Reproduktion

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Gynäkologie

Endometriose

  • Endometriale Drüsen und Stroma ausserhalbg Uterushöhle (Ektopie), überall (meist kleines Becken, Lig. sacrouterine > Ovar > Douglas > Schokoladenzyste (tief) > Blase > Lig. lata)
  • Sehr häufig, Prävalenz 10% bei Frauen im Gebährfähigen Alter, nocht öfter bei Sterilitätspatienten, Östrogen abhängig, 25-30J, familiäre Häufung
  • Verschleppungstheorie (wahrscheinlicher, retrograd, iatrogen, lymphogen, hämatogen) vs Coelom-Metaplasie-Theorie (gemeinsamer Ursprung)
  • Formen: diffus infiltrative, herdförmig (typisch auf Peritoneum), pseudozystisch (meist auf Ovar -> Schokoladen Zyste)
  • Makroskopisch: Frisch (dunckel, rot), Vernarbt (ausgebrannt), Schokoladenzyste
  • Symptome: bis 50% symptomlos, variabel, monatszyklisch, je nach Lokalisation (Dysurie, Hämaturie, Hämoptoe, Blutungsstörungen, Suprapubische Beschwerden, Defäkationsschmerzen)
    • Trias: Dysmenorrhoe (typ. prämenstruell beginend), Dyspareunie, Sterilität
    • Ausmass korreliert selten mit Schmerzen
    • Verdacht bei jeden zyklischwiederkehrenden Beschwerden
  • Diagnostik: Inspektion, bimanueller Untersuch (fixierter Uterus, retroviert/retroflexiert, Verhärtungen, Adnextumor), VUS, Labor (C125 als Verlaufsparameter), Laparaskopie
  • Therapie: expektativ vs symptomatisch (analgetika, Ovulationshemmer) vs operativ (organerhaltend oder radikal)
    • Endokrin meist Milderung möglich
    • Östrogenentzug sehr wirksam (progressive solange Östrogenstimulus)
    • Kombinationstherapie möglich: eg 3-Phasen-Therapie (teilsanierung -> Medi -> totalsanierung)
    • Kinderwunsch beachten
  • Komplikationen: Sterilität (31%), Rezidive, Pneumothorax, Hämatothorax, Hydrourete, Blasenblutung, Subileus, Ileus, interstinale Blutungen, akutes Abdomen, maligne Entartung (sehr selten)
  • DD: Tumore, Divertikulitis, Adhäsionen, Appendicitis, psychosomatik, Adexitis, PID, EUG, Torsion, Ruptur
  • Adenomyose: Endometriose im Myometrium
    • Schwierig zu behandeln bei Kinderwunsch
  • DD unklare Unterbauchschmerzen: Adnexitis, EUG, Endometriose, Uterus myomatosus, Adnextumor, Harnwegsinfekt, Raumforderung, Appendizits, Adhäsionen, Peritonitis, Gastroenteritis, Divertikulitis, Mesenterialinfarkt, Psychosomatisch
    • Vorgehen: SS-Test -> Entzündung -> Vaginale Sonographie

Kinder- und Jugendgynäkologie

Hausarztmedizin

  • Hausärzte mit spezialisierung in Gyn/Geb: weniger fachliche Qualifikation, besseres Ganzes, kein Röhrenblick
    • Fähigkeitsausweis SchangerschaftUS, Fähigkeitsausweis psychosoziale und psychosomatische Medizin
    • Eigene Grenzen kennen, Zusammenarbeit mit Gynäkologen und Spitälern, Regelmässige Fortbildung
  • Jahreskontrolle: richtige Ausrüstung
    • Gyn. Untersuchung: Brustkontrolle (sitzend, inklusive Axillen), äusseres Genital, Speculumsuntersuch (nativ + PAP), Kolposkopie (Essigsäure, Jodlösung), selten Knipsbiopsie, Recto-Vaginal Untersuchung
    • Abstirch nach Papanicolao (2x): solange normal alle 2-3 Jahre, sonst häufiger je nach befund
  • Antikonzeptionsberatung: Information, oft Pille, evtl Mikropille/Minipille, Nuvaring, Evrapflaster, Spirale, Implanon, chemisch/mechanisch, Sterilisation/Vasektomie
  • DD bei Unterbauchschmerzen (siehe Reproduktion#Endometriose)
  • DD bei Anämie: Eisenmangel, ypermenorrhoe
  • Notfall: Infektionen (Vaginits, Soor, Gardnerella, Chlamydien, Mischinfektion), Blutungen, Schmerzen
  • SS: Hyperemesis gravidarum, Komplikation (Blutungen, Infekte, drohender Abort, Rückenprobleme, Venenprobleme, Carpaltunnelsyndrom, Hypertone, Diabetes)
    • Medikamente: Sehr vorsichtig, teratogene Medi, Paracetamol harmlos, akzidentiell eingenommene Medi in erster Woche, keine NSAID in den letzten 8 Wochen (D Botali)
    • Nikotin, Alkohol, Drogen
    • Impfung, Folsäure, Eisen, Jod, Fluor
    • Evtl Arbeitunfähigkeit oder limitiert

Extrauterinegravidität

  • Inzidenz 1-2%, 99% in der Tube, 1% in Peritoneum, selten im Ovar
  • Befruchtung normalerweise in Ampulle des Eileiters (-> Zygote -> Blastocyste), Wanderung in Uterus (hormonalgesteuer), Einnisten meist an Hiterwand des uterus (am 6. Tag,-> Embryo)
  • Störung der Transportvorgänge -> EUG, Absterben oft zwischen 6 und 10 SSW
    • RF: postentzündlich (Salpingitis, Tubenchirurgie), hormonelle Dysbalance, Nikotinabusus, Abknickung der Tube, in-vitrofertilisation
  • Tubargravidität
    • Ampullär > isthmisch > interstitiel (cornual, sehr selten, erschwert OP)
    • Tubararbort: muskelkontraktion -> Austossen (meist retrograd in Bauchhöhle)
    • Tubarruptur: seltener, falls isthmisch, eng -> Aufplatzen
  • Ovargravidität: kamm nicht aus Follikel frei
  • Peritonealgravidität: häufig sekundär (nach Tubarabort)
  • Ektope Gravidität im Uterus
    • Intramurale Gravidität: tief, rarität, bei IUD-Trägerinnen
    • Zervixgravidität: Rarität, bei gestörten Dezidualisation
  • Diagnose
    • Anamnese, Klinik, SS-Test, VUS, Laparoskopie
    • Tw asymptomatisch, Trias (Unterbauchshcmerz (dynamisch, dumpf, Peritonismus, progredient, evtl regredienz beim Absterben), Amenorrhoe, Schmierblutung (typisch))
    • Oft milderes Gefühl einer SS (Nausea, Erbrechen Brustspannung)
    • Oft geringe Symptomatik bei Bauchhöhlen SS, tw erst bei sectio erkannt
    • Untersuchung: Speculum (Schmierblutungen), bimanuell (vorsicht!, tumor), Abdomenpalpation (Tiefenschmerz, Peritonismus)
    • Viele Symtpome könne auch bei intrauteriner SS auftretten
    • Schwierige Diagnose: Simultanes Auftretten mit normaler SS
    • Tubarabort:
      • Typ I (symptomlos, zu früg für US)
      • Typ II (vaginale Blutung, einseitige Bauchschmerzen (wehenartig), Druckdolenter Agnextumor)
      • Typ III (Blutung in freie Bauchhöhle, einseitige unterbauchschmerzen, Schwächeanfälle, Kollaps, Reizung des Darmes, peritonismus, uterine Schmierblutung)
      • TYP IV (Tubarruptur, Akutes Abdomenm oft fulminanter Verlauf, tw Blutungsschock)
    • Labor: HCG (wichtig, sollte sich alle 2-3 Tage verdoppeln (min 600U/ml in 6 SSW), zu geringe Zunahme oder Regredienz -> EUG-Verdacht)
      • Sensitivster SS-Test ab 24. Zyklustag
    • US: frühestens ab 34. Zyklustag, bei guten US-Geräte sollte ein SS ab 1000U/ml HCG nachgewiesen werden können (spätestens bei 2000)
  • Hochrisiko: Isthmisch, Bauchhöhle, Zervix (arrodierung der A. uterina)
  • Therapie: meist Beendigung der SS
    • Operativ (laparotomie/skopie, oft bei Notfall):
      • Salpingotomie: Tubenerhaltend, oft falls ampulär, längsinzision, EUGrezidivrisiko 10%, bis zu 20% Trophoblastenreste (HCG-Kontrolle)
      • Salpingektomie: vorallem bei unkontrollierbare Blutung oder Falls Tube bereits zerstört
    • Nicht operativ: transvaginal (lokal medi), systemisch (MTX, nur falls früh, gute Erfolgsrate), exspektativ

Frühabort

  • Bis 15-6/7, 1/3 aller präklinisch verifizierten SS, 22% vor 5/6 SSW (oft in 4SSW), häufiger als Spätaborte (<3%)
  • Frühestabort: in den allerersten Wochen, Schätzungsweise bis 70% der SS, keine weiteren Abklärungen notwendig, oft nur verspätete Periode
  • Abruption Graviditatis: Schwangerschaftabbruch (induziert)
  • Abortus imminens (drohender Abort): kann noch normale Geburt geben, leichte Blutung
  • Abortus incipiens (beginender Abort): Plazenta hat begonnen sich zu lösen
  • Abortus incompletus (unvollständiger Abort): nur bis 8SSW kann sich Uterus aus eigener Kraft vollständig entleeren (-> Kuretage notwwendig)
  • Abortus completus (vollständiger Abort): keine Kuretage Notwendig
  • Missed Abortion (verhalternet Abort): abgestorbene Frucht die weiter residiert, fehlende Symptomatik, Stillstand, keine Herzaktion
  • Febriler/septischer Abort: oft nach unprofessionellen Abruptioversuche
  • Habitueller Abort: >=3 Aufeinanderfolgende Aborte, Abklären (Zytogenetisch, DM, Schilddrüse)
    • VUS, Hysterosalpingographie, Laparoskopie, Infektsuche, Immunologie, Ermittlung von Noxen
  • RF: Chromosomenstörung, Alter (auch Vater), Noxen (Alkohol, Nikotin)
    • Lokale Faktoren: Hypoplasie, Missbildungen, Adhäsionen, Tumore, Zervixverschlussinsiffizienz
    • Hormonelle Störung: Corpus Luteus Insuffizienz, DM, Schilddrüsenfunktionsstörung
    • Infekte, Fieber, IS, evtl psychische Faktoren
    • Strahlen, Wärme, andere Noxen
  • Diagnose mittels US
  • Wiederholungsrisiko: kein Abort + 1 Kind (12%), 1-4 Aborte + 1 Kind (30%), 1-4 Aborte ohne Kind (45%)
  • Fristenregelung in CH: bis 12 SSW (schriftlicher Antrag), später nur noch nach ärztlichem Ermessen (schwere gesundheiltiche Probleme für frau, umso grösser umso später)
  • Viele andere Ursache für Blutungen in früh-SS (Ektopie, Entzündung, Erosionen, Neoplasie, ....)

