sulfamethoxazol (min 1 jahr)
    • Bakterielle Überwucherung
      • Ätiologie:
        • Intestinale Stase: Motilitätsstörung, Crohn, Divertikel, Strikturen
        • Verminderte Magensäure: Achlorhydrie, Gastrektomie, Vagotomie, Medi
        • Reflux von Dickdarm: Resektion der Ileocoecalklappe, Fisteln
        • Diverse: Immundefekte, Alter (GGW gestört)
      • Unspezifische Symptome (Malabsorption (B12 tief, Folsäure hoch), Diarrhoe/Steathorrhoe) und spezifisch tests (Atemteste (14C-D-Xylose, Laktulose-H2, Glukose-H2), direkte sterile Aspiration + Kultur)
      • Therapie: Antibiotika
  • Malabsorption
    • Dünndarm Absorption: Anfang (Eisen, Calcium), Mitte (vieles), Ende (B12, Gallensäuren, Magnesium/Zinc)
    • DD: Zöliakie, PI, M Whipple, Dünndarm lymphom, Bakterielle Überwucherung, Magen/Dünndarmresektion, Chronisch entzündliche Darmerkrankung, Strahlenenteropathie, Zollinger-Ellison

Funktionelle Magen- und Darmerkrankungen

  • Reizdarm = Irritable Bowel Syndrom = IBS
    • Hohe Prävalenz, viele nicht beim Arzt, bui-psychosoziale Erkrankung
    • ROM III Kriterien: Abdominalles Unbehagen/Schmerzen + min 2 zusätzliche (Erleichterung durch Defäkation, Beginn assoziert mit Stuhlfrequenzänderung, Beginn assoziert mit Stuhlkonsistenzänderung)
    • Symptome: Bauchschmerzen, Schleim, Stuhldrang, Dünnerstuhl, inkomplette Evakuation, Blähung
    • Nicht notwendigerweise Endoskopisch abklären
    • Diagnose wahrscheinlich falls: schon Lange, eher Jung (<45J), fluktuirender Verlauf, keine Alarmsymptome (Abnehmen, Anämie, Fieber), funktionelle Symptome
      • Falls Verdacht auf Etwas anders, insb. falls Alarmsymptome -> Abklären
    • Schlecht Behandelbar, oft entäuschend
    • Oft Motilitätsproblem (Hyper-/Hypomotilität, veränderte Transitzeit, starker gastrokolischer Reflex, gekoppelt an physische/psychischen Stress)
    • Oft viszerale Hypersensitivität (kann mittels Barostat Ballon gemessen werden -> viel schneller Schmerzen), andere Zentrale Verarbeitung
    • Oft an psychische Veränderungen gekoppelt (Somatisierung, Depression, Angst, Phobie), gehäuft bei früheren Missbrauchen, Plexus mesentericus (Serotonin als stimulierender Neurotransmitter, auch für Schmerzperception)
    • Weitere Faktoren: Postinfektiöse Neuromodulatoren, Malabsorbierte Kahlenhydrate, Allergien, Endogene Toxine
    • Therapie: Aufklärung, Beruhigung, kontinuirliche Betreuung
      • Mild: Lebensstil, Diät
      • Moderat: Pharmakotherapie, Psychotherapie, Alternativmedizin beachten (Colpermin (Pfefferminzöl), Lactobacillus plantarum, chinesische/tibetanisch Kräuter)
      • Schwer: Antidepressiva, Spezial (Schmerz-)Zentrum
      • Hoher Placebo Effekt, nimmt ab mit Zeit
  • Speziell im Magen: Funktionelle Dyspepsie

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

  • M Crohn
    • Symptome: Durchfall (90%), Schmerzen (85%), allg. Unwohlsein (80%), Gewichtsverlust (60%), Arthralgien (30%), Fieber (25%), Blutbeimengungen (25%), Hautveränderungen (15%)
    • Extraintestinale Symptome: Iridozyklitis, Uveitis, Aphten, Cheilitis Granulomatosa, Erythema Nodosum, Pyoderma gangränosum, PSC, Cholangitis, Cholesterinsteine, milde Pankreatitis, Nierensteine, Gelenkentzündung
    • Transmurale Entzündung, Patchy Läsionen, fibrinbelegt, Stenosen, Fisteln, Granulome, Inflamatorische Polypen
    • Histologie:
      • Mukosale Entzündung: basale Lymphoplasmaozytose, verkürzte Krypten, Lymphoide Aggregate, Neutrophile Granulozyten in Lamina Propria
      • Chronische mukosale Veränderungen: Panethzell-Hyperplasie/Metaplasie, Pseudopylorische Metaplasie, Foveoläre Metaplasie, Architekturstörung
      • Aphtöse Ulzera, Fissuren, Transmurale Lymphaggregate, Mikrogranulome, Epitheloide Granulome
    • Sehr unterschiedliche Verläufe: Anfänglicher Schub > regelmässige Schübe > ständig vorhanden > später schwerer Verlauf
    • Lokalisation: Kolon (70%), von dort aus in beide Richtungen (Magen 6%, Rektum 20%), segmental
    • Komplikationen (nehmen stark zu im Verlauf): Perforation, Blutung, Karzinome, Gallennierensteine, Malabsortpiton, Fistel, Stenosen (oft)
    • Therapie:
      • Step-Up: Topische Steroide -> Kortikosteroide -> AZA/MTX -> anti-TNF
      • Top-Down (bei Gefahr auf schweren Verlauf): Anti-TNF + AZA -> Anti-TNF -> Kortikosteroide
      • Rektal aplliziertes Budenosid sehr Wirksam (Steroid)
      • Rauchstop (bei CU hingegen sogar protektiv)
  • Colitis Ulcerosa
    • Symptome: Durchfall (95%), Blutbeimengungen (90%), Schmerzen (80%), allg. Unwohlsein (40%), Gewichtsverlust (40%), Arthralgien (30%), Fieber (20%), Hautveränderungen (15%)
    • Entzündung auf Mukosa begrenzt, Inflamatorische Polypen, Regenerierende Abschnitte ("Cobblestone"), abgeflachte feingranuläre Schleimhaut, keine Granulome
    • Histologie:
      • Mukosale Entzündung: basale Lymphoplasmaozytose, verkürzte Krypten, Lymphoide Aggregate, Neutrophile Granulozyten in Lamina Propria
      • Chronische mukosale Veränderungen: Panethzell-Hyperplasie/Metaplasie, Pseudopylorische Metaplasie, Foveoläre Metaplasie, Architekturstörung. filiforme Polypen
    • Lokalisation: von distal her auf Kolon begrenzt, kontinuirlich
    • Komplikatione: Fulminate Kolitis, Tox. Megacolon, Perforation, Blutung, Kolonkarzinom
    • Stuffentherapie
      • Mild: Aminosalizylate (topisch/systemisch, fast keine NW, sehr gute Resultate falls Kombination von topisch/systemisch)
      • Mässig: AZA, Corticosteroid
      • Schwer: Kolektomie, Cyclosporin, Biologika
      • Remissions-Induktion + Remissionserhaltung (immer!)
      • Neu (noch nicht zugelassen): Anti-Integrin/Anheftung-Therapien mittels monoclonalen AK
  • Clostridium difficle Colitis
    • Sehr oft nosokomial, hohe Kosten, hohe Mortalität
    • Kann rezidivierend sein
    • Mögliche Therapie: Stuhltransplantation

Akutes Abdomen

  • Plötzlich auftretende starke Bauchschmerzen, Potentiell Lebensbedrohlich, sofootige diagnostische Abklärung
  • Peritonitis: Entzündung des Bauchfells, primär (selten, Leberzirrhose) oder sekundär
  • Perforationen führen oft zu Luft in Hohlorganen (nicht falls retroperitoneal)
    • Ulcus ventriculi/duodeni, Divertikultis, Interstinale Ischämie, Appendizitis, Oesophagusperforation
  • Ätiologien: Entzündung, Obstruktion, Vaskuläre Ursache, Trauma
  • Abklärungen: Lokalisation, Schmerzcharakter, Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Stuhlgang, Erbrechen, Medikamente, Voroperationen
    • Perforationsschmerz: Ulcusperforation, Mesensenterialinfarkt, Gallenblasenperforation
    • Kolliken: Gallenkollik, Urethersteinkollik, Ileus
    • Entzündung: Appendizitis, Pankreatitis, Cholezystitis
  • Inspektion -> Palpation/Perkussion -> Auskultation
  • Zusätzlich: Labor (CRP, LZ, Amylase, Leberwerte, Nierenwerte, Quick), Bildgebung (US, Rx, CT, MRI)
  • Appendizitis:
    • Oft bei jungen, Schmerz, Übelkeit, Erschütterungsschmerz, leichtes Fieber, Leukozytose
    • Klinik: McBurney Punkt, Douglas Schmerz, Peritoneale Reizung, Rüttelschmerz/Klopfschmerz, Psoaszeichen, US
    • Falls unklar Computertomographie
    • Therapie: Appendektomie
  • Subphrenischer Abszess, Douglas Abszess
    • Oft postoperativ (unzureichende Spühlung)
    • Malaise, Fieber, Schmerzen
    • Diagnose oft mittels CT, bei DA auch Rektal/Vaginal
  • Divertikulitis
    • Oft in Kolon sigmoideum, Alte/Adipöse, faserarme Kost
    • Obstipation, Progredienz, Abwehrspannung (oft li. Unterbauch)
    • DD: Kolonkarzinom
    • Einteilung
      • Unkompliziert: Therapie mit AB + Nahrungskarenz möglich (oft Rezidive)
      • Komplizierte: Operation (relative hohe Mortalität/Morbidität), elektiv oder Notfall, laparoskopisch falls möglich, tw Stoma notwendig
        • Komplikationen: Abszess (39%), Perforation (36%), Obstruktion (14%), Blutung (8%), Fisteln (3%, oft in Harnblase)
  • Cholezystitis: US/Endoskopie/CT, Murphy, oft rezidivierend
  • Cholangitis: Trias (Fieber, Schmerzen, Ikterus), ERCP
  • Pankreatitis: meist Alkohol/Gallensteine, gürtelförmige starke Schmerzen
    • Unterscheidung zwischen mit/ohne Nekrose
    • Behandlung: meist nur konservativ, Achtung Schock/Sepsis/MOF
  • Ulcusperforation
    • Therapie: lab. Ulcusübernähung (bei gedeckter Perforation), sonst offen oder evtl kondervativ (AB, PPI)
    • Gefahr der Gefässerosion
  • Ileus
    • Sichtbare Luft/Flüssigkeitsspiegel
    • Paralytisch (Postoperativ, Reflektorisch eg bei peritonitis) vs Mechanisch (Bride, Verwachsungen) vs Sonderform (Strangulation)
    • Dünndarm Ileus: Erbrechen, kollikartiger Schmerz, hochgestellte Darmgeräusche, meteoristisch, gespanntes Abdomen, keine Entzündungszeichen
    • Dickdarmileus: Stuhlverhalt > Erbrechen, langsame Progredienz, Stuhl und Windverhalt, meist Alte, oft Tumore/Divertikulitis
    • Konservative Therapie oft gut : Entlasten des Darmes (Magensonde), nüchtern, flüssigkeit, Schmerzmittel, CAVE (behandle auch Ursache)
  • Akuter mesenterialinfarkt
    • Oft bei Alten, Gesetz der letzten Wiese, starke Schmerzen (ähnlich zu perforation), hohe letalität, Zeitfaktor entscheidend
    • Symptomatik: hohes Lebensalter, Voroperationen, absolute Arrhythmie, Blutungen, starke Schmerzen, weiches Abdomen
    • Integrität des Darmes gestört -> Bakterämie, Pneumatosis (Luftzysten in Darmwand, extremfall)
    • Therapie:
      • Laparotomie mit chirurgische Revaskularization (Bypasse, Reinsertion, Endarterectomie)
      • Interventionelle Revaskularisation (Angioplastie, Stent, Endatherektomie)
    • 4 Formen:
      • Embolie aus dem linken Vorhof (35%)
        • Virchow Trias (Stase, Rheologie, Endothelalteration), arteriell-embolisch (->akut), Angiographie, oft A mes. sup. (85%, hat keine Kollateralen)
      • Vorgeschädigte Gefässe: oft mischform
      • NOMI (20-30%): nicht okklusive Mesenterialischämie
        • Hypohydratation, Schock, Sepsis, Medikamente, Kompression
      • Mesenterialvenenthrombose (10%)
        • Protein C/S Mangel, Polycythemia very, myeloproliferatives Syndrom, Erworben, Primär vs Sekundär
  • Aortenaneurysma
    • Starke akute Schmerzen, geblähtes Abdomen, Palpables Abdominaler Puls, Schock
    • OP-Indikation fall >5-6cm -> oft endoskopisch
  • Hernien
    • Narbenhernien
      • RF: Lapartomie, Kollagendefekte (Marfan, Ehlers-Danlos, AAA), Adipositas, Alter, Anämie, Rauchen, Neoplasie, Reaparatomie, Wundinfektion, Diabetes
      • OP falls symptomatisch oder Wille des Patienten
        • Naht: hohe rezidive
        • Netzplastik: Onlay, Inlay, Sublay (klassisch), IPOM (unter Peritoneum, kann laparoskopisch gemacht werden, Gefahr des Verkleben)
          • Verschieden Netztypen (Polypropylen, Beschichtete, Biologische, Moskitonetz), teilweise resorbierbar
    • Femoralhernien
      • Eher bei Frauen, hohe Gefahr von Stragulationen/Inkarzerationen
    • Inguinalhernien
      • Direkt (medial, erworben, schweres Heben, Männer) vs indirekt (lateral, kongenital (eg Kollagen Defekte, fehlende Obliteration des processus Vaginalis), späte Symptomatik, Männer)
      • RF: Rauche, Steroide, abd. Trauma, Peritonealdialyse, vorherige Hernie
      • Häufigste OP, Reposition + Naht, untersch. Formen, mit/ohne Netze (Heute meist mit, weniger Rezidive, weniger Schmerzen)
    • Umbilikalhernien
    • Gefahr der Inkarzeration:
      • Abklemmen der Blutversorgung, Starke Schmezen, Druckdolente Schwellung, Systemische Beteiligung
      • Repositionsversuch: unter Analgesie, liegen/entspannt, falls kein Erfolg -> OP
      • US, CT, MRI
  • Viele andere DD: Pyelonephritis, Adnexitis, Kolitis, Milzruptur, Extrauterine Gravidität, Gastrointestinale Blutung, Harnwegsinfekte, Gynäkologische Erkrankungen

Darmpolypen, Kolorektales Karzinom

  • Polypen
    • Sehr häufig, oft harmlos, oft im Dickdarm, selten im Dünndarm
    • Makroskopisc sichtbare, zum Teil gestielte Ausstülpungen der Mukosa
    • Entzündliche Polypen tretten im Rahmen entzündlicher Krankheiten auf (Granulationsgewebe, ödematös, fibrosiert, auch filiforme Polype)
    • Kollorektales Adenom: Störung der Schleimhautarchitektur, Stratifizierte Kern, Verlust der Polarität, Keine normale Ausreifung, Atypisch, hyperchromatische kerne
      • Low versus high grade dysplasie
      • Tubulär, tubulo-villös, villös Adenome
      • Serratierte Läsionen:
        • Hyperplastischer Polyp: < 0.5cm, Harmlos, sehr häufig, elongierte basal enge Krypten, keine signifikante Atypien/Dysplasien
        • Sessiles serratiertes Adenom: > 0.5cm, rechts, nicht-polypoid, karzinomrisiko, Kontrolle alle 3 jahre
          • Kyrptenverzweigung an Basis, L-T-Förmig, dillatierte Krypten, Serratierung (Sägeblatt) bis zur Krypten Basis
        • Traditionelles serratiertes Adenom: > 0.5cm, links, polypös, karzinomrisiko wie bei normalem Adenom, Kontrolle alle 3 jahre
          • Starke Serratierung, diffuse Eosinophilie, intraeptiheliale Mikroazini
  • Kolorektales Karzinom
    • 5% Lebensrisiko, Männer doppelt, 95% entstehen aus Polypen, ab 50J steigend, dritthöchste Inzidenz und Mortalität aller Tumore
    • Günstige Faktoren: Faserreiche Kost, andere Diät, Kontrazeptiva, UDCA, H2-Antagonisten, Statine, Aspirin
    • RF: Alkohol, Fleisch, Fleischzubereitung, Übergewicht, DM, Colitis Ulcerosa, Crohn, Rauchen
    • Symptome: Obstruktion (Schmerzen, Darmverschluss), Blutung (Anämie, blut im Stuhl), Metastasen
    • Oft in distalem Kolon (Vorteil: Blut besser sichtbar, Möglichkeit der digitalen Untersuchung)
    • Diagnose: Koloskopie: 20-50min, Sedation, Komplikationen (Sedation, Perforation, Blutung), gute S/S, Kombination mit Exzition möglich
    • Screening (zwischen 50-70J)
      • Okkultes Blut im Stuhl: alle 2 Jahre, vorallem Einfluss auf Mortalität (da früher entdeckt), Sensitivität ~50%
      • Kolonoskopie: alle 10 Jahre, Polypen können entfernt werden
      • Verhinderung von 70% der Karzinome
    • Genetisch (35%): < 50J, positive Familienanamnese
      • Familiär (20%)
      • HNPCC (Hereditäre non-polyposis Colon Cancer, 5%): 75% Kolonkarzinomrisiko
      • FAP (Familiary adenomous Polyposis, 1%): 100% Kolonkarzinomrisiko
      • Hamartöse Polyposis (0.1%)
    • Adenom-Karzinom-Sequenz
      • 95% der Fälle, Bildung von Polypen (10% Risiko bei Tubuläre/Tubulovillöse, 50% Risiko bei Villöse)
      • Hyperprolifertives Epithel -> kleines Adenom -> grosses Adenom -> Carcinom
      • Mehrere typische Mutationen (Chomosomal instability pathway (85%), Microsatellite instability pathway (15%, HNPCC))
    • Prognose stark von Stadium abhängig (Tumorstadium basierend auf Mukosa invasion)
      • Tis (95% 5JÜ), T1N0 (85% 5JÜ), T2/3N0 (65% 5JÜ), T4 oder N1/M1 (30% 5JÜ)
      • T0 (kein Tumor), Tis (Carcinoma in Situ), T1 (Submukosa), T2 (Muscularis Propria), T3 (Subseroase), T4 (Viszerales Peritoneum)
      • Leider diagnose oft in späteren Stadien
      • Lebermetastasen: 15% bei Diagnose, 60% entwickeln im Verlauf, "Schmutzige Nekrosen"
      • Auch Lungen > Knochen > Ovar > Gehirn
      • Lymphknoten Staging: min 12 LK
    • Therapie: Chirurgisch Resektion, evtl mit adjuvanter Chemotherapie
      • Primäre zuführende Arterie muss am Abgang der Aorta ligiert werden
      • Hemikolektomie li/re, erweiterte Hemikolektomie li/re (mit Transversum), Transversumresektion, Sigmaresektion
      • Falls möglich Laparoskopisch (weniger Schmerzen, Schneller Darmfunktion, kürzere Hospitalisation, hohe Lernkurve, gutes Team notwendig)
      • Lymphknotendissektion (prognostosch und therapeutisch)
      • Pathologie kontrolliert Chirurgie: LK, Gefässeinbrüche, Fernmetastasen, Resektatränder, Molekulare Marker
      • Palliative: Chemotherapie
      • Chemotherapie: adjuvant (falls N+) vs metastatisch (relativ viele Ansätze)
        • 5-Fluorouracil (FU), Leukovorin (LV), Irinotecan (IRI), Oxaliplatin (OX)
        • Monoklonale AK: Bevacizuman (Anti-VEGF), Cetuximab/Panitumumab (Anti-EGFR, nur falls keine RAS-Mutation)
    • Histologie: spärliche Lymphgefässe, meist Adenokarzinom,
  • Speziell für Rektumkarzinom:
    • Rektum := bis 12-15cm ab Anokutanline (D: 16, EU/CH: 15, USA: 12)
    • Leicht bessere Prognose (am besten falls im oberen Drittel), höhere Lokalrezidivrate
    • Staging mittels EUS und MRI -> Entscheidend ist CRM (circumferential radial margin)
      • 5mm MRI -> >= 1mm pathologie
    • Therapie:
      • TME (total mesorectale excision): Entfernung mit Hüllfaszie, Analkanal bleibt falls möglich (sonst Stoma), guter Ansatz
      • Neoadjuvante Radio-Chemotherapie falls in unteren 2 Drittel + (CRM < 2mm oder N+)