Genitale Infekte

  • Unterer Genitaltrakt: Vulvitis, Bartholinitis, Kolpitis
  • Oberer Genitaltrakt: Endometritis, Endomyometritis, Chorioamnionitis, Adnexitis
  • Ökosystem der Vagina: Laktobazillen (Döderlein Flora, produzieren aus Glykogen Milchsäure), Saures Milieu (pH 4 - 4.6, abpufferung alklisierenden Einflüsse, eg Mensblut/Sperma), H2O2, Östrogen
    • Störung: Spüllung, mechanisch, alkalische Seifen, Slip Einlagen, Menstruationsblutung, Pille, AB
      • Oft Candidiasis (-> Soor) oder Gardnerellen
  • Häufige Vulvainfekte:
    • Vulvitis/Bartholonitis
    • Beissen, Brennen, Vermehrter Fluor, unangenehmer Geruch, Brenne nach dem Wasserlösen, Dyspareunie
    • Evtl Marsupilaisation (einschneiden)
    • Kondylome: HPV-bedingt, Therapie: Imiquimod (lange), dann Lasertherapie (auch in SS in 35. SSW)
    • Soorvulvitis (Pilz)
    • Herpes Genitalis: Blässchen (später Ulcera), Herpes Simplex I (Prävalenz 70%) oder II (Prävalenz 20%), falls rezidivierend meist II (genitalis)
      • Mukokutane Transmission, auch asymptotische sind infektiös, Präservativ reduziert, erhöhtes Risiko für HIV-Infektion
      • Primärinfekt: IKZ 3 Tage bis 2 Wo, oft asymptomatisch, Lymphadenopathie, red. AZ, Dysurie, Akuter Harnverhalt, aseptische Menngitis (1/3)
      • Rezidiv: ähnlich, selten Allgemeinsymptome
      • Zusätzliche Lokalisationen: Gesäss, Perianal, Oberschenckel
      • Virusnachweis mittels PCR/Zellkultur nur bei fehlende Anamnese
      • Infiszierung der NG während Geburt: 50% bei Primärinfekt, 3% bei Rezidiv, 2/3 Letalität
      • Therapie: Valaciclovir
  • Kolpitis
    • Beissen, Brennen, Vermehrter Fluor, unangenehmer Geruch, Brenne nach dem Wasserlösen, Dyspareunie (gleich wie bei Vulvitis)
    • Untersuchung: Kolposkopie, Nativ, pH, KOH Test (Amintest -> Geruch)
    • Soorkolpitis (Pils, meist Candida albicans): Pilze oft Teil der Normalflora, keine Geschlechtskrankheit, RF (Pille, AB)
      • Akut: Jucken, Brennen, Schmerzen, Rötung, Schwellung, Fluor (krümelig, weiss, bröcklig, "cottage cheese"), evtl randständige Papulae
      • Chronisch-rezidivierend: Gehäuft prämenstruell, postkoitales Brenne
      • Therapie: Imidazole, Lokal oder systemisch, evtl Zugabe von Döderlein Bakterien
    • Trichomonasiasis: Trichomonas vaginalis (flagellierte Protozoon)
      • Brennen, Schmerzen, Dyspareunie, gelb-grünlicher fluor, oft übelriechend evtl schäumend
      • Nativ (LkZ, Flagellaten), Phasenkontrastmikroskopie
      • Metronidazol (einmaldosis), Partnertherapie
    • Bakterielle Vaginose = Gardnerelen = Mischkolpitis: Gardnerella vaginalis
      • Fischgeruch, Amsel Kriterien (Dünner homogener milchiger Ausfluss, pH > 4.5, KOH positiv, clue cells)
      • Therapie Indikation: Symptome, operativer Eingriff, SS
      • Metronidazol (ausserhalb SS), sonst clindamycin (evtl lokal)
  • Pelvic inflammatory disease (PID)
    • Kombination von Endometritis, Salpingitis, TOA, Peritonitis im kleine Becken
    • Druckempfindlichkeit von Uterus/Adnexen, Portiobewegungsschmerz, Fieber, Mucopurulenter Ausfluss, Leukorrhoe, BSR/CRP
    • Tests: HCG, Chlamydien-test, nativ, BSR/CRP, urinstatus, TVUS, Laparoskopie
    • N. Gonorrhoeae, C. trachomatis, Anaerobier, enteritische Bakterien, ...
    • Therapiebeginn bereits bei Verdacht (sexuellaktiv, Unterbauchschmerzen, druckdolenz) oder Leukorrhoe
      • Breitspektrum (Ceftriaxon, Doxycyclin, Mtronidazol), dann gezielt, Partnertherapie
    • C. trachomatis: keine Vulvovaginits/Kolpitis, Prävalenz 5%, oft auch symptomlos, Adnexitis/PID/Perihepatitis, Endometritis/Sterilität/EUG (spät)
      • Bei NG konjunktivitis/Pneumonie -> wird gescreent
    • Diagnose: PCR, serologie unzuverlässig
  • Sexualle Transmitted Disease
    • Anamnese ohne Begleitperson erheben, Angebot auf gemeinsames Gespräch mit Partner
    • Beratung: Transmissionsmodus, Spätfolgen, Antikonzeption, HIV Diagnostik, Partnerhterapie
    • Gonorrhoe: Mann (Dysurie, Eitriger Morgentropfen), Frau (Bartholinitis, Urethritis, Zervizitis, PID)
    • Lues: Meldepflicht, MSM, oft ko-infektion mit HIV
      • 3 Stadien
        • Ulcus Durum (Harter Schanker): flaches Kondylom, Schmerzlos, Eintrittspforte, Lymphadenopathie
        • Exanthem (eg Handflächen), auch Mucosa, Kondyloma lata: 3 Wochen nach primärinfekt, AZ, evtl Fieber, generalisierte Lymphadenopathie
        • Kardiale Manifestation, Augen, gehör, Gummae: 4-10 Jahre nach Primärinfekt, Generalisierung
      • Diagnose: Ulcus Durum (PCR), Serologie
      • Therapie: Penicillin (long-acting), jarish-Herxheimer-Reaktion, Partnertherapie

Deszensus und Prolaps

  • Lageänderungen: Deszensus/Prolaps, Versio (Zervix zu Vagina), Flexio (Uterus zu Zervix), Positio, Torsio
    • Anteversio-anteflexio ist physiologisch
    • Versio auch für Seitwärtsneigung gebraucht
  • Lageveränderungen möglich durch Tumore/Zysten/Entzündungen -> Bimanueller Untersuch
    • Müssen immer bekannt sein vor isntrumentellen Sondierungen
  • Retroflexio Uteri: häufig, beweglich (oft unbedenklich) vs fixiert (oft pathologisch, oft verwachsen)
  • Descensus uteri:
    • Grad I: portio kranial des Hymenalsaums
    • Grad II: portio auf Höhe Hymenalsaums
    • Grad III: portio überschreitet Hymenalsaums
      • Partialprolaps: Anteile des uterus vor Vulva
      • Totalprolaps: gesamter Uterus vor Vulva, kann auch Anteile der Blase/Rektum mitziehen
      • Prolapse oft kombiniert mit Ulzerationen
    • RF: Geburtschädigungen, Konstitution, physische Belastung, postmenopausale Atrophie
    • Oft wenig korrelation zwischen Beschwerden und anatomischem Schweregrad (Sensibilität, Ästhetische Grundbedürfnisse)
    • Therapie: Pessaren (veraltet, Heute meist nur vorübergehend), Chirurgie
      • Uteruserhaltend: eher schwieriger
      • Hysterektomie: vaginal (braucht bestimmte Voraussetzungen) oder laproskopisch, Komplikationen Scheidenstumpfprolaps (1-2%)
  • Zystozele/Rektozele: Vorwölbung der Blase/Rektums, Ausbuchtung der Vaginalwand
    • Gleiche Klassifizierung wie bei Descencus
    • Zystozele/Urethrozele: selten isoliert, oft kombiniert mit descensus
      • Miktionsstörung, Urinretention, Stressinkontinenz, Pollakisurie, Urininfektion
    • Rektozele: "der Stuhl kommt nicht um die Ecke", oft kombiniert
      • Geringe Beschwerden, evtl Stuhlverhalt/Inkontinenz, oft kombiniert mit Hämorrhide
  • Enterozele: Echte Hernie (Brucklücke, Bruchsack, Bruchinhalt), oft Ausstülpung des hinteren Douglasraum, tw isoliert
    • Angboren, Erworben (Geburt), schwierige OP, evtl Kohabitationsgefahr
    • Kann von Rektozele mittels palpation differenziert werden (Rektal)