Proktologie

  • Anatomie: Analkanal (mit linea dentata), Analrand (2-4cm, Plattenepithel)
  • 4 Kardinalsymptome:
    • Schmerz (Abszess, Levatorsyndrom, Analfissur, Perianalvenenthrombose)
    • Blutung (Karzinom, Analfissue, Analfistel, Hämorrhiden, Rektumprolaps)
    • Juckreiz (Parasiten, Irritation (eg Stuhl), Anale Dermatosen, Pruritus sine materia, Marisken, Hyperthrophe Analpapilloen, Rektumprolaps)
    • Prolaps (Perianalvenenthrombose, Hämorrhiden, Rektumprolaps, Hyperthrophe Analpapilloen, Marisken)
      • Fremdkörpergefühl
  • Proktologische Untersuchen: meist in Seitenlage, 12 (anterior), 3 (links), 6 (posterior), 9 (rechts)
    • Inspektion (Fissuren, marisken, Perianalvenenthrombosen, Hämorrhiden, Abszesse)
    • Digitale Rektale Untersuchung (Sphinctertonus, Tumor, Prostata)
    • Proktoskopie
    • Endoanalerultraschall
    • Rektoskopie, Koloskpie
  • Hämorrhoiden
    • Hypertrophie der normal analen Polster, 4% Prävalenz, 45-65J
    • Bindegewensschwäche, Hypertrophie des sphincter ani internus, schwellung der Hämorrhoidalpolster
    • Blut ab ano > Schmerzen > Pruritus (wegen Inkontinenz) > Prolaps
    • Grad I (Hämorrhoidalpolster), Grad II (Prolaps beim Pressen, spontan zurück), Grad III (reposition manuell) Grad IV (chronisch prolabiert)
    • Therapie:
      • Konservativ (Grad I/II): Diät, Stuhlregulation, Medikamente (topisch (kombination von Lokalanästhetika, Antiseptika, Steoide, Vasoaktiva), systemisch (Phlebotonika))
      • Interventionell (Grad I/II): Fixation auf Muskel durch Vernarbung
      • Gummibandligatur (Grad I/II): Unterbindung der Blutzufuhr -> Vernarbung + Schrumpfung
      • Hämorrhoidenarterienligatur (Grad II/III): Suche Arterie mittels US
      • Chirurgie (Grad III/IV): Hämorrhoidektomie (offen, geschlossen, stapler)
  • Analfissuren
    • Oberflächlich längliches Ulcus, anokutan Linie bis Linea Alba, oft posterior
    • Primär: Stuhlgewohnheit (Verstopfung/Durchfall)
    • Sekundär: Crohn, STD, AIDS, iatrogen, Analkarzinom
    • Akut: scharfer Riss
    • Chronisch: oft mit Wächtermariskel, Riss mit aufgeworfenen Wundränder, sichtbare Internusfasern, >6 Wo
    • Schmerz, Blutung, Chronische Obstipation
    • Therapie:
      • Konservativ (hohe Heilungsrate 50% falls chronisch): Stuhlregulation (Laxantien, Fasern), Salben (Durchblutung, Ruhedruck), hohe Placebowirkung
      • Chirurgie (nur falls chronisch):
        • Laterale Sphincterotomie: Problem der Inkontinenz (hohe Latenz), Senkung des mittlerer Ruhedrucks, hohe Heilungsrate
        • Fissurdébridement: Narbengewebe, mechanische Faktoren, Senkung Sphincterdruck, auch gute Heilungsrate, transiente Inkontinenz (4.3%)
        • Verschiebelappen: Hautlappen von aussen nach innen Ziehen, oft V-Y-Flap
  • Perianalabszess
    • Abgekapselte Eiteransammlung, oft keine AB, öffnen und ausräumen
    • Perianalfistel als Komplikation (33%)
      • Abnorme Verbindung zwischen Analkanal und perianaler Haut
      • Einteilung: Intersphincter (häufig), Trans, Supra, Extern
      • Tw komplizierte OP
  • Sinus Pilonidalis
    • Entzündung im subkutanen Fettgewebe ausgehend von Mittellinie der Kreuzbeinregion
    • Männer, 20-30J, familiär (38%)
    • Synonyme: Pilonidylzyste, Steissbeinfistel, Sakraldermoid, "Jeep disease", ...
    • Kongenital: Inkompleter Verschluss, Überreste des embryonale Medullarkanals
    • Erworben: Reibung -> Haare bohren sich in Haut -> Hornschuppen -> Fremdkörpergranulom
    • Asymptomatisch vs abszedierend vs chronisch entzündlich
    • Therapie: Abszessinzision in Lokalanästhesie, tw komplexe Chirurgie, grosse Wundheilung, halboffene Sinusektomie (neu, sehr gut), exzision und Lappendeckung (Mittellinie wird aufgehoben)
  • Analkarzinom
    • Plattenepithelkarzinom des Analkanals, gehäuft bei HIV, HPV-assoziert
    • Kurative Radiochemotherapie (5-FU, Mitomycin), falls kein gelingen: Rektumamputation

Leber - Gallengänge - Pankreas

Mechanismen der Leberzellschädigung

  • Anatomie
    • Vena cava inferior (meist 3 Äste), Pfortader (venös, 2/3), arteria hepatica (1/3), ductus hepaticus dexter e sinister
    • Mittlere hepatische Vene trennt linken von rechtem Lappen (8 Regionen, vert. Trennung meist durch Venen, hor. Trennung meist durch Pfortader)
    • Portalfeld und portal balken
    • Leberlappen: Hexagon um zentrale Vene
    • Portallappen: Dreieck um Portalfeld
    • Leber Azinus: von Portalfelder zu zentralvene in drei regionen aufgeteilt: 1 -> 2 -> 3 (am wenigsten O2)
  • Funktion der Leber: Biosynthese (Gerinnungsfaktor, Albumin), Homeostase (Glukose, pH), Immunologische Barriere, Galleproduktion, Detoxification
  • Hepatozyten: stark polarisiert,
  • Andere Zellen: Gallengangsepithelien, hepatische Sternzellen, NK zellen, B/T Lymphozyten, fenestierte Endothelzellen, Kupferzellen
  • Wenig extrazelluläre Matrix
  • Disséraum: erste Ablagerung von Bindegewebe
  • Leberzellschädigung:
    • Akut (Regenration der velorenen Zellen) vs chronisch (>6 Mo, Wundheilung, Bindegewebsbildung)
    • Nekrose (Zellschwellung, Membranruptur, E) schlechter als Apoptose (Caspasen, Framentierung, Phagozytose, keine E)
    • Auslöser der Apopotose: Intrisic (DNA-Schädigung, p53) vs Extrinsic (Ischämie, Death-R, Gallensäure)
  • Leberzirrhose
    • Oft langer prozess, Entstadium der chronische Hepatitis, Vermittlung über Zytokine
    • Leberfibrose als zwischenstadium (Veränderung in Zusammensetzung und Quaantität der ECM, mehr Myofibroblasten, aktivierung von Zellen)
    • Umbau der Päppchenarchitektur: Bindegewebige Septen, Knoten, Verlust funkt. Zellmasse
    • Myofibroblasten: differenzieren aus Sternzellen und anderen Zellen, verursachen Kapilarisierung der Sinusoide (-> Portale Hypertonie)
    • Entstehung von intrahepatische Shunts
    • Teilweise Reversibel (Auslöser bekämpfen, evtl MMP)
  • Auslöser: Viren, Alkohol, Cholestase, Metabolisches Syndrom, Autoimmunität

Portale Hypertonie

  • Einzugsgebiet der Pfortader: Vena linealis (Milz), Vena mesenterica sup. (Duodenum, Zökum, Kolon bis und mit transversum), Vene mesenterica inf. (Rest Kolon, Rektum sup.)
  • Pfortader macht 2/3 des Blutzufluss der Leber aus (1/3 arteria hepatica, kann kompensieren)
  • Posthepatisch
    • Budd-Chiari Syndrom (Lebervenenthrombose), Rechtsherzinsuffizienz, Konstriktive Perikarditis
  • Intrahepatisch
    • Praesinusoidal
      • Schistosomiasis, Granulome, Nicht zirrhotische portale Hypertonie
    • Sinusoidal
      • Zirrhose
    • Postsinusoidal
      • Veno-okklusive disease
  • Praehaptisch:
    • Pfortaderthrombose, Milzvenethrombose, Splenomegalie, Arterio-venöse Fistel
  • Pathophysiologie
    • Portale Hypertonie -> mehr Vasodilatation, weniger Vasokonstriktion (Missverhältniss)
    • -> Splanchnische Vasodilatation -> Erhöhter portaler Inflow (circulus vitiosus)
    • -> Expansion des Plasmavolumen + Hyperdyname Zirkulation (ähnlich zu Spesis: tiefer BD, tiefer peripherer R, hoher Fluss)
  • Darstellung des Pfortadersystem: nicht invasiv (US,CT,MR) vs invasiv (indirekte splenoportographie (selten))
  • Pfortaderdruckmessung über Lebervenenverschlussdruckmessung (indirekt) oder transjugulare direkte Pfortaderdruckmessung
    • Porto-systemischer Druckgradient: WHVP - FHVP (wedged - free hepatic venous pressure)
      • Normal (1-5mmHg), preklinisch (6-9mmHg), sinusoidale portale HT (>= 10 mmHg)
      • Nur erhöht falls sinusoidal, posthepatisch WHVP/FHVP erhöht, praehepatisch WHVP/FHVP tief
  • Pfortaderflussmessung über Doppler
  • Kollateralen werden belastet
    • Umbilical: Caput medusae
    • Rectal: Haemorrhiden, Rektumvarizen
    • Gastrooesophagal: Gastrooesophagale Varizen, hohe Blutungsgefahr (vorallem bei Gastrooesophagalen Übergang da Venen nahe an Oberfläche)
      • RF für Blutung: WHVP > 12mmHg, grosse Varizen.
    • Retroperitoneale Kollateralen
  • TIEFERES aerterielles Blutvolumen aktivert RAAS/SNS/ADH
    • Natrium Retention -> Ascites
    • Wasser Retention -> Verdünnungshyponatremie
    • Renale Vasokonstriktion-> Hepatorenales Syndrom -> Niereninsuffizienz
  • Erniedriegte Leberfunktion und verstoffwechselung + shunts -> Hepatische Encephalopathie
    • Über Ammoniak, intestinale Bakterien, Glutamat, GABA, Benzo, Falsche neurotransmitter, Serotonin
    • Erkrankung der Glia (Dysbalance) -> neuronale Dysfunktion
    • Kann verstärkt werden durch Blutungen (eg Barizenblutungen) -> mehr ammoniak

Allgemeine Labordiagnostik von Lebererkrankungen

  • Hepatitis (Leberentzündung) Formen:
    • Fulminante Hepatitis, Akutes Leberversagen: Leberversagen innert 8 Wo.
    • Akute Hepatitis (<6 Mo, Hep B heilt in 6 Mo aus wenn akut)
    • Chronische Hepatitis (>6 Mo)
  • Screening: GOT, GPT, AP, gGT
    • GOT/GPT > AP,gGT -> Hepatitis
    • GOT/GPT < AP,gGT -> Cholestate
    • De-Ritis Quotient: GOT/GPT (erhöht falls Alkohol, erniedrigt falls viral)
  • Staging: Quick, Albumin, Bilirubin
  • Aetiologie: HBsAg, Anti-HBc (IgG/M), Anti-HCV, Drogen, Alkohol, Acetominophen-Spiegel, Caeruloplasmin, Amanitin (Knollenblätter), AMA, ANA, ASMA
  • 4 Pathobiochemische Partialreaktionen:
    • Leberzellnekrose
      • Nutritiv/Toxisch, Immunologisch, O2-Radikale
      • Freisetzung zellulärer Inhaltsstoffe
        • Unterschiedliche Einflussgrössen (Ausmass, subszelluläre Lokalisation, Verteilung, Enzymeliminationsrate)
        • Alanin-Aminotransferase (ALT): hauptsächlich in Leber Zytoplasma, sehr spezifisch
          • Erhöhung: Fettleber < Metastasen < Zirrhose < Gallenwegverschluss < Medikamente < chronische Hepatitis < Cholangitis < Akute Virushepatitis < Akute Durchblutungsstörung
        • Aspartat-Aminotransferase (AST): auch in Muskulatur und in Ery, hauptsächlich in Mitochondrien
        • Glutamat-Dehydrogenase (GLDH): hauptsächlich in Leber Mitochondrien, nicht sehr sensitiv
          • (ALT+AST)/GLDH: Hinweis auf Alkohol und viral (akut)
    • Cholestase
      • Mechanisch (Obstruktion) oder funktionell (Sekretion)
      • Abbau von Ery -> Hb -> Bilirubin unkonjugiert -> Bilirubin konjugiert (Leber) -> Galle
      • Retention von Bilirubin (-> Ikterus) und Gallensäure (-> Jucken)
      • Diagnostik:
        • Hyperbilirubinämie (konjugiert vs unkonjugiert)
          • Konjugiertes kann gemessen werden ("direkt"), mittels Aceton wird alles konjugiert
          • Prähepatisch: unkonjugiert (Hämolyse, innefektive Erythropoese)
          • Hepatisch: unkonjugiert (Absorption- und Konjugationsstörung eg Neugeborenen-Ikterus, verminderte Clearance, oder genetisch bedingt (Gilbert-Meulengracht, Crigler Najjar) oder konjugiert (Exkretionsstörung, parenchymale Lebererkrankungen (sehr viele, zirrhose, hepatitis, ischämie, sepsis), oder Stoffwechselkrankheiten (SS, Dubin-Johnson, Rotor))
          • Posthepatisch: konjugiert (Cholestase)
        • Erhöhte Plasma-Enzymaktivitäten von gGT und AP
          • AP: unspezifisch, vorallem Leber und Knochen (Isoenzym), vorallem erhöht bei Cholestase durch syntheseinduktion/solubilisierung/sekretion, Isoezyme können elektrophoretisch aufgetrennt werden
            • Andere für erhöhung Ursachen: Ostheopathien, Ossäre Schädigung, Medikamente, Gravidität
            • Ursachen für Senkung: Hereditär, Achondroplasie, Hypothyreoidismus, schwere Anämie
          • gGT: ubiquitär, Serumaktivität durch Leber bestimmt, sensitivster Marker für hepatobiliäre Erkrankung, Anstieg v.a. bei Cholestase (zusätzlich durch Medikamente/Alkohol)
        • Gallensäureveränderungen (hohe natürliche Schwankungen, hauptsächlich verwendet für SS-Cholestase)
    • Metabolische Insuffizienz
      • Muss sehr ausgeprägt sein (leber hat relativ grosse Reserven)
      • Albumin, Gerinnungsfaktoren (-> Quick/INR), Cholinesterase, Lipidstoffwechsel (-> Hypolipidämie), Kohlenhydratstoffwechsel (Galaktoseintoleranz)
      • Verminderte Harnstoffproduktion, metabolische Alkalose, Proteinkatabole Zustände, und portosystemische shunts führen zu Hyperammoniämie (-> hepatisch Encephalopathie)
      • Erhöhung von Medikamentenspiegel
      • Proteine mit kurzer Halbwertszeit sind günstiger für Beurteilung (Quick/INR)
      • Achtung: Gerinnungsfaktoren sind auch vit K abhängig!
    • Fibrose
      • Stadien: Mild (F1), Relevant (F2), Fortgeschritten (F3), Zirrhose (F4)
      • Keine direkte Marker (Goldstandard: Biopsie)
      • ALT/AST/gGT,AP oft nur mässig
      • Viele unterschiedliche Algorithmen und Scores, Child-Pugh-Score, MELD-Score
        • Oft gebraucht für Beurteilung für Therapie (Medikamente, TPL)
        • Können manipuliert werden

Alkoholische und nicht-alkoholische Fettlebererkrankung

  • ALD
    • Hepatotoxische Schwelle 24-48g/Tag für Männer (die Hälfte bei Frauen)
    • Wein hat anscheinend geringeres Risiko als andere Alkohole
    • Alkohol
      • -> Acetaldehyd
        • -> Acetat -> Redoxstatus -> Hemmung b-Oxidation -> Steatose (Hit 1, kommt recht schnell)
        • -> Bindung an Proteine -> Entzündung/Fibrose (Hit 2)
        • -> Aufbrauch von MEOS -> ROS -> Entzündung/Fibrose (Hit 2)
      • -> Bakterielle Überwucherung der Darmes -> Endotoxine -> Entzündung/Fibrose (Hit 2)
    • Alkoholische Fettleber: meist erst ohne E, mikro- und makrovesikulär, meist asymptomatisch, evtl Hepatomegalie
    • Alkoholische Hepatitis: E, Fibrose, Nekrose (-> Mallory Hyalin), symptome fangen an (Energieverlust, Appetitverlust, Fieber, Leberfunktionsstörung)
    • Alkoholische Leberzirrhose
    • Diagnose:
      • Anamnese (CAGE, cut, annoyed, guilty, eye), oft Fremdanamnese
      • AST > ALT, gGT, MCV, IgA erhöht
      • Falls schwer: CRP, Leukozytose, Maddrey-Index = 4.6 INR + Bilirubin/17 > 32 (-> 30d Mortalität > 50%)
      • Leberfunktion untersuchen
      • Haaranalyse
      • Verlauf unter Abstinenz
      • Biopsie (feinknotig, viral: grobknotig)
    • Therapie: Alkoholkarenz, falls schwer: Glukokortikoide, Enterale Ernährung, Pentoxifyllin (TNF-a Block), evtl TPL
  • NAFLD
    • Hohe Prävalenz! RF: 40-60J, Frauen, Adipositas, DM, Hyperlipidämie
    • NAFL (ohne E) -> NASH (mit E) -> kryptogene Zirrhose (Endstadium, oft kein Fett mehr)
    • Tiefer Alkohol Konsum + keine Andere Ursache
    • Primär: Metabolisches Syndrom (Adipositas + Art HT + DM + Hyperlipidämie
    • Sekundär: Chirurgie, Medikamente, parenterale Ernhärung, ...
    • Oft asymptomatisch, evtl. Oberbauchschmerzen rechts, Müdigkeit, Krankheitsgefühl
    • Befunde: ALT>AST, erhötes Ferritin (wegen E), Hepatomegalie
    • Goldstandard für Diagnose: Biopsie (aber Kosten und Risiko + Nicht sehr relevant für Therapie)
    • Verschlechtert Prognose für andere Krankheiten wie HCV, ALD, TPL
    • Therapie: Korrigiere auslösende Faktoren (Gewichtsreduktion, Bypass, BZ-Kontrolle (Metformin), Statine, BD-Kontrolle) + Vitamin E
  • Biopsie: wichtig für Diagnose, Beurteilung petentieller Transplantat-Leber
    • Makrovesikulär: periphere Kerne
    • Mikrovesikulär: kleine zentrale Kerne
    • Oft in Zone 3 (tiefstes O2)
    • Ballonierte HZ, Mallory-Denk-Hyalin (rote Ablagerungen), Maschendrahtfibrose (entlang HZ), Lobuläre E, Satellitose (LZ um Fettzelle)