Beckenbodenveschwärden und Harninkontinenz bei der Frau

  • In den ersten Jahren lernen wir die blase zu zügeln
  • Man sollte immer nach Miktionsstörungen fragen
  • Bei Frau ist Harnröhre etwa 22-23mm, Speicherung durch Harnröhrenverschluss und Blsaenmuskel relaxation gegeben
  • Auschluss anderer Diagnose ist wichtig
  • Belastungsinkontinenz (=Stressinkontinenz, 50%)
    • Urinabgang bei Husten/Niesen/Rennen oder beim Heben von Lasten
    • Drücke Höher als in Harnröhre, meist Schwäche der Verschlussmechanismen (Sphincter, Beckenboden, passives Wiederlager)
  • Dranginkontinenz (=OAB, 22%)
    • Hyperaktive Blase: Plötzlich auftrettender Drang (überfallartig), häufiges Wasserlösen, nächtliche Toilettengänge
      • Nykturie und Inkontinenz nicht obligat
    • Hyperaktive Blase + Urinverlust bei Drang
    • Myogene Ätiologie (incl. partielle denervierung) oder Neurogene (erhöhte Afferente Aktivität, verminderte inh. Kontrolle, erh. Sensitivität)
      • Evtl Psychosomatisch, Blasenbedingt (Infekt, Atrophie, Deszensus), Kolpitis
    • PS stimuliert Detrusor (-> anti-muskarinergische Parasympaticolytica (M2/M3)), S stimuliert interner sphincter (-> Sympatomimetika (B2))
  • Auch Mischformen (29%): eg Belastungsinkontinenz die prophylaktische aufs WC gehen
  • Überlaufinkontinenz oft bei Männer
  • Diagnostik:
    • Inspektion (Stress,OAB): Zele, Perineum, Descensus
    • Palpation (Stress,OAB): Uterus, Adnexe, Enterozele, Testing
    • Repositionstest (Stress): larvierte Stressinkontinenz
    • Urodynamik (Stress, OAB, anfällig auf Artefakte): Restharnbestimmung (US), Urethradruckmessung (mikrotip-katheter, auch Stressprofil), Zystometrie (Niederdruckreservoir, fühlen mittels Katheter, erster Harndrang, Normaler Harndrang (~75%), Starker Harndrang), Sonographie, Zystoskopie, Uroflow, evtl EMG
    • Fragebogen (OAB): Lebensqualitität, Trink- und Miktionstagebuch
    • Urinanalyse (OAB): Infekt, Hämaturie, DM
    • Neurostatus: S2-S4
  • Therapie:
    • TVT-Band (Stress): verstärkt passiver Mechanismus, relativ gut, Urethra in vorderer Scheidenwand eingebettet
    • Training des Beckenbodens (Stress): viele machen es Falsch, rektale Kontrolle, Physio, gut, 3 Stufen (I Wahrnehmung, II Aufbau und training, III Kräftigung des Beckenbodens)
    • Sicherheitsmassnahmen (Stress): Vorlagen, Windeln
    • Pharmakotherapie (Stress): Duloxetin
      • Dranginkontinenz: Antimuskarinika, Sympatomimetika (seltener)
      • Belastungsinkontinenz: Anti-depressiva (SSRI, steigen Tonus der Beckenbodenmuskulatur, N Pudendus)
    • Botoxtherapie (OAB): Spritzen in Blasenwand
    • Verhaltenstherapie (OAB): Flüssigkeitsmanagement (nicht zu wenig, nicht zu viel), Blase verlernt sich zu fühlen (-> Training), Sicherheitsgefühl (Schrittweise)
    • Elektrische Therapie (vorallem falls idiopatisch): transkutan, perkutan, sakrale Neuromudlation (tw intern, "Blasenschrittmacher")
    • Chirurgisch (Ultima Ratio): Blasenersatz aus darm, Blasenaugmentation, Ileum-conduit, evtl Katheter-mechanismus über Nabel
  • Neurologie:
    • Speicherreflex: Wandspannung -> Onuf Nukleus/sakrales miktions zentrum -> Anspannung spincter/Relaxation Detrusor
    • Miktionsreflex: Wandspannung -> Periaqueduktales Grau -> Pontines Miktionszentrum -> PAR -> Detrusor
      • Hemmt zusätzlich den Speicherreflex, kann von Zentral ausgelöst werden
    • Neurologisch Läsion: je Höher desto spastischer (vs schlaf)
    • Zerebralerkleros/Apoplex: untergang hemmender zentraller Reflexe
      • Pollakisurie, Drangsymptomatik und Inkontinenz
      • Detrusorüberaktivität -> Antimuskarinika
    • Demenz/Hirnatrophie/Alzheimer: Verlust supraspianler Miktionskontrolle
      • Drangsymptomatik und Inkontinenz
      • Detrusorüberaktivität -> Antimuskarinika
      • Akontraktilität -> Kathether
    • Parkinson/Multsystematrophie: defizit dopaminerger Synapsen (überwiegend cholinerge Aktivität)
      • Pollakisurie, Drangsymptomatik und Inkontinenz, Nykturie, Restharn
      • Detrusorüberaktivität -> Antimuskarinika
    • Multiple Sklerose: Herförmige Entmarkung von Hinter- und Seitenstränge des RM
      • Pollakisurie, Drangsymptomatik und Inkontinenz, Restharn
      • Detrusorüberaktivität -> Antimuskarinika
      • Akontraktilität, Dyssenergie -> Kathether
    • DM: Polineuropathie
      • Restharn, fehlende Blasensensorik, Überlaufinkontinenz, Detrusorüberaktivität
      • Hypo- bis Akotraktilität
      • Prostata-OP, Katheter
    • Herpes Zoster: Varizellen befallen Spinalganglien S2-S4
      • Drangsymptomatik, Harnverhaltung
      • Akontraktiler Detrusor, Hyperkapazitiv
      • Antivirale Therapie, katheter

Gutartige Tumore

  • Keimgewebe, Epitel, Bindgewebe, beachte immer Alter der Frau
  • Funktionelle Zysten: praktisch immer im US sichtbar, kommen und gehen
  • Tumore der Adnexe:
    • EUG
    • Tuboovarialabszess (TOA): Kompligation der Salpingitis
    • Endometriose
    • Paraovarialzysten: Rest des wolfschen Gang, peritoneale Einschlüsse oder Tubenepithel, Mesosalpinx/Mesovar
    • Saktosalpinx (Pyo-, Hämato-, Hydrosalpinx): oft nacht Adexitis, oft mit verwachsungen
    • Hydatidenzysten (Morgagni): Rest des wolfschen Gang, am Tuben Ende, meist gestielt
    • Retentionzyste = Ovarialzyste ~ Funtionelle Zyste: Follikelzyste, Corpus luteum-Zyste, Endometriosezyste
    • Ovar-Neoplasien: epitheliale, stroma, keimzell, bindegewebe, ....
      • Epitheliale: häufig, bleiben oft gutartg
        • Seröses Zystadenom, Muzinöses Zystadenom (können riesig werden), Karzelliger Tumor, Brennertumor (immer gutartig)
      • Stromatumore: selten, teils bösartig, teils hormonbildend
        • Granulosazelltumor (potentiel malign, Östrogen), Thekazellen (Gestagen), Sertoli-Leydig-Zelltumor (Androblastom, Testosteron), Gonadoblastom
      • Keimzelltumor: eher selten
        • Reifes zystisches Teratom (Dermoid, immer benign, Inhalt kann bei Ruptur schwere Peritonitis machen)
      • Symptome erst meist durch Grössezunahme, evtl Schmerzen, Miktions-, Defäkationsstörungen, Manifestation der Hormonproduktion (eg Pubertas praecox, Virilisierung)
        • Palpabel ab 12-16cm (abdominal), 3-5cm (rektovaginal)
        • US oft genügend (BTumoreachte auf darstellung der Binnenstrukturen), selten CT/MRI, evtl weitere Untersuchungen (IVP, Zystoskopie, Rekstoskopie, Hormone), evtl Labor (CA-125)
      • Komplikationen: Wanddehnung, Zystenruptur, Einblutung, Torquierung, Maligne Entartung
      • Therapie:
        • Konservativ falls keine Beschwerden, keine Gefahr für Malignität -> expektativ oder Hormone
        • Operativ (abhängig von Alter/Familienplanung, oft laparoskopisch): Zystenfenestrierung, Zystenausschällung, Ovarektomie, Adnexektomie
        • Fall Verdacht auf Malignität: primäre Laparotomie
        • Nie US-gesteuerte Punktion
  • Tumore des Uterus
    • Polypen
      • Häufig, Stehen meist solität, tw gestielt, Drüsen und Stroma, gute Vaskularisierung, dunkelrot, rundlich, weich, mobil
      • Korpuspolypen: Hyperplasie des Endometrium, meist ausgehend von Fundus, gestielte können tw auch bis zum Muttermund ragen (in statu nascendi, tw mit Wehenartigen Schmerzen)
      • Zervixpolypen: Klinisch häufiger, Hyperplasie der endozerviklaen Schleimhaut, eingeengt im Zervixkanal, erscheinen am äusseren Muttermund, häufiger Symptomlos
      • US: echodicht, intrakavitär, evtl auch Hydrosonographie (Füllungsdefekt)
      • Grössere Polypen können zu blutungsstörungen führen, evtl Fluor
        • PMP-Blutungen oft auf Korpuspolypen zurückzuführen
      • Können zu Adenokarzinome Entarten (1%)
    • Myome (Leiomyome der Uterus, = Fibroleiomyom): glatte Muskulatur und BG
      • Sehr oft, Östrogen abhängig (30-50J), oft multipel, 20% nach dem 35 LJ
      • Multifaktoriell, tw Östrogenübergewicht, familiär, öfter bei Afroamerinaker
      • Zusätzlich auch hohe Progesteronrezeptordichte -> Hemmung durch Progesteron möglich
      • Korpus Myome viel häufiger als Zervixmyome
      • Uterus Myomatosus: knotige Vergrösserung aufgrund vieler Myome
      • Meist zurückbildung nach MP, ausser bei Hormonersatztherapie
      • Symptome ortsabhängig, oft Blutungsstörungen (evtl Eisenmangelanämie), Schmerzen (30%, meist durch Druck/Dehnung), tw Fremdkörperreaktion des Uterus -> Wehenartig, evtl Stieldrehung und akutes Abdomen
        • Intramural (55%)
        • Subserös (40%): Wölbung des Bauchfells, evtl Stielbildung, evtl in Ligament Latum, tw sehr Gross und Kompression der Nachbarsregionen (incl. Gefässe)
        • Zervikal (4%)
        • Submukös (3%): Direkt unter Endometrium, frühe Beschwerden, tw gestielt (polypartig), evtl auch Status nescendi
        • Weitere...
      • Komplikationen: Nekrose, Einblutungen, Fibrosierung, Verkalkungen, mukoide Degeneration, sarkomatöse Entartung (selten, 0.5%, vor MP), stieldrehung
      • Diagnose: Anamnese + Untersuchung + VUS oft genug
        • Sichere Abgrenzung zum Sarkom nicht möglich mittels US
        • Evtl auch IVP, CT, MRI, fraktionierte Küretage, Hysteroskopie, Laparskopie, Laparotomie, Hydrosonographie
      • Mischform mit Endometriose (Hypertrophie betrifft auch Drüsengewebe): Adenomyose (difus) oder Adenomyom
      • Therapie: Medikamentös (Gestagen) vs chirurgisch organerhaltend odeer radikal