Autoimmunhepatitis, Hämochromatose, Morbus Wilson, a1-AT-Mangel

  • Morbus Wilson: Progressive Erkrankung des ZNS mit Leberbeteiligung
    • Autosomal rezessiv, Genlokus ATP7b, viele untersch. Mutationen
    • Cu akkumuliert in HZ + wird nicht mehr an Apo-Coeruloplasmin gebunden (beschädigt auch weitere organe wie Hirn, Auge, Niere)
    • Heterozygote haben nur leichte Cu-Akkumulation
    • Chronische Hepatitis, Leberversagen (eg bei Hämolyse), degenrative ZNS Erkrankungen
    • Diagnose: Caeruloplasmin reduziert, Hohe Cu-Ausscheidung im Urin, Kayser-Fleischer Ring (im Auge), genetische Testung (erschwert durch viele Mutationen)
    • Leberhistologie: hoher Kupfergehalt (Rodanin-Färbung), Steatose (früh), Mallory-Denk-Hyalin (früh), Fibrose/Zirrhose (spät)
    • Therapie: Akut -> Leber-TPL, chronisch -> Entkupferung (vermehrte Ausscheidung mittels Chelate)
  • Autoimmunhepatitis
    • Genetische Disposition (HLAB8, DR3/4)
    • Unterschiedliche Auslöser möglich (eg Virus, Medikament)
    • Einteilung in 2 Typen (untersch. AK)
      • Typ 1: 75% f, alle Alter, ANA/ASMA
      • Typ 2: 95% f, junge, schwerer Verlauf, AK spezifische für Leber
    • Klinik: Müdigkeit (erhöhte Transaminasen), Ikterus, verminderter Appetit, Fieber, Amenorrhoe, Hepatosplenomegalie, rechtsseitiger Oberbauchschmerz, andere AIE
    • Kann akutes Beginn aufweisen (selten fulminant)
    • Diagnostik nach Punkte (AAK, histologie, keine Hepatitis)
    • Therapie
      • unterschiedliche Indikationen (Serum AST, g-Globuline, Brückennekrose, starke Symptome)
      • Initial mittels Prednisolon (bis zur Remission + 3 Mo, durchschnitt 22 Mo.), ideallerweise wahrsch. länger (-> 4 jahre führen zu weniger Remissionen)
      • Langzeit möglichst ohne Prednisolon -> Azathioprin als erste Wahl
    • Histologie: Plasmazellreichtum, Rosettenbildung, Portale Fibrose,
  • Hämochromatose
    • Normal: Einahme (10-20mg), Resorption (1-2mg) und Ausscheidung (1-2mg über Darm,Haut,Urin,Menses) im GGW
    • Gesamteisen: ~ 4g (Hauptsächlich im Blut)
    • Proteine: Transferrin (Transport), Ferritin (Speicherung), Hepcidin (-FB auf Ferroportin), Ferroportin (transportiert Eisen aus Zelle raus)
    • Hereditäre Hämochromatose
      • 95% HFE 1 assoziert sein
      • Seltener:
        • HFE 2: juvenile H, hepcidin/Hemojuvelin mutation
        • HFE 3: transferrin Rezeptor 2 mutation (wird nicht mehr in Leberaufgenommen)
        • HFE 4: Ferroportin mutation (wird nicht mehr durch hepcidin gehemmt)
    • Kann auch eine Sek. Eisenüberladung sein (Ablagerungen eher in Kupferzellen=
    • Frühe Diagnose wichtig um Organschäden zu vermeiden (Gelenke, Herz, Leber, Pankreas (->DM), Hoden)
    • Klinik (sehr breit): Müdigkeit, Gelenkschmerzen, Impotenz, Cardial, Bauchschmerzen, Hautverfärbung (bronze)
    • Diagnose: Erhöhte Transferin Sättigung, Erhöhtes Serum Ferritin, mehr Eisen in Leber (Biopsie/MRI)
    • Irreversible Folgen: Arthropathie, Hypogonadismus, HCC-Risiko
    • Therapie: Aderlass!
    • Biopsie wichtig für definitive Diagnose und Beurteilung
      • Eisenablagerungen, initial in HZ der Zone I, weniger in Kupferzellen, mittels berliner Blau sichtbar
      • Initial vorallem portale Fibrose, Portale und lobuläre E
  • a1-Antitrypsin-Mangel
    • Autsomal rezessiv, Mutation im a1-AT Gen
    • a1-AT: hemmt serum Protease
    • Verminderte Hemmung der Elastase in Lunge, akkumulation und polymerisation von (abnormen) a1-AT in HZ
    • Klinik: neonatale Hepatitis, chonische Hepatitis, Lungenemphysem
    • Histologie: Duktopenie (NG), Ablagerung von glomulärem Material in periportalen HZ, portale E, Fibrose, Zirrhose
      • Spezialfärbung: PAS-Diastase -> periportales globuläres Material in HZ

Virushepatitis

  • Verlauf: Akute Hepatitis -> Chronische Hepatitis -> Zirrhose -> HCC
    • Je nach Erreger anders, Fortschrieten von vielen Faktoren abhängig
    • Kann sich auch erholen oder inaktive Träger
  • Primär hepatotrope Viren
    • HAV (RNA): Fäkal-oral, sehr oft Ikterische Hepatitis, keine Chronizität, Standard IgM/IgG reaktion, nach Infekt/Impfung immun, Serologie für Diagnose, Reisekrankheit
      • Relativ hohe Mortalität ab 50J, Passive und Aktive Impfung
    • HBV (DNA): Blut/Sexuell, oft Ikterische Hepatitis, Chronizität möglich (10%, 90% falls NG), hohe Prävalenz in Asien/Afrika (350 M Virusträger, 9. häufigste Todesursache Weltweit)
      • Diagnostik (surface, core und early antigen)
        • Hbs-AG: Akut und chronisch
        • Hbe-AG: Anfangs einer Infektion oder bei Immuntoleranz
        • Hbc-IgM: Akut
        • Hbc-IgG: Chronisch und nach infekt
        • Hbs-Ig: Nach Infekt/Impfung
        • Therapie falls ALT hoch (kann fortschreiten zu Zirrhose)
      • Impfung für Kinder vor sexuell aktiven Alter (11-15) + in besondere Situationen (3 Spritzen)
      • Bei Exposition auch passive Impfung (kombiniert mit aktiven)
      • Therapie bei bestimmten Indikationen (Transaminasen/Viruslast/Fibrose) -> PEG-IFN, Nukleosidanaloga (kann aber nie Komplett eliminiert werden)
    • HCV (RNA): Vorallem Blut (IV Drogen), wenig sexuell, selten Ikterische Hepatitis, Chronizität möglich (85%)
      • Diagnostik: Serologie (HCV-Ig) und PCR
      • Therapie je nach Genotyp (immer mit PEG-IFN)
    • HDV (RNA): Blut, Chronizität möglich
    • HEV (RNA): Fäkal-oral, Zoonose, ähnlicher Verlauf zu A, Chronizität möglich, PCR, Hohe Seroprävalenz in Entwicklungsländer
      • Kann subklinisch verlaufen, hohe Mortalität bei bestimmten Gruppe (SS, Patienten mit Lebererkrankungen)
      • Typ 1+2 in Entwickungsländer (Trinkwasser, betrifft Junge, vorallem heaptische Symptome), Typ 3+4 in Industrieländer (ältere Mänenr, IS, neurologische Symptome)
  • Viren mit begleithepatitis: CMV, EBV, HIV, + fast alle Viren (Adenoviren, Herpesviren, ...)
  • Symptomgruppen:
    • Asymptomatisch erhöhte Leberwerte (typisch für chronisch)
    • Symptomatisch: Übelkeit, Appetitlosigkeit, Fieber, Abdominalschmerzen, Alkhol/Nikotinaversion
    • Ikterisch
    • Fulminante Hepatitis: Leberversagen (v.a. bei HAV/HBV in CH, weltweit HEV)
  • Histologie:
    • Akut: Apoptosen, lympho-plasmazelluläre E, Läppchenkollaps, Cholestase
    • Chronisch: lympho-plasmazelluläre E, Fibrose/Zirrhose
    • Pigment in den Portalfeldern bei iv Drogenabusus
    • Lympholikelbildung bei HCV
    • Milchglas Hepatozyten bei HBV

Medikamentös Toxische Hepatitis

  • Hohe Gefahr bei vielen Medi
  • Akute Hepatitis: Paracetamol, Isoniazid, NSAIDs (bei hypersensitivität), Anti-HIV, Cocain, Ecstasy
  • Cholestase mit Hepatitis: Chlorpromazine, Neuroleptica, SSRI, Tricyclische AD, Makrolide, Clavulansäure, Sulfonamide, ACE-Hemmer, NSAIDs
  • Cholestase ohne Hepatitis: Oestrogene (gleich wie bei SS), Anabolika, Cyclosporin, Tamoxifen
  • Therapie: Absetzen, symptomatisch, N-Acetylcystein bei Paracetamol, LeberTPL
  • Histologie sehr unterschiedlich:
    • Anpassungsreaktion
    • Akute Hepatitis (Markumar)
    • Granulomatöse Hepatitis
    • Akutes Leberversagen (Indometacin, Knollenblätter, HAART oder postexpositionsprophylaxe): massive Nekrose mit/ohne E, mikrovesikuläre steatose, Regenration
    • Cholestase (Anabolika)
    • Steatose (Irinotecan)

Parasitäre und Bakterielle Lebererkrankungen

  • Echinokokken
    • Cestoden (Bandwurm), Mensch als Fehlwirt
    • E. granulosus -> Zystische Echinokokkose, Hund-Schaf, selten in CH (SE-Europa)
      • Hauptsächlich Befall von Leber (Lunge > Niere > Milz > ...)
      • Oft Asymptomatisch, Oft sollitäre Zyste, Komplikationen: Gallenwege, Superinfekt, Ruptur, Lunge
      • Morphologie (von innen nach aussen): Keimepithel mit Kopfanlagen, multilamelläre Membran (PAS-positiv), Bindegewebsschicht des Wirtes
      • Labor: Meist normal, IgE (25%), Hypergammaglobulinämie (30%), Serologie (>90%)
      • Therapie:
        • Operation, 10% Rezidive
        • Pharmokotherapie: Benzimidazole, evtl Praziquantel
        • Perkutane Aspiration-Injektion-Reaspiration (ähnlich gut wie OP)
    • E. multilocularis -> Alveoläre Echinokokkose, Fuchs-Nager, in CH (50% der Füchse befallen)
      • Hauptsächlich Befall von Leber mit infiltrativem Wachstum (angrenzende Organe > Fermetastasen)
      • Oft Asymptomatisch, teilweise Oberbauchschmerz, Ikterus
      • Morphologie: einlagige keimmembran (infiltriert schwamartig), multilamelläre Membran (PAS-positiv, schmaller als bei granulosus), Ausbreitung über Gefässe möhlich, perizystische chronische E
      • Labor: Meist normal, IgE (50%), Hypergammaglobulinämie (fast immer), Serologie (>90%)
      • Therapie:
        • Operation, selten heilbar
        • Pharmokotherapie: Benzimidazole, oft Dauertherapie
        • Perkutane Aspiration-Injektion-Reaspiration (ähnlich gut wie OP)
  • Leberabszess: Bakteriell (88%) > Amöben (10%) > Pilze (1%)
    • Eintritte:
      • Biliär Aszendierende Cholangitis
      • Direkt durch Trauma, Ulk perf
      • Porto-venös (GIT Infekte)
      • Arteriell (Endocarditis, Sepsis)
    • Klinik: Oberbauchschmerzen > Fieber > Schüttelforst > Übelkeit/Erbrechen > ...
      • Diagnose: Sonographie/CT -> Punktion
    • Therapie je nach Erreger: AB, Drainage/Punktion, OP (selten)
    • Amöbenabszess: entamoeba histolytica, Tropen bis Subtropen, Nahrung/Wasser, viel öfter bei Männer, Fieber > Bauchbeschwerden > Hepatomegalie
      • Diagnose: Serologie!, US/CT (solitäre Läsion), evtl punktion (Schokoladenartig)
      • Therapie: Ornidazol oder Metronidazol (Behandle auch GIT)

Leberzirrhose

  • Allgemeiner Endzustand einer chronischen Hepatopthie -> Derbe, knotige Leber
  • Hautzeichen: Spider Naevi (Decoltée), Weisnägel, Palmarerythem
  • Child-Pugh Score (je max 3 Punkte): Encephatlopathie + Ascites + Bilirubin + Albumin + INR
    • Grade A (kompensiert) < B < C (dekompensiert)
    • Relevant für Prognose
  • Führt zu Intrahepatischen sinusoidalern portalen Hypertonie!
  • Splanchnische Vasodilatation -> Aszites -> Refraktärer Aszites (nicht mehr mit Medi behandelbar) -> Hepatorenales Syndrom
  • Hauptgrund für Aszites (85%), andere: Tumore > Herzversagen > Tuberkulose > ...
  • Serum Aszites Albumin Gradient: SAAG = A_serum - A_aszites
    • Hoch bei: Zirrhose, kardiopathie, metastasenleber, fulm. leberversagen, Budd-Chiari, Pfortaderthrombose
    • Tief bei (Schädigung der Grenze): Peritonealkarzinose, Tbc-Peritonitis, Pankreatogenere Aszites, Galleleck, Nephrotisches Syndrom
  • Parazentese diagnostisch und therapeutisch
    • ID: neuer Aszites, Spitaleintritt, klinische Verschlechterung, Fieber
    • Kann auch SBP diagnostizieren
    • Ermittlung des SAAG
    • US-kontrollierte Punktion
    • Therapeutisch: Patientenkomfort, Verbesserung Herz- und Lungenfunktion
  • Therapie des Aszites:
    • Kochsalzrestriktion, Diuretika, Parazentese mit Albuminsubstitution, TIPS
  • Hepatorenales Syndrom:
    • Auschlussdiagnose: Lebererkrankung + Erniedrigte Filtrationsrate + kein Schock/Infektion/toxisches Medi + keine Verbesserung nach Volumenexpansion + keine Proteinurie/Mikrohämturie + normaler US
  • Spontan bakterielle peritonitis (SBP)
    • Spontane Infektion des Aszites, meist Darmbakterien (e. coli)
    • Diagnose: Punktion, Neutr. > 250, Kulturen
    • Behandlung: Cephalosporine, Albumin
  • Hepatischer Hydrothorax: meist rechts, T: Diuretika, Thorakozentese, TIPS, Leber TPL
  • Umbilicalhernie: Achtung vor Inkarzeration/Ulzeration/Ruptur, T: Asziteskontrolle, elektive OP, notfall bei Ruptur
  • Porto-Pulmonale HT: erhöhter Pulmonal erterieller R, keine LI
  • Hepato-pulmonales Syndrom: Vasodilatation wegen leber, intrapulmonale Shunts, Abfall der O2 Sättigung
  • Varizenblutung: Relativ hohe Mortalität, gefahr proportional zu Druck (HVPG > 12mmHg) und Grösse der Varizen (>5mm), Cherry red spots (nur noch dünne Wand)
    • Primärprophylaxe: bei Grossen Varizen oder hohem Child score, nicht kardioselektive B-Blocker (Reduktion der HF), Varizenligatur
    • Akute Varizenblutung: Kreislaufstabilisation, Octreotid (senkt Druck), Varizenligatur, Prävention von Infekte
    • Sekundärprophylaxe: B-Blocker, Varizenligatur, TIPS, Chirurgischer Shunt
  • TIPS: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
  • Hepatische Encephalopathie:
    • Reversible Hirnfkuntionsstörung bei Leberkrankheiten
    • Pathogenese nicht ganz klar (Wahr. Ammoniak)
    • Grad I (Verwirrt), Grad II (schläfrig), Grad III (Stupor, weckbar), Grad IV (Koma)
    • Unterschiedliche Wahrnehmungstests
    • unterschiedliche auslösende Faktoren: GI Blutung, Alkohol, Medikamente, Diuretika, TIPS, OP, Proteinzufuhr
    • Therapie: Auslösende Faktoren korrigiere, Lactulose (Eiweisse werden in Darm ausgeschieden), AB, TPL
  • Wichtigster RF für Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
    • Zusätzlich auch hep B
    • US als screening (alle 6 mo)
  • Biopsie:
    • Gut für Diagnose, oft relevant für Therapie
    • Grading (entzündliche Aktivität): LZ-Einwanderung (A minimal, B gering, C mässig, D schwer)
    • Staging (Fibrose): A portal, B periportal, C portal und septal (Brückenbildung), D Zirrhose (Pseudolobulusbildung)

Lebertransplatation

  • Zirrhose (90%, HCV > Alkohol > HBV), fulminantes Versagen (10%), metabolische E (selten)
  • Notfall abkommen mit Frankreich
  • KI: Unkntrollierte Infektion, Extrahepatische Neoplasie, andere Organschaden, fehlende Compliance
  • RKI: Alter, HCC, Alkohol, HIV
  • Nachfrage >> Angebot
    • Lebendspende auch möglich (meist wird rechter (grösserer) Lappen gespendet): Spender Komplikationen (Mortalität 0.2%, Morbidität 20%)
  • Probleme der Zezidive der grundkrankheit (HCV, HBV, Alkohol, PSC, PBC, AIH)
  • Akutes Leberversagen:
    • INR > 1.5 + hepatische Encephalopathie
    • < 26 Wo + nicht Wilson, vert. Hep B, AIH
    • Wichtige frage: Kann sich erholen oder muss tpl werden? Lohnt sich TPL?
    • Aetiologie: Paracetamol, Amanitin (Knollenblätter), Virushepatitis, Wilson, AIH, Viele Medi, viele weitere, ...
    • Circulus vitiosus: Leberschaden -> Fehlende Clearance -> Endotoxinemia -> Leaky Gut -> Gewebehypoxie -> MOF
      • Zusätzlich auch über Infekt
    • Probleme:
      • Leber: Exretion (Ikterus), Synthese (Koagulopathie), Metabolisumus (Hypoglykämie), Detox (-> Statium 3/4 Encephalopathie mit hohem Hirnödem Risiko), Perfusion (PHT)
      • Immunabwehr (oft bakterien, dann Pilze
      • Cardiovaskulär (SVRS tief, CI hoch, VO2 tief)
      • Niereinsuffizienz: ca 50% (meist funktionelles Versagen)
      • Pulmonal
    • Outcome je nach Aetiologie
    • Prognose: Leber Funktionstests (Child-Pugh, MELD, Galaktose Eliminationstest), Krankheitspezifische Scores, Schlüsselereignisse (Ascites, Ref. Aszites, HRS)
      • Dekompensierte Zirrhose ist Indikation für TPL
    • Andere Faktoren: Pruritus (kann sehr stark sein), Rez Cholangitis (PSC), Hepatische Osteopathie
    • Es gitb ein Fenster für TPL -> Clichy Kriterien hilfreich (Faktor V + Encephalopathie)