Zervixkarzinom

  • Transformationszone meist als erstes betroffen (Drüsenepithel der Endozervix, Plattenepithel der Ektozervix), oft bei Ektopie
  • Muttermund grübchenförmig (Nullipara) oder quergestellt
  • Früher häufig bei Geschlechtsreifen, Heute selten geworden, Zugängliche Lage mach frühzeitige Erkennung leicht, in Entwicklungsländer immer noch häufig
    • In westlichen Welt vorallem dank zytologischer Vorsorgeuntersuchung tiefe Inzidenz
    • Grosse Latenzzeit zwischen Vorstuffen bis Invasion/Metastasierung (~ 10 Jahre, Ausnahme bei IS)
  • RF: sozialer Status, frühe sexuelle Aktivität, Promiskuität, hohe Geburtenzahl
  • Screening
    • Jod: scharfrandiger jod-negativer Bezirk (Neoplasie und Zervixepithel färbt sich nicht, Plattenepithel färbt sich)
    • Erfassung von Risikopatienten mittels HPV-PCR
    • Zytologie nach PAP-Abstrich (Papanicolaou)
  • Tumorstadium/5JÜ: carcinoma in situ (0, 100%), begrenzt auf uterus (1, 85%), Ausdehnung nicht bis Beckenwand/unteres Drittel Vagina (2, 70%), Befall des Parametriums oder unteren Drittel Vagina (3, 30%), Infiltration anderer organe (4, 10%)
  • Tumorstadium/Invasionstiefe/Volumen korrelieren mit Lymphknotenstatus
  • Kontinuirliche Ausbreitung (Parametrien, Vagina, Blase, Rektum), typisch lymphogene Metastasierung (Parametrien, Fossa Obturatoria, Arteria Iliaca), selten hämatogen
  • 99% HPV assoziert, High Risk Typen (16,18,31,33,45), Impfung gegen 6/11/16/18, hohes Risiko bei wechselndem HPV-Inokulum
    • Andere RF: Rauchen, Vitaminmangel, IS
  • Histologie:
    • Plattenepithelkarzinom: 90%, selten Ovarbefall
      • Verhornung, Verformung, Infiltration des Stromas, Atypische Zellen
    • Adenokarzinom: 10%, Ovarbefall ca 5-10%, weniger oft HPV induziert
      • Drüsen, Abnormale Schleimbildung, starkes Wachstum, exolytisch (gute Prognose)
      • Heterogene Gruppe (NOS, muzinös, endometrioid, hellzellig, serös, mesonephrisch)
    • Immunhistochemie: Mib-1, p16
  • Symptome: oft wenig, Blutungen/Ausfluss/Kontakblutungen, Schmerzen
  • Spekulumsuntersuchung (falls auf Portion und gross genug), Kolposkopische Untersuchung (mit Essigsäureapplikation), Zervixküretage/Konisation, Gynäkologische Untersuchung
    • Auschluss von Metastasen/Infiltration: Thorax-Rx, IVD (Intravenous pyelogram), CT Abdomen, Zytoskopie, Rektoskpopie
  • Präkanzerose:
    • CIN: CIN II/III behandlungsbedürftig (Konisation + endozervikale Küretage)
    • Plattenepithel offziel:
      • LSIL: unruhige Basalzellschicht, grössere Kerne (fädenziehend)
        • HPV-Infektion -> Virusreplikation -> latente Infektion -> Persistent (Vollinfektion) -> Mono-Polyklonal mit schwacher Onkogen Expression -> Regression (oft falls immunkompetent) oder Progression
      • HSIL: Unordnung, Dysplasie, viele Mitosen, 50% Progression zum Ca
        • Monoklonale Expansion, hohe Expression von Onkogen (E6/E7), einbau der viralen DNA in Genom (E6 -> p53, E7 -> Rb)
    • Plattenepithel offiziel: nur HCGIN (=Adenocarcinoma in situ), EU wollte auch LCGIN
  • Therapie
    • Ia1: Konisation + endozervikale Küretage, dann regelmässige Kontrollen (vorallem bei Kinderwunsch) oder Hysterektomie
    • Ia2: Hysterektomie mit pelviner Lymphadenoktemie, evtl mit Parametrien
    • Ib-IIa: Radikale Hysterektomie (Wertheim: Uterus, Parametrien, Scheidenmanschette, LK)
    • IIb-IV: primäre Radio-Chemotherapie (Radiotherapie nicht mit Wertheim kombinieren)
  • Zervixkarzinom und Schwangerschaft: CIN II/III konisieren erst 8 wo postpartal
    • Therapie abhängig von Gestationsalter, Tumorstadium, Wunsch der Patientin,
    • Im ersten Trimenon meist SS-Abbruch, Später abwarte und frühzeitger Kaiserschnitt

Korpuskarzinom

  • Endometriumkarzinom, oft Stimulation durch Oestrogen, oft Hemmung durch Gestagen (wie auch Endometriose/Myome)
    • Assoziert mit Ovarial- und Mammakarzinom
  • Auch andere seltene Tumortypen (Mesenchymal, gemischt, Gestationtumore, Lymphome, Leukämie, Metastasen)
  • In westlichen Länder die häufigste maligne Erkrankung des weibliche Genitaltraktes (sonst Cervix), denoch tiefere Mortalität als Ovarialkarzinom
  • Alterskarzinom, 65-70J, 5% PMP, meist in Fundus
  • RF: Adipositas, frühe Menarche, späte Menopause, niedrige Parität, PCO-Syndrom (polycystisches Ovar), Östrogensezernierende TU, aleinige nicht zyklische Östrogensubstitution (nie machen bei uterus in situ), Tamoxifen, DM, Anovulation
    • Familiär gehäufte Formen: meist Lynch Syndrom, HNPSS, MMR-Gene, autosomal dominant, Risiko für Kolon-Ca (Junge Patienten -> Koloskopie)
  • Symptom: pathologische Blutung (PMP-Blutungen immer abklären -> fraktionierte Küretage (Zervix/Korpus)), tw Unterbauchschmerzen
    • Unregelmässige, Fleischwasserfarbiger Ausfluss
    • Meist in günstigen Stadien (I 75%, II 10%) zu entdecken
  • Diagnose: Gynäkologische Untersuchung, VUS (dickes Endometrium, max 8mm PMP), Hysteroskopie (incl Biopsie), Fraktionierte Küretage, Endometriumbiopsie (Pipelle de Cornier, mit Vaccumsaspiration)
    • Staging-Untersuchungen: Rx-Thorax, Oberbauchsonographie (Lebemetastasen?), CT
  • Wachstum exophytisch (in Lumen) oder in die Uterusmuskulatur, Verschleppung über Tuben/Zervix (10% Zervixbefall), lymphogen (pelvine LK, paraortal), hämatogen (Lunge/Leber)
  • Prognosefaktoren
    • Staging: Tumorvolumen, defintiv erst postoperativ
      • Postoperative FIGO stadium (5JÜ, Typ1/Typ2): begrenzt auf Corpus (1, 95/80%), auf Uterus/Zervix begrenzt (2, 75%), Serosa/Adnexe/Vagina/Parametrium/LK (3, 45%), Blase/Rektum/Etc (4, 20%)
    • Grading: Histologie
    • Histologischer Typ:
      • Typ 1: Endometrioides Adenokarzinom, sehr unterschiedliche Formen (Schläuche, Papillär, Solid (aggressiver)), PTEN
      • Typ 2: Seröses Adenokarzinom (seltener, aggressiver), keine Vorstuffe, p53
        • Seröses intraepitheliales Karzinom (SEIC): grosses potenzial zu Aussaat/Metastasierung, kein sichtbares infiltratives Wachstum
      • weitere, seltene
    • Myometriuminfiltration
    • LK-Metastasen, andere Metastasen
    • Gefässeinbruch
    • Hormonrezeptorstatus
    • Art des Tumorwachstums
  • Therapie: Radikale Hysterektomie (incl Adnexen + LK) oder primäre Radiotherapie (fall inoperabel wegen Alter/Adipositas/HT/DM)
    • Adjuvante Strahlentherapie: vaginal (um Rezidiv Rsiko zu senken) oder perkutan (falls Befall der LK oder tiefe Infiltration)
    • Systemische Therapie mit Gestagen falls gut differenziert (30%), vorallem falls inoperabel
    • Chemotherapie vorallem palliativ (kleiner Wert)
  • Endometriale Hyperplasien: Präkanzerosen
    • Hyperplasie (Drüsenzahl, Anordnung, Form) vs Atypien (Zytologie, normal hochzylindrisch)
    • Hyperplasie ohne Atypie: 1-3% progession zu Karzinom, meist trozdem OP (evtl verfehlte AH)
    • Atypische Hyperplasie = Endomtrioide intraepitheliale Neoplasie: 30-50% progession zu Karzinom

Ovarialkarzinom

  • Nicht häufig (15/100000/Jahr) aber hohe Mortalität, oft bds (seröse oder Metastasen), oft in nordischen Statten, seltener in Asien, daran Denken
  • 10% sind Metastasen (GIT (Kolon, Mage, Pankreas/Gallenwege/Appendix), Mamma, Uterus, ...), meist bds
  • Auch andere Ovarial Tumore: Keimstrang-Stromazell-Tumore (10%), Keimzelltumore (10%)
  • RF: Alter, Fertilität, lange ovulatorische zyklen, Kanzerogene (eg Talk), wenig SS, keine Ovulationshemmer, 5% familiär (nur Ovar, oder kombo mit Mamma (BRCA))
  • Klassifikation: Seröses Karzinom (low vs high grade, am häufigsten), muzinöses Karzinom, Endometrioides Karzinom, Hellzelliges Karzinom, Maligner Brenner Tumor, undifferenziertes, ...
  • FIGO-Stadien, 5JÜ: begrenz auf Ovarian (1, 85%), Ausbreitung im Becken (2, 40%), Peritonealmetastasen jenseits Becken (3, 20%), Fernmetastasen (4, 10%)
    • 53% der Diagnose bei 3 oder höher
    • Teilweise falsche 1 Stadien -> LK-Befall/Metastasen
  • Symptome: keine spezifischen Frühsymptome, Erhöhte Senkung, Bauchschmerzen, zunahme des Bauchumfangs, Gewichstverlust, Miktionsstörungen, Allgemeinsymtpome
  • Diagnose
    • Oft rektovaginal tastbar (nicht mobil, zystisch, derb), bimanuelle Untersuchung der Ausdehnung des Tumors
    • Labor: CA 125 (falls epithelial, nicht S/S genug um zusammen mit US für Screening), CA 72-4, vorallem für Rezidiverkennung
    • US: solide, teils zystisch, dicke Septen, papilläre Strukturen, besonderer Verdacht bei Tumoren im Alter
    • Rx: Pleuraerguss?
  • Prognose: wichtigster Faktor ist postoperative Tumorrest
  • Therapie:
    • Radikale Operation: Radikales Debulking (Hysterktomie ++, Omentektomie, Peritoneal-PE, LK, evtl Appendektomie), evtl adjuvante Chemotherapie
    • Aggressive Chemotherapie: nicht falls Ia, vorallem bei high-risk, klares Schema platin/taxan, kann Resistent werden (meist sekundär)
    • Falls FIOG 1a + Wunsch der Fertilitätserhaltung -> einseitige Ovarektomie (Rezidivrisiko im kontrolateralen 5%)
    • Lokalisation Tumor-Bulk: bis subphrenisch, Douglas, Überall
    • Operation bis FIGO IV (falls tumorrest < 1cm)
    • Falls Rezidiv < 6 Monate -> Paliativ, sonst evtl Debulking/erneute CT

Endokrinologie

Reproduktionsmedizin

Genetische Beratung im Rahmen der pränatalen Diagnostik

  • Arzt hat Pflicht der Aufklärung, Haftbar für enthaltene Information
  • Angeborene Erkrankung bei 7% (2% geistig, 4% Fehlbildungen, 1% seltene)
  • Fehlbildungen könne tw mittels US nachgewiesen werde (tw erst spät/falsch)
  • Hauptziel: geistige Behinderung, starke körperliche behinderung, starke Stigmatisierung, starke verkürzte Lebenerwartung, starker indvidueller Leidendruck
    • Ursache des geistigen Behinderung: ca 35% Chromosomal (kann gefunden werden), ca 10% zusätzlich erkennbare Gendefekte, rest unbekannt
  • Non-invasive prenatal testing: cell-freie DNA im Blut der Mutter, davon 5% kindlich (vorallem Plazenta), unvollst. Genomseq, Anteile der Chromosomen messbar
    • Positiv Prädiktivwert für T21 ca 93%, schlechter für 18/13
      • Invasive zusatztests notwendig
  • Es ist Verboten pränatale Untersuchungen durchzuführen die kein Medizinische Ziel haben
  • Unterschiedliche Defekte: Chromosomen, Mikrarray, Epigenetik, Einzeldefekt (~4000 bekannt)
  • Direkte Chromosomen zählen nur in Mitosezellen
  • Gezielte Genanalyse bei entsprechendem Verdacht!
    • Oder bei Risiko faktoren: Alter, Blutverwandschat, Ashkenazy-Juden, Vererbliche Erkrankung in Familie
  • Genetische Beratung: vor und nach pränataler Diagnostik, Hilfestellung, nicht direktiv!
    • Meist durch Geburtshelfer, nur Auschliessen was utnersucht wurde, keine Garantie
    • Wenn auffällig durch Facharzt, Aufklären über Grund unf Wiederholungsrisiko
  • Ersttrimestertest (ETT): 11-13 SSW, PAPP-A und freies bHCG in Blut, US (Nackentransparenz), erfasst bis zu 90% aller Trisomie 21 (schlechter PPW)
    • Falls ETT-Zeitfenster verpasst: AFP+Test: 14-18 SSW, Alter, AFP in Blut und freies bHCG, erfasst bis zu 70% aller Trisomie 21 (schlechter PPW)
    • Risikoberechnungen, falls positiv -> invasive Pränataldiagnostik
  • Invasive Probenentnahme:
    • Abortrate ca bei 0.5%, je nach Durchführer, gefährlicher falls früher
    • Chorionzottenbiopsie: ab 12 SSW (Ausschabung noch möglich), relativ viel Material, häufiger Mosaike, evtl mütterliche Kontamination
    • Amniozentese: ab 16 SSW, wenig material (längere Kultur notwendig), direkter von Fetten, weniger Artefakte
    • Zellkultur brauch 14 Tage, Schnelltest innerhalb 3 Tage (FISH, QF-PCR (gewisse Marker für Allele -> falls mehr als 2 Trisomie), weniger zuverlässig)
    • Neu auch Mikroarray, Genomsequenzierung noch nicht bereit
    • 1500-3600 polymorphe Regionen, Polymorphismus vs Patholigie, auch viele andere Mechanismen (nicht nur genetisch)
  • Alter des Vaters: ca 2 Neumutationen pro Alterjahr
  • Häufige Autosomal Rezeissive Krankheiten: Mukoviszidose (CF, 1:22), Taubheit (1:33), Spinale Muskelatrophie (1:50), aAT-Mangel (1:65)
    • Verwandte haben höhere Wahrscheinlickeit gleiche autosomal rezessive Veranlagung zu haben
    • Ashkenazy-Juden: Gaucher, Tay-Sachs, Canavan, Dystonie, Fanconi Anämie, Von Gierke, Niemann-Pick, Bloom
    • Im Durchschnitt hat jeder Mensch ca 3 Anlagen
    • Indexfall in Familie -> Abklärung für weitere Kinder
    • Besonders: Repeat-krankheiten (fragiles X, Huntington)
  • Präimplantationsdiagnostik: Problem der tiefen SS-Wahrsch. bei Implantation (ca 10% pro Zygote)
    • DNA-Analyse verboten in CH (Embryo darf nur untersucht werden wenn in Mutterleib)
    • Polkörperanalyse erlaubt: Aneuploidie-Screening (nur mütterliche Seite), Polkörper-Array

Sexualmedizin

  • Motivation: Freude, Weil es dazugehört (f), für die Beziehung (f), Kinderwunsch
  • Parameter der Qualität sexueller Beziehunh (f): sexuelle parameter, sexuelle Bestimmtheit, emotionale/körperliche Nähe, kommunikation
  • Psychosoziale Voraussetzungen: Bedürfniss, Kompetenz, Qualität der Beziehung, Sozio-kulturelle Einflüsse, mentale Erk., Wahrnehmung der Atraktivität
  • Körperliche Voraussetzungen: Anatomie, Vaskularisierung (wichtig), Neuronale Steuerung, Genetik, Hormone, Erkrankungen
  • Visuelle Reize des Partner
    • Frauen: Aufmerksamkeit, Emotionen, Errinerung
    • Männer: Integration visueller Stimuli, Peniserektion
    • Anfang der Beziehung: Motivation, Belohnungssystem
  • Studien von Masters und Johnson
  • Neues Modell Kaplan: Zirkulär
    • Emotionale Intimheit -> Sexuelle Stimuli -> Erregheit -> Lust/Verlangen -> Satisfaction -> Intimheit
    • Stimuliert durch spontaner sexuellen Stimulation ("Hunger")
  • Vorspiel wichtig für GV: hyperämie der Beckenorgane, Anschwellen Klitoris/Labien, Lubrfikation, Weiten der Vagina
    • Zusätzlich: Beschleunigung Atem/Puls, Aufrichten Mamillen, Vergrösserung der Brust, sex flush
  • Neurale Regulationder Erregungsphase: Stimuli, Zwischenhirn, Erektionszentrum, Parasympatisch, tw Sympatisch
    • Tw auch lokale Regelkreise
  • Plateauphase: Anspannung Beckenmuskulatur, Verengen des äusseren Drittels der Vagina, Konzentrieren der Wahrnehmung auf Geschlechtsorgane
    • Multiple Orgasmen möglich
    • Orgasmushäufigkeit: Immer (40%), Regelmässig (30%), Nie (20%)
  • Masturbation (60-80%): orgasmus (96%), meist direkt Klitoris, weniger simulierte Penetration
  • G-Punkt: gut innervierte Plexus, Halbkugel, ca 2cm, weibliches Prostata Gewebe, Ektopes Klitorisgewebe
  • Skensche Drüsen: Paarig am Ende der Harnröhre, untershciedlich ausgeprägt, evtl Ejakulation, "weibliche Prostata"
  • Östrogen: Ausprägung sekundärer Geschlchtsmerkmale, Vaskularisierung, ermöglich Funktionsfähigkeit
  • Progesteron: Anti-Androgene Wirkung, teils Libidoverlust
  • Testosteron: erhöht Libido, Behandlung nur in Einzelfälle sinnvoll, Langzeitfolgen (Kardio-vaskulär, Thrombembolische Komplikation, Mammakarzinom)
  • Störung der sexuellen Interaktion
    • Frau: Lustlosigkeit > Dyspareunie > Orgasmusstörungen
    • Mann: Ejakulation praecox > Erektile Dysfunktion > Lustlosigkeit
    • Diagnose oft schwierig
    • Vaginismus: Unbewusste Anspannung des Beckenbodens, erschwert GV, breite Spanreite, oft verlinkt mit Angst/Anspannung, circulus vitiosus
      • Gut mittels sexual Therapie zu lösen