Tumore der Leber und Gallenwege

  • Gutartig
    • Bei Beschwerden (Grösse), unklare Diagnose, oder Risiken (Blutung, Entartung) auch OP
    • Hämangiom (Blutschwam, Mesenchymal)
      • Häufigster Lebertumor, Prävalenz 5-10%, selten symptomatisch, vaskulärer Tumor, OP bei > 5cm (Gefahr der Ruptur, traumatisch)
      • Einzel oder multipel, kann sehr gross werden, Blutgefüllte Hohlräume, evtl umgebende Fibrose
      • CAVE: sollte wegen Blutungsgefahr nicht biopsiert werden
    • Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
      • Oft junge Frauen (orale Kontrazeption), Zufallsbefund
      • Zentrale weisse Narbe, meist keine Entfernung notwendig, polyklonal, keine Kapsel, nodulär gegliedert, HZ
      • Hyperplastische Reaktion auf eine lokal verstärkte Perfusion, nicht in Zirrhose
      • Histologie: Zentrale Narbe, dysmorphe dickwandige Gefässe, Gallengangsproliferate,
    • Leberzelladenom (HCA)
      • Monoklonal (Neoplasie), meist solitär (multiple auch möglich), scharf begrenzt, nicht in Zirrhose
      • Heterogen Gruppe mit spezieler Klassifizierung (Morphologie/Immunphänotyp/Genetik)
        • Immunhistochemie: L-FABP, Glutaminsynthetase, b-Catenin, Serum Amyloid
      • Oft junge Frauen (orale Kontrazeption), Zufallsbefund
      • Je nach Klassifizierung erhöhtes Entartungsrisiko, Blutungswahrsch. (Ruptur)
      • Histologie: ein bis zweireihig Leberzellbalkan, keine starke Atypien, umgebendes Gewebe normal, Regressione/Nekrose/Blutungen möglich, keine misggebildete Gefässe, keine Portalfelder
    • Gallengangsadenom
      • Kleine Läsion
      • Klinik: Asymptomatisch, oft Zufallsbefund, subkapsulärer Herd, Abgrenzung von Metastase schwierig
      • Histologie: hoch aufgebautes Epithel, keine Galle, keine Mitosen/Atypien, keine Anastomosen
    • Gallengangshamartom (von Meyenburg-Komplex)
      • Kleine hamartomatöse Proliferation
      • Klinik: Siehe Gallengangsadenom
      • Histologie: flaches Epithel, evtl Galle, keine Mitosen/Atypien, anastomosierende Lumina
    • Zysten (eg Echinokokken)
  • Bösartig
    • Leberzellkarzinom (HCC, häufigster Primärtumor, 80%)
      • Monoklonal, variable Grössen und Verbreitung, intratumorale Heterogenität
      • HCV Zirrhose > HBV Zirrhose > Alk. Zirrhose > Hämochromatose
      • Klinik (wie bei Zirrhose): Abdominal Schmerzen, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Aszites, Raumforderung, AFP Erhöhung (a-Feto-Protein, Tumormarker)
      • Diagnostik: CT/MRI, US, Angiographie, AFP, Serologie, Biopsie (selten)
      • Therapie: je nach Stadium/Leberfunktion/Ätiologie/Ko-Morbidität
        • Früher Statium -> Kurativ: Leberresektion (~20% sind resektabel, hoche Rezidive, 5JL = 35%), TPL, oft kombiniert mit den unteren Therapien
        • Spätes Stadium -> Paliativ: Ablation (eg Kryotherapie oder Radiofrequenz), Chemotherapie (Sorafenib, eher schlecht), Chemoembolisation (eher gut, tw kombiniert mit chemo), Ethanol Injektion
      • Histologie: umgebendes Gewwebe oft abnorm, infiltratives Wachstum, mehrreihige Leberzellbalken (Gitterfasergerüst verloren)
        • Wachstumstypen: trabekulär, pseudoglandulär, kompakt
        • Tumorzellmorphologie: HZ-ähnlich, atypien, hellzelling, Fetteinlagerungen, Zelleinschlüsse (eg Mallory-Denk-Hyalin)
    • Gallengangkarzinom/Cholangiozelluläres Karzinom (CCC, 20% der primären Tumore in der Leber)
      • Extraheaptich (perihilär und distal, kann zu Cholestase führen, 94%) oder intrahepatisch (6%), versch. RF (PSC, Parasiten, Hepatolithiasis, Biliäre Malformation)
      • Klinik: variabel, oft bei Diagnose inoperabel
      • Bismuth-Corlette Staging je nach Lokalisation und Verbreitung
      • Schwierig zu operieren: En Bloc Resektion mit Rekonstruktion (eg Roux-en Y), 5JL = 30%
      • Histologie: Adenokarzinom, desmoplastische Stromareaktion, Perineuralscheideninfiltration
    • Gallenblasenkarzinom (selten in Leber)
      • Ähnlich zu CCC
    • Metastasen
      • Kolorekatale Metastasen sind die häufigsten Tumore in der Leber, variable Klinik, variable Morphologie
      • Sonst auch Mamma. Magen, Melanom, ... -> Immuntypisierung
  • Resektion
    • Formen: Atypische Wedge-Resektion, Segmentresektion, anatomische oder erweiterte Hemihepatektomie, Two-Stage Procedure
    • Downstaging: bei primären nicht-resektablen Tumoren
      • Mittels Chemotherapie (intravenös oder intraarteriel), Portalvenen Embolisation oder Ligatur
    • Hohe Blutungsgefahr

Cholelithiasis

  • Gallenflüssigkeit: Gallensäure > Phopholipide > Proteine > Cholesterin
  • Gallensäure: aus cholesterin hergestellt, unterschiedliche Formen (Deoxycholsäure erhöht Gallenstein Risiko)
  • Cholesterin hauptverursacher für Gallensteine, sollte durch Gallensäure Mizelliert werden
    • Faktoren für Entstehung: Übersättigung, Nukleation, Hypomotilität
    • Risikofaktoren (5F): Female, Fair (Helle Haut), Fat, Forty, Fecund, (+ family)
    • Weitere RF: Leberzirrhose, M Crohn, DM, Medikamente, Alkohol ist leicht protektiv
  • Cholecystolithiais (Galenblasensteine)
    • Hohe Prävalenz (10%), oft symptomfreie lebenslang (60-80%), 1-2%/Jahr werden symptomatisch
    • Cholesterinsteine: oft (>80%), gelb, Übersättigung
    • Pigementsteine: Braune (Calciumsalz + dekonjugiertes Bilirubin, oft in Gallengänge, Infektsteine) und schwarze (Blut, Bilirubinpolymere/Glykoproteine, oft hämolytische Anämie)
    • Therapie: Cholezystektomie (häufigste Operation), falls symptomatisch
  • Symptomatik:
    • Rezidivierender dumpfer Schmerz, stark, 15min - 5h, Epigastrium oder rechter Oberbauch, Austrahlung in Rücken oder rechte Schulter
    • Teilweise Übelkeit/Erbrechen
    • Gehäuft postprandial, keine Besserung durch Stuhlgang
    • Hohe rezidivrate falls mal Symptome aufgetretten sind (50%)
    • Wahrscheinlichkeiten von Komplikationen erhöht (0.1% -> 1% pro Jahr)
  • Komplikationen der Cholecystolithiais:
    • Ductus cysticus Obstruktion (Kolik, Hydrops (Courvoisier Zeichen = Tastbarkeit ohne Schmwerzen))
    • Akute Cholecystitis
    • Verschluss Ikterus
    • Gallenblaseperforation
    • Gallenblaseempyem
    • Sekundäre Choledochlithiasis (Cholangitis, Pankreatitis)
    • Penetration eines Gallenblasenstein in Darm (Fistel, eher selten, alte Patienten)
    • Gallenblasenkarzinomrisiko erhöht
  • Diagnose: US (sehr gut), (CT, MRCP (gut aber teuer), Hepatobiliäre Sequenzszintigraphie tc-HIDA)
    • US-Befunde: Steine, Wandverdickung (E), Gallenwege, Messung der Kontraktion, Flüssigkeitsaum um die Gallenblase (E)
  • Laparoskopische Cholecystektomie:
    • Immer Calot Dreieck darstellen! (viele Anatomische Varianten), Intraoperative Cholangiography möglich
    • Standard Operation mit guten Ergebnisse
    • Komplikationen: Gallengangverletzungen, Konversion zu offener CZE
    • Entweder frühelektiv oder spätelektiv (erst AB, ERCP, oder Behandeln von anderen Beschwerden)
  • ERCP: kann kombiniert werden mit zertrümmern/rausnehmen, erschwert nach Magenresektion, Papillotomie, KI: KM
    • Komplikationen: Blutungen, Pankreatitis
  • Conservative Therapie: Ursodeoxycholsäure (erhöht Lösbarkeit, langzeittherapie), Zertrümerung (funktioniert nicht immer, hohes Kolikrisiko)

Cholecystitis

  • Obstruktion vom ductus cysticus
  • Ätiologie: Gallensteine (95%), Infekte (E. coli, Klebsiella, Streptococcus faecialis, Helminthen (ascariasis, v.a. in Entwicklungsländer)
  • Diagnose: Anamnese, Konstanter Schmerz, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, CRP, LkZ, Murphy Zeichen (Druck mit Finger + Einatmen -> Schmerzen)
    • Rechter Oberbauchschmerz DD: Cholecystitis (Konstant), Cholecystolithiasis (Koliken), Myokardinfarkt, Pancreatitis, Nieren
    • US: Steine, Wandverdickung, Flüssigkeitsaum um die Gallenblase, grosses Volumen, kombination mit Murphy
    • Röntgen nicht indiziert
  • Komplikationen: Gangrän
  • Konservative T: Symptomatisch + AB (sek. Infekt, nach Blutkultur, oft Bakteriell kontaminiert (e. coli, Klebsiella, tw auch Anaerobier))
  • Operative T: Cholezystektomie

Cholangitis, Cholangiolithiasis

  • Cholangitis:
    • Charcot Trias: Oberbauchschmerzen, Ikterus, Fieber (ohne Fieber: Cholangiolithiasis)
    • Labor: Cholestase, Fieber, CRP, LkZ
  • Cholangiolithiases:
    • Steine können spontan durchgehen
  • ERCP indisziert (Notfall falls Cholangitis, Sepsis Gefahr), CZE elektiv