Geburtshilfe

SS-Vorsorge

  • Senkung der mütterlich Mortalität: Bluttransfusion, AB, schneller Zugang zu Spitälern, SS-Vorsorge
  • Heute meistens Verblutung bei Praeklampsie
  • In anderen Länder: Verblutungen, Infektionen, illegale Aborte, Hypertonie
  • Auch Säuglingmortalität hat stark zurückgenommen, viel mehr ist fast nicht möglch
  • Erhöhtes alter der Mütter: schlechtere Gesundheit
  • Vorsorgeuntersuchungen:
    • Qualität wichtiger als Quantität, 7 in CH, mehr nach Ermessen, 2US,wenig im internationalen Vergleich
    • Probleme: Infekte, Eachstumsstörunge, Frühgeburt, Praeklampsie, hämatologische Komplikationen, Fehlbildungen
    • Präkonzeptionel: optimales alter (20-32)
      • Zahnsanierung, Impfungen, krankheiten einstellen, genetische Risiken, Geweicht, Ernährung, Soziale Situation,
      • Folsäure, Toxo, HIV, STDs, Alkohol, Nikotin, Drogen
    • 1. Kontrolle:
      • Nachweis: UrinHCG (früh, billig, keine Vitalitätsnachweise, keine Lokalisation, keine Anzahl), US (erst später)
      • Gestationsalterbestimmung: wichtig für Normwerte und Beurteilung, Amenorrhoe/US/Temperaturanstieg bei Ovulation
        • Ab 1.Tag der letzten Periode, tatsächliche Befruchtung +13 Tage (+- 5 Tage), systemattische Überschätzung
        • Totale Tragzeit: sehr variabel, 4% entbinden am Termin, heavy Tail zu Frühgeburten, 266T ab Ovulation
      • Risikoscwangerschaften: Vorerkrankungen (DM, Herz, NI, gynäkologisch, ...), familiär, ungünstige frühere SS, Komplikationen (Infekt, Mehrlinge, ...), Auffällige Blutresultate (Rhesus, Anämie, ...)
        • Erfordern individuelle Vorsorge
        • Infekttvorsorge: Anamnese (Varizellen, Herpes), Expositionsproph. (Listerien, Toxo), Serologisch (Rötteln, Lues, Chlamydien, Gonokokken, Varizellen, Parvovirus, HIB, HepB), Kultur (Strept B, Bakteriurie), Mikroskopisch (Bakt. Vaginose)
        • Hämatologische Vorsorge: Anämie ideallerweise vor Geburt behandeln, check Hämoglobinopathie, Blutgruppe, AK, MCV, Ferritin, evtl Eisensubstitution
        • Frühgebiurtvorsorge: jung sein, single Embryo Transfer bei IVF, guter Reproduktionsmediziner, Lungenreifungsinduktion, Urikult, bakt. Vaginose
        • Praeklampsievorsorge: jung sein, BD, Preoteinurie, Aufklärung, evtl Aspirin
        • Metabolische Vorsorge: Gewicht, Sport, Gestationsdiabetes, Iod, VitD, Alkohol, Nikotin , Drogen
    • Gewichtszunahme: 11.5-16 kg, mehr bei Untergewicht/Mehrlinge, weniger bei Übergewicht
    • Symphysen-Fundus-Abstand - 10% +- 3cm = Scheitelsteisslänge
    • Beratung: Lebensweise, Ernährung, Sport, Reisen, impfungen, medikamente, Drogen, Sex
  • Arbeitsgesetz: Ruhe, keine Nacht/Schichtarbeit falls belastend, nach 32 SSW keine Abreit zwischen 20h-6h, Lohn nur wenn Absentz ärtzlich begründbar, keine grossen Lasten, Achtunge Temperaturen/Nässe/Lärm, nach 24 SSW weniger als 4h/d Stehen
    • Besondere Vorschriften für Chemikalien, Strahlen, Überdruck, Mikroorganismen
    • Bei Möglichkeiten anders Beschäftigen, Anspruch auf 80% Lohn, evtl ärztliches Arbeitsverbot

Normale Geburt

  • Geburtsmechanik:
    • Geburtskanal: bei Mensch sehr eng, Quer-Rund-Längs, Rotation benötigt, S-Linienförmige Führungslinie, meist rechts-posterior-rechts
    • Gebärobjekt: längsovaler Kopf, am besten wenn mit rückkopf voran, beachte Schultern
    • Starke Deformationen möglich beim Kind und Mutter
    • Beckenzirkelmasse sind veraltet, heute tw mittels MRI, Problem weil Verformungen schlecht voraussagbar
    • Orientierung am Kind: Schädelnähte (grosse vordere Fontanelle Stern, hinterere Fontanelle Y), Auge, Gesässspalte, Hand, Fuss, Knie
  • Einstellung: Lage + Stellung + Haltung, Untersuchung mittels Tasten/US
    • Lage: Längs-Quer-Schräg
    • Stellung (Rücken): anterior (a), posterior (b), I (links), II (rechts)
    • Haltung (US): Kopf, Arme, Beine
    • Bei Längslagen auch Poleinstellung: Schädellage, Beckenendlage
    • Untersuchungstechnik: 4 Leopoldsche Handgriffe
      • I: Fundusstand, Symphysen-Fundus-Abstand
      • II: Lage, Stellung
      • III: Poleinstellung, rütteln, fühlt man Kopf
      • IV: Kopf eingetretten?
  • Kontraktionen: Uterine Aktivität ohne Zervixwirkung
  • Wehen: Uterine Aktivität die zur Erröffnung führt
    • Kann sehr hohe Drücke verursache, Plazenta Durchblutung gestört
    • Effekt auf den Muttermund: AUK, richtige Kraftrichtung
    • Formen:
      • Braxton-Hicks: nicht koordiniert, nicht Schmerzhaft, lange Intervalle
      • Alvarez-Wellen: lokale Kontraktionen mit hoher Frequenz, nicht Schmerzhaft
      • Vorwehen/Senkwehen: in letzten 4 SSW, leicht Schmerzhaft
      • Geburtswehen: Erröffnungswehen (alle 5'), Austreibungswehen (alle 2'), Presswehen (hoch Drücke, alle 2')
      • Nachgeburtswehen: Plazenta, hoche Drücke
      • Nachwehen: im Wochenbett, zur Involution, sehrsehr hoche Drücke
  • Phasen: Reifungs/Latenzphase (Eihäute, Myometrium, Zervix), Erröffnungsphase, Austreibungsphase, Plazentaphase
  • Zervixbeurteilung: 0 (>2cm, derb, sakral, geschlossen), 1 (1cm, mediosakral, Muttermund 1cm), 2 (verstrichen, weich, zentriert, Muttermund 2cm), 3 (Muttermund 3cm)
  • Dauer: Erstgebärende (8-12h), Mehrgebährende (6-8h)
  • Überwachung des Kindes mittels Cardio-Toko-Graphie (beide HF, Kindbewegungen, Wehen)
  • Schmerztherapie: kortikal (allgemein, Lagewechsel, Medi, Lachgas), spinale Modulation (Akupnkts, Nervenstimulation), peripherer Block (Regional, Lokal)
    • Spinalanästhesie, Epiduralanästhesie vorallem bei längerer Geburt, Epiduralanästhesie besser bei Sektion Verdacht
  • Passive und Aktive Austreibung, Dammschutz, Kopfbremsen (schnelle Dehnung verursacht mehr Schaden), evtl Episiotomie mediolateral
  • Abnabeln: nach einer Minute, Kind evtl auf utnerem Niveau, Stück für BGA, Asservieren von Nabelschnurblut (evtl später brauchbar), evtl Stammzellasservierung
    • BGA: pH ideal > 7.2
  • Plazentalösung: Kontraktion des Uterus, kleinere Innenfläche, Lösung, retroplazentäres Hämatom, ca 300ml Blutverlust
    • Cor-Traction, Kontrolle das Plazenta ganz (tw nicht alles an einem Stück), Blutverlust < 500ml

Wochenbett

  • 3-5d, nach Sektio 5d, abnehmende Tendenz
  • Uterusinvolution: einher mit nachwehen, Dauerkontraktion, tw rhytmisch, Stillwehen
    • 1000 gr -> 50 gr, Apoptose, Lochien (Ausfluss, blutig -> bräunlich -> gelblich -> weisslich, darf nie Stincken)
  • Endokrinologe: Abfall der Hormone inner 3T, hypergonadotroper Zustand, Unterhaltung dirch Stillen, Prolaktin, Normalisierung der diabetogenen Stoffwechsellage
  • Themen: Babypflege, Stillen, Sich erholen, Mutterrolle
  • Stillen: vieles kann falsch gehen
    • Anatomische form Probleme, Ragaden (wund, Schmerzen), Milchstau, akzessorische Brustdrüsen (Axilla), evtl Abszess
    • Milchpumpe als alternative
  • Baby Blues: bis 30%, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Verstimmbarkeit, Ängstlichkeit, Heule
    • Vorallem am 3. Tag (Hormontief, Stillprobleme, zu viel Besuch, Kindergeschrei, ...)
    • Therapie: Zuwendung, Warten, nicht zu früh Geburtsanzeigen, Besuchszeiten limitieren,
  • Pflege der Episotomie: normale Wundpflege, Kühlen, NSAID, Sitzring
  • Vulvavarizen verschwinden von alleine, Kompressionsstrümpfe gegen andere Varizen, Kühlen, Heparin
  • Thromboseprophylaxe: bei Bettlegrigkeit, nach Sektio, bei Thrombosegefahr
    • Frühmobilisation, Kompressionstrümpfe Klasse 2, Heparinb
    • Ab 4 Woche normalisiert
  • Rückbildungsturnen: Angsabbau, Beckenbodentraining, Bachdeckentraining
  • Sehr oft Hämorrhoiden, glänzend falss thrombosiert
    • Thrombosierte: Inzision oder konservativ, Daflon, Stuhlregulation (evtl sanft abführend), Analhygiene
  • Ödeme: immer rückläufig, tw noch leichte Zunahme
  • Baden und Duschen: Grundsätzlich in allen Situationen erlaubt (Chirurgische Wunden sind nach ein paar Stunden dicht)
  • Austrittsuntersuchung: Information, Rückbildung, beckenbodenprobleme, Ernährrungsberatung (man darf alles essen), Wundpflege, Stillberatung, Medikamenten während Stillen
    • Antikonzeption: während Stillzeit (hingegen meist auch wenig Lust), anovulatorischer Effekt von prolaktin, abhängig von Stillfrequenz/Stilldauer/Abstand zur Geburt
    • Ovulationshemmer gehen in Muttermilch und reduzieren Milchmenge
  • Schlusskontrolle nach 6 Wo: Lochialfluss gestoppt, Uterus in normaler Grösse, keine Stillproblem, Narben geheilt, Antikonzeption, PAP-Abstrich, Sexualberatung, Inkontinenzanamnese, entdecke Postpartale Hypothereose (AI)
  • Ernährung- und Bewegungsberatung -> idealerweise ursprüngliche Körpergewicht erreichen

Pränatale Diagnostik

  • Grosses Interesse in therapierbare Störungen
  • Nicht-invasiv vs invasiv
  • US, Biochemie, Zytogenetik (Karyogramm), DNA-Analytik, Enzymdiagnostik, Histopathologie
  • Gesetz: Verbot falls keine Krankheit im Visier, pränataler Vaterschaftstest erlaubt, nicht direktive Beratung
  • US: 2 sind bezahlt (anpassbar falls RisikoSS), Gespräch & Dokumentation, erfordert ärtzliche Zusatzausbildung
  • Konsequenzen: Interuterine Therapie, Geburtsmodus, Entbindung am Zentrum, Information, Vorbereitung, SSAbruch (evtl zugunsten einer späteren)
  • Ethisches Problem, keine Routineuntersuchung, für Feten nicht unbedingt gut, tw invasiv, informed decision notwendig
  • Beratung sehr wichtig, Umgang mit kleinen Risiken, Grundlagen vermitteln, "Chance" vs "Risiko"
    • Der Test soll nicht durchgeführt werden falls er keine Auswrikung hat -> Schlüsselfrage
  • Therapie für Fötus: konservativ, Fetoskopish (eg Laser), offene Chirurgie
  • Amnionzentese, Chorionbiopsie: bei älteren, oder falls vergleichbares Risiko
    • Karyotypbestimmung, DNA-Analyse
    • Bei Amnionzentese ist Infekt Analyse möglich und AFP-Bestimmung
  • Trotz Analyse bleiben Geburten mit T21 ungefär gleich (Alter), etwa 1:1000
  • Pränatale Risikoevaluation: Untersuchung die Hinweise geben, meist immer noch schlechte prädiktive Werte
    • Anamnese + Mütterliche körperliche untersuchung + Mütterliches Blut (eg AFP, uE3, HCG, PAPP-A, NT) + US (eg Nackentransparenz)
    • Eg Ersttrimestertest: standard, am Ende des ersten Trimester (Alter, Nackentransparenz, PAPP-A, bHCG)
    • Muss durch invasive Diagnostik bestätigt werden
  • Neu auch mittels zellfreier DNA in mütterlichem Blut, mittels Verhältniss können schnell Chomosomenstörungen gefunden werden
  • US Untersuchung durch spezialisten:
    • Lebenszeichen, Alter, Wieviele, Gewicht, Wachstum, schwere Fehlbildungen, Softmarker für Aneuploidie, Lage, Stellung, Fructwassermenge, Plazentalage, richtige Implantaiton
    • Schwere Neuralrohrdegekte relativ gut erkennbar, 1:1000, meist SS-Abbruch, neu auch intrauterine Chirurgie, Folsäure!, evtl mit MRI bestätigen, AFP als Marker
  • Intrauterine Therapie:
    • Medikamentös: Antiarrhytmika
    • Minimal invasiv: Cordozentese (Bluttransfusion, eg bei Rhesuskinder), Fruchtwasserdrainage, Shunt (bei Pleuraerguss)
    • Endoskopisch invasiv: eg bei Feto-fetalem Transfusionssyndrom (koagulation vonGefässe), endoskopischer Tracheaplug bei Zwerchfellhernie
    • Offene Chirurgie: Spina bifida

Frühgeburt

  • Abort (<22 SSW), Frühgeburt (< 37 SSW, ca 7.2%), Termingeburt (<42 SSW), Übertragung
  • Sehr kleine Frühgeburt (< 1500g oder < 32 SSW): 1%
  • Extrem kleine Frühgeburt (< 1000g oder < 28 SSW): 0.4%
  • Meldepflicht: Alle Lebendgeborenen unäbhängig vom Alter, Alle Totgeburten > 22 SSW oder über 500g
  • Insbesondere kleine Frühegeburten stark zunehmen (Alter, wurden fürher evtl nicht gemeldet)
  • Schwarze/Asiaten gebären früher
  • Immer häufiger Überleben aber mit Handycap, in CH relativ konservatib, in Asian wird alles versucht
  • RF: st.n. Frühgeburt, BMI<20, st.n. Konisation, Bakterielle Vaginose, kurze Zervix, pos. Fibronectin, asymptomatische Bakteriurie, Parität, Alter (tief oder hoch), vaginale Blutung in SS, ethnie, Überdehung (mehrlinge, Polyhydramnion), Uterusanomalien, Nikotin
    • 50% iatrogen (Praeklampsie, Plazentalösung, Wachstumretardierung, blutende Plazenta praevia, Chorio-Amnionitis)
    • Infektbegünstigend: kurze Zervix, Verminderer Abwehr d Schleimprofes (Nikotin), bakt. Vaginose
    • Screening und AB Therapie der bakt. Vaginose (Clindamycin p.o.)
  • Frühgeburtsyndrom: uterine Aktivität (Subj. Tokogramm), Zervixreifung (Bishop, VUS), Eihautlösung (fetales fibronectin, prolabierende Fruchtblase)
    • Tokolytika: Blockierung der MLCK (b Mimetika, NO), Kalziumblockade (Mg, Nifedipin, Cox-Blocker, Oxytocin-Ant., Progesteron)
      • B-Mimetika sehr gut (kindliche NW, im Notfall), Nifedipin auch gut, Atosiban auch gut (teuer)
  • Zervix-Zerklage nicht mehr zu empfehlen, Pesare gut
  • Fetale Fibronektin klebt Eihaut an Dezidua, vaginal 14-34 SSW nicht nachweisbar, erhöht FG-Reisiko falls nachweisbar
  • Prolabierende Fruchtblase evtl zurückstosse, Mutter auf Kopf
  • Massnahmen bei drohender Frühgeburt: Perinatalzentrum, Lungenreifungsinduktion (Betamethason), Erythomycin bei vorzeitigem Blasensprung, evtl Sektion

Blutungen in SS

  • Ursachen
    • Vaginal: Ektopie, Zervikalpolyp, CIN, Zervixkarzinom (sehr selten)
    • Uterin:
      • Plazenta Prävia (20%): Marginalis (<2cm von MM, selten Blutung), Totalis (bedeckt MM, Blutungsgefahr)
        • Oft Shcmerzlose Blutungen, Zustand abhängig von Blutverlust
        • <28 SSW selten schwerwiegend -> konservativ, später Hospitalisierung, Bettruhe, Blutgruppenbest., evtl Sektio
        • Keine vagianle Untersuchung vor der der Diagnosestellung (US)
        • Bei totalis keine vaginale Geburt
        • RF: frühere praevia, st.n. Entbindung < 25 SSW, st. n. Abruption placentae oder Sektio, Nikotin, Dichoriale Gemini (grössere Fläche)
      • Vorzeitige Lösung (15%): plötzliche stichartige Unterbauchschmerzen, Druckdolent, Vaginale Blutung, pathologisches CTG, Schock
        • Gefährdungs des Kindes bei mehr als 30% -> Notfall, evtl retroplazentäres Hämatom mit Lösung (ohne vaginale Blutung), sichtbar auf geborene Plazenta (nicht abwischbares Schwarz)
        • US, vorsichtiger Speculumseinstellung
        • Couvelaire-Uterus: saugt Blut auf, Druckdolent
        • RF: Kokaine
        • Vor 32 SSW und falls Mutter/Kind gut: Tokolyse/Dauerkontrolle, Lungenreifungsinduktion, so lange wie möglich verlängern, dann entbinden
        • Nach 32 SSW oder bei instabiler Mutter/Kind: sofortige Sektio in Erwägung ziehen
      • Randsinusblutung (25%): Hauptabflussgebiet, kann gross sein, kann einreissen, evtl grosse Blutansammlung
        • Ruhigstellung , Blutgruppenbestimmung (kann Sensibilisieren), evtl Eisen oder Transfusion, evtl Lugenreifungsinduktion, evtl Sektio
      • Einriss eines aberrierenden fetalen Gefässes, Vasa praevia (1%)
        • US-Doppler, oft falls Nabelschnuransatz nicht direkt auf Plazenta, ziehen auf Eihaut, problematisch fall in Nähe MM
        • Können reissen und bluten, Notfallsektio + Transfusion, kann auch während Geburt passieren
      • Uterusruptur (1%): meist nach 22 SSW, 50% unter Geburt, mehrpara, tw stimuliert durch Prostaglandine/Oxytocin, rechtzeitig handeln
        • Klassische Ruptur: sehr selten, symptomatisch, meist im Fundus
        • Dehiszenz: oft wo früher operiert wurde, inkomplette/okkulte/silente Ruptur
        • Drohend: verstärkte Wehen, Geburtsstillstand, starke Schmerzen
        • Ruptur: abnahme der Wehen, aussetzen der herzaktion/Schock (Blutverlust), Höhertretten des Kindes
        • Unverzüglich Laparotomie, naht der Ruptus, kreislaufstabilisierung,
      • Plazenta percreta (st. n. Sektio): abnorme Adhärenz der Plazenta, tw eingewachsen in Uterus (accreta < increta < percreta), kann stark bluten