Cholestase

  • Mirizzi Syndrom: selten, Stein im ductus cysticus, drückt auf ductus hepaticus, kann zur Fistel kommen, komplizierte OP
  • Ikterus DD: Choledochlithiasis, Cholangitis, Pankreskopftumor, Gallengangtumor, Metabolische Störung, Hepatitis
  • US: steine, erweiterte Gänge
  • Labor: AST/ALT, gGT, AP, erhöhtes Bilirubin, kontrolliere auch immer Pankreaswerte
  • Klinik: Steatorrhoe, ADEK-Mangel, Hypercholesterinämie, Pruritus, Zirrhose
  • Spezielle Cholestatische Lebererkrankungen
    • Primär biliäre Zirrhose (PBC)
      • Kleine Gallengänge betroffen, floride Gallengangsläsion, vorallem Frauen (90%)
      • Viele assozierte AIE (Schilddrüsen, CREST, Myasthenia gravis, RA, Sjögren, Lupus, Zöliakie)
      • T-Zell vermittelt, gegen Untereinheit der PDC-E2 (Pyruvat-Dehydrogenase-Complex), Antimitochondriale AK (AMA, hohe Sensitivität)
      • Schädigung der Gallengänge -> Verstärkung durch Gallensäure -> Leberzellschädigung
      • Therapie: Steroide, Ursodeoxycholsäure (UDCA, vermindert toxischer Effekt der Galle, Verzögert Fortschreiten, relativ effizient, Dauertherapie), Leber-TPL (bei Versagen)
      • Histologie: Entzündliche Veränderungen -> Überschreitung der Portalfeldgrenzen (Interphase) -> Fibrose (mit Gallengangsdestruktion) -> Zirrhose
        • Granulome um Gallengänge -> Duktopenie
    • Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
      • Fibrosierende Cholangitis, mittlere und grössere Gallengänge, oft mit CU assoziert, vorallem Männer (70%)
      • Erhöhtes Risiko für Malignome (Cholangiokarzinom, Pankreaskarzinom, Kolonkarzinom)
      • Symptome: Schmerzen im rechten Oberbauch
      • Diagnose: Cholangiogropahie zeigt unregelmässige Gallengänge (Perlschnurartig), untersch. AAK (ANCA > Anticadiolipin > ANA)
      • Therapie eher limitiert: UDCA weniger effizient, Endoskopische Therapie bei Stenose, Leber-TPL
      • Histologie: fibröse cholangitis, verlust des Gallengangepithel, segmentale Strikturen, konzentrische Fibrose um Gallengänge, Dysplasie
    • Intrahepatische Schwangerschaftcholestase
      • 0.5% der SS, stark Ethnieabhängig (Chile, Genetik!) -> hormonelle Faktoren
      • RF: FG, fetal distress
      • Diagnose: oft unklarer pruritus (meist im 3. Trimenon), Serum-Gallensäure (>11 umol/L), Cholestase-Labor, Ikterus bei 10%
      • Ikterus in SS DD (alle seltener aber schwerwiegender): akute SS-Fettleber, HELLP, Hyperemesis gravidarum, Hepatitis, Gallengangsobstruktion, hämolytischer Ikterus, ...
      • Behandlung nur bei Symptome
  • Allgemeine Therapie:
    • Nahrung: Wenig Fett, evtl Zusatz von MCT, ADEK, Mineralien (Ca2+)
    • Antihistaminika, Opioidantagonist, Colestyramin (fördert Gallensäure Ausscheidung), oder UDCA (Therapie der Wahl!, auf 3. Trimenon beschränkt) gegen Pruritus
    • Senkung der Serum-Gallensäure: Colestyramin, UDCA, Dexamethason, S-Adenoylmethionin (SAM)
    • Osteopenie oft bei Cholestatischen leberleiden -> VitD, Calcium, Östrogen/Calcitonin/Biphosphonate (keine kontrollierte Studien), zusätzliche RF meiden

Pankreatitis

  • Akute Pankreatitis
    • Ätiologie: biliäre Konkremente (~70%), Alkohol (~30%), idiopatisch (oft Stein den man nicht sieht), seltene (post-ERCP, Schock, medi, Trauma)
    • Pathogenese: meist durch Obstruktion -> Stauung -> Selbsverdauung (intrazelluläre aktivierung durch Fusion von lysosyme und zymogene)
      • Kann auch systemsiche Auswirkungen haben durch abgabe von Trypsin in Zirkulation -> diffuse Gewebsschäden, Organversagen
    • Verlaufsformen: Interstitiell-Ödematös (74%), nekrotisieren steril (12%, gefährliche Form -> Notfall), nekrotisierent infisziert (6%, gefährlichste Form -> Notfall)
    • Symptome: Gürtelförmige Oberbauchschmerzen, Erbrechen, paralytischer Ileus, Fieber, selten Ikterus
      • Fortgeschritten: MOF, Schock, DIG, Ascites, Pleuraerguss, Seprsis
    • Entweder komplette Remission oder Tod
    • Labor: Erhöhte Amylase und Lipase (beide gute S/S), Cholestaselabor, Leberwerte
      • Es gibt spezifische Pankreasamylase -> hohe Sensitivität/Spezifität
      • Erhöhte Serumamylase DD: Mesenteriale Ischämie, Ulkus duodeni, Dünndarmverschluss, EU-SS, Niereninsuffizienz (Ausscheidung über Niere), Dissez. Aortenaneurysma, Makroamlasämie, Parotitis (Speichelamylase)
      • Erhöhte Pankreaseamylase + Lipase DD: Pankreaskarzinom, Akutes Abdomen, (Niereninsuffizienz, Makroenzyme)
      • CRP für Prognose/Schweregrad ( > 120mg/L -> nekrotisierend -> Notfall)
    • CT: Ödem, Nekrose, Sekret (Retroperitoneal, eher selten perkutan aspiriert)
    • Therapie
      • Gallensteine entfernen, frühe ERCP!
      • Aszitesdrainage, Proteasehemmer, Reduktion von freien Radikalen bringt wenig
      • Infiziert nekrotisierend -> Chirurgie (Mortalität 100% zu 20%)
      • Sonst konservativer Versuch -> Supportive care (iv ernährung, schmerzbehandlung, AB), behandlung von Komplikationen
    • Komplkationen:
      • Lokal: Nekrosen, Pseudozyste, Aszites
      • Systemisch: Lungenversagen, NI, Sepsis, Metabol. Störung, Schock
    • Pseudozyste
      • Komplikationen: Schmerz, Obstruktion, Dissektion, Blutung, Infektion, Leakage, Ruptur
      • Intevention (meist Punktion) falls: gross (>5cm), lang (>6Wo), Schmerzen, schnelle Expansion, Komplikation
    • Histologie: Nekrosen von Azinuszellen, Entzündung, Fettgewebsnekrosen, Einblutungen, Pseudozysten
  • Chronische Pankreatitis
    • Ätiologie: Alkohol (90%), idiopatisch, ...
    • Parenchymdestruktion, Gangerweiterung, Verkalkungen/steine, Pseudozysten, Fibrosierend
    • Pathophysioligie: Sekretionsanomalie vs primärer zell. Schaden
    • Lipase als erstes betroffen (-> Steatorrhoe), später auch Proteasen-Mangel (-> mehr Stickstoff im Stuhl, Ödeme)
    • Steatorrhoe erst sehr spät bemerkbar (10% Funktion)
    • Symptome: OB-Schmerzen, Steatorrhoe, Maldigestion, DM, Gewichtsverlust
      • DD: Pankreaskarzinom, Malabsorptionssyndrom (Zöliakie, Überwucherung)
      • Teilweise akute Schübe, Ausbrennen des Pankreas
    • Klassifikation: mit fokaler Nekrose, mit diffuser/segmentärer Fibrose, mit/ohne Steine
      • Spezialfall: obstruktive Pankreatitis: oft reversibel
    • Labor: heute Elastase im Stuhl (85%/85%)
      • Zusätzliche Befunde: Anämie, tiefer INR, hohe AP, tiefe Proteinkonzentration im Plasma
    • Komplikationen: Gallengang-Obstruktion, Pseudozysten, Stenosen in Nachbarorgane/Gefässe
    • Bildgebung: Rx, US, CT, ERCP
    • Therapie: Grunderkrankung (Alkoholabstinenz!), analgesie, Diät, Pankreas-Enzym Substitution (nicht sehr einfach wegen saurem Magen), DM-Therapie
    • Makroskopie/Mikroskopie je nach Ursache: Alkoholisch (Nekrosen, dilatierte Gänge, calculi/Kalkspritzer/Konkremente, Einblutungen), Obstriktion (dilaterte Gänge, hyperplastisch), Autoimmun (Obstruirt Ganglumina, destruiert Gangepithelien)
    • Spezialfälle:
      • Hereditäre chronische Pankreatitis: autosomal dominant (80% Penetration), frühes erscheinen, DM, Pankreaskarzinomsrisiko
      • Autoimmune Pankreatitis: AAK, erhöht Immunglobuline, assoziert mit anderen AIE, T: Prednison

Zystische Läsionen des Pankreas

  • Heterogene Gruppe, oft Zufalssbefunde, selten symptomatisch, oft nur Beobachtung und keine Therapie nötig
  • Diagnose: US, Feinnadelpunktion (FNP), transduodenaler Zugang
    • Analyse von Flüssigkeit und Zellen
  • Pseudozysten: postentzündlich oder parasität, Zellarme Flüssigkeit mit Detritus
  • Entwicklungsgeschichtliche bedingt Zysten
  • Neoplasien (Dignität oft schwierig eruirbar: Grösse, Septen, Verkalkungen)
    • Viele untershciedliche Typen

Tumore des Pankreas

  • Pankreaskarzinom: viele untersch. Formen
    • RF: Männer, 60-80J, Nikotin, Fettreiches Essen
    • Klinik: Lange unauffällig (meist erst be pT3 diagnostiziert), Schmerzen (öfters falls im Korpus/Schwanz), Ikterus, Grewichtsverlust
    • Meist im Kopf, Ausfdehnung ins peripankreatisch Gewebe, Metastasen (Leber, peritoneum), Perineuralscheideninvasion (-> Schmerzen)
    • Diagnostik: ERCP (mit evtl Stenteinlage), CT (Resektabilität?)
    • Therapie: Whipple-Resektion
      • Chemo: FOLFIRINOX (Polychemotherapie)
    • Duktales Adenokarzinom, maligne Neoplasie des Pankreas
  • Intraduktal papilläre muzinöse neoplasie (IPMN)
    • Makroskopie: Zystische Erweiterung, Hauptgang und/oder Seitengänge
    • Mikroskopie: Epithelauskleidung (pankeatobiliär, intestinal, gastrisch, oder onkozytär), Adenoma vs Borderline vs Karzinoma
    • Prognose abhängig vom Vorliegen eines Invasiven Anteils (Karzinom)
  • Seröse Neoplasie des Pankreas:
    • Oft zystisch (oft mikrozystisch), oft benign, manchmal auch solid-serös, einschichtig kuboidales Epithel
    • Assoziation mit der VHL-Erkrankung
  • Gastro-entero-pankreatische Neuroendokrine Tumoren (GEP-NET)
    • Karzinoid, sehr heterogene Gruppe
    • Klassifizierung nach differenzierungsgrad: G1 (Karzinoid) > G2 (atypisches Karzinoid) > G3 (Kleinzelliges Karzinom) > G4 (Grosszelliges Karzinom)
    • Klinik: variabel, endokrines Syndrom, Hormonproduktion (Flush, Diarrhoe, Endokardfibrose), Metastasen
    • Makroskopie: kleine polypoide Läsion
    • Mikroskopie: Pfeffer-Salz-Chromatin untersch. muster (solide, insulär, glandulär, trabekulär)
    • Immunhistochemie mit utnersch. Markern (eg Synaptophysin)
    • Prognose sehr untersch., Therapie evtl mit Somatostatinanaloga
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