Praeklapsie

  • CH: 2.87%, Eklampsie (mit Krampfen) 0.11%
  • Pathophysiologie nicht gut verstanden
    • Schlechte Dezidualisierung -> gestörte Trophoblasteninvasion -> Invasion der Spiralarterien bleibt aus -> höherer Gefässwiderstand -> Oxidativer Stress -> Debris in mütterliche Zirkulation -> SIRS/Endothelschaden
    • Symptome meist erst spät, evtl Immunbedingt (Status von Partner)
  • Hyperreflexie/Krämpfe/Hirnblutungen, Thrombopenie/Hämolye/DIC, Plazentalösung, Kapilaren Defekt, Ödeme, Hypertonie, Leberversagen/-ruptur, Endotheliose, NI, Lungenödem/ARDS
  • krämpfe nur schwer von epileptischem Anfall zu unterscheiden, Hämatom/Ischämie, Sehschäden, Zungenbisse
  • Todesursachen: Hirnblutung, Eklampsie, DIC, MOF, HELLP (sehr oft)
    • HELLP-Syndrom: Hemolysis, elevated liver enzyme, low platelets
  • SS-Hypertonie (dBD >90mmHg), schwere SS-Hypertonie (dBD > 110mmHg)
  • SS-Proteinurie (>0.3g), schwere Proteinurie (>3g)
  • Leichte Praeklampsie: isolierte HT + Proteinurie
  • Schwere Praeklampsie: Schwere HT + Proteinurie, oder leichte Praeklampsie + Symptome
  • RF: Nulliparität, vergangenge Praeklampsie, hohes Alter, BMI > 35, familiär, Merhlinge, HT, Proteinuire, Nierenerkrankung, DM
  • 2 Phäntypen:
    • Klassisch: alle Alter, spät, neurologische Symptome, HT, Krämpfe
    • HELLP: eher Ältere, tw schon früh, Oberbauchschmerzen, gefählricher (Kind und Mutter), vorz. Lösung, Nierenversagen, Leberhämatom
  • Screening: Risikofaktoren, BD, proteinurie, Instruktion der Schwangeren
    • Problem: meist zu spät und nicht wircklich Prophylaxe
  • Einzige Kausale Therapie: Entbindung (mütterliche vs fetale Mortalität)
    • Leichte Praeklampsie: Hospitalisierung und Überwachung, Bettruhe, Eklampsieprophylaxe (Mg), Lungenreifungsinduktion, Geburtseileitung falls > 34 SSW
    • Schwere Praeklampsie: Hospitalisierung, Stabiliseriung der Organe, Lungenreifungsinduktion, Entbinden
    • Hochdosiert Magnesium und Sedation
  • Keine wirkliche Prävvention möglich bis auf Aspirin, Beginn mit 100mg/d bei Hochrisiko Frauen vor der 16 SSW

Wachstumsretardierung

  • Eutrophes vs hypothrophes FG, kein Fett zu wenig Flüssigkeit, Zigarettenhaut
  • Genetisches Potential, wird bei perfektem Umfeld ausgeschöpft
  • Feten wachsen im normalfall entlang perzentilen Kanal
  • Small for date (statischer Begriff) vs Intrauterine growth retardation (IUGR, dynamische Begriff)
  • Intrauterine Wachstumskurve, frühgeborene sind überdurchschntlich häufig kleiner als intrauterin verbleibende
  • Form der Mangelernährung eher wenig bedeutsam,
  • Monitoring mittels SFA und US
  • Ursachen der Wachstumsstörung:
    • Fetal: Genetik, Chromosomenanomalie, Fehlbilung, Stoffwechselstöung, Infekt (CMV, Toxo, Rubeolen), Tumor
    • Plazentär: Ungünstige Implantation, gestörte Trophoblasteninvasion/Zottenreifung, Plazentainfarkte, Hydrops, Plazentitis, Plazentare Chomosomenanomalie, Absolute Grösse (Mehrlinge)
    • Mütterlich: Anämie, Kollagenose, DM, Nieren, HT, Zyanotische Vitien, Nikotin, Alkohol, Drogen, Höhenexposition, Myome, Stehende Berufe
    • Iatrogen
  • Intrauteriner Fruchttod, Sauerstoffmangel utner der Geburt (Wehenstress), neonatale Risiken, langzeitrisike (DM)
  • Therapie: Ursache selten zu therapieren, Optimierung des Geburtszeitpunkt
    • Zustandsdiagnostik (CTG, US, Doppler) + Ursachenabklärung (US, Doppler, Karyotypisierung, Infektsuche, Auschluss von Kollagenose/Praeklampsie, Drogen)
      • Doppler von A. umbilicalis (untere Körperhälfte wird gedrosselt) und A cerebri media (höheres Enddistolikum da dialtiert)
    • Schädigung der Vernix -> Aufsaugen des Fruchwassers -> zu wenig fruchtwasser im US
    • Falls Fet. noch über 5. Perzentile: ambulantes Monitoring, Arbeitsunfähigkeit, voiel Liegen, Geburteinleitung > 37 SSW
    • Falls Fet. unter 5. Perzentile: Stationär, Doppler, CTG, viel Liegen, Geburteinleitung > 34 SSW
    • Entbinden falls CTG pathologisch, Strömungsumkehr, Wachstumsstillstand, meis Sektio

Blutgruppenunverträglichkeit

  • 7% ohne Prophylaxe, 0.07% mit Prophylaxe
  • Blutgruppen sind Oberflächenproteine, meist sacharide die vom IS erkannt werden, fehlen oder in Varianten
  • Untershciedliche Verteilung weltweit
  • Rhesussystem: neist an Zytoskellt beteiligt, Protein mit untersch. Kompenenten
    • D: standard, fehlt falls negativ, 15% negativ in CH
    • c/C, e/E: Nukleotidaustausch
  • Zusätzliche:
    • Kell: Zinkendopeptidase
    • Duffy: Chemokinrezeptor
    • Kidd: Ammoniumkanal
  • Höhere Dichte falls Homozygot
  • ABO-System: A>0>B, nie Problem da
  • Blutgruppendiagnostik: BG-spezifische AK in Gel, Zentrifugieren
  • Antikörperdiagnostik: Blutköerperchen in Gel, Zentrifugieren
  • Direkter Coombs: Zugabe von Coombs-AK zu patienten Blut
  • Indirekter Coombs: Zugabe von Testerythrozyten zu patienten Serum
  • Immunisierung falls Übertritt von fetalem Blut in Mutter, selten in 1. Trimenon, evtl bei Küretage, spontan in ca 1% bei 2./3. Trimenon, 4-9% Peripartal
    • Die Mutter immunisierte gegen bei ihr nicht vorkommenden AG
    • Umgekehrt kann auch Bluten gehen, Fötus bildet aber nie AK
  • Aktiver Transport von IgG zum Feten, Problem falls gegen Blut
    • 1/3 fetale hämolytische Anämie, 1/3 ikterus neonatorum (evtl kernikterus, neonatale Anämie), 1/3 milder Verlauf ohne Folgen
  • Konstellation: Partner mit untersch. Blutgruppe aber noch keine Immunisierung erfolgt
  • Prophylaxe: 300 ug Anti-D für Mutter, fangt Ery im Blut der Mutter ab, keine Immunisierung
    • Nach Abort/Amniozentese/CVS/Blutung, alle Rh- Frauen mit 28 SSW, nach Geburt falls Kind Rh+
    • Test der Wirksamkeit: Indirekter Coombs bei der Mutter, (Klehauer.Betke-Test, Flowcytometre, Fluoreszentmikroskopie)
    • Prophylaxeversager: zu geringe Dosis, keine Prophylaxe zu richtigen Zeitpunkt
  • Management bei Inkompatibilität: Bestimmung der Blutgruppe, Abschätzen des Anämiegrades, Nabelschnurtransfusion wo wircklich nötig
    • Fetale Blutgruppenbestimmung indiziert bei heterozygotem Vater und hoem Titer, aus Amnionzelle, neu test aus mütterlichem Plasma möglich
    • Anämiegrad: serologisch, CTG (sinusoidal), Doppler (v_max in A cerebri media), Amniozentese (ab 27SSW), Cordozentese
    • Meist 3-8 Transfusionen pro SS nötig

Mehrlinge

  • Zwillinge 1:89, Drilling 1:89², etc., zunehmend wegen Alter/Reproduktionsmedizin, Dizygote häufiger in Asien/Afrika (Monozygote konstant)
  • Mittels Geschlechtsverteilung kann verhältniss zwischen Monozygote und Dizygote geschätzt werden
  • Eigenschafte/Komplikation (zusätzlich)
    • Dichorial (1-2 Tag): alle dizygote, dicke Trennwand, Frühgeburtlichkeit (~3 wo), Retardierung (Zwillinge ~ -15%), Praeklampsie, singulärer Fruchttod, Hyperemesis, Cholestase
    • Monochorial-Diamniont (selten, 2-8 Tag): dünne Trennwand, erhöhte Abortrate, feto-fetales Transfusionssyndrom, Akranius-Akardius, Fehlbildungen
    • Monochorial-Monoamniont (sehr selten, 8-15 Tag): Nabelschnurverdrillungen (ungelöstes Problem, evtl Vorzeitige Entbindung), Siamesische Zwillinge
    • Vorallem problematisch falls Probleme nur einZwilling betreffen
    • Bestimmung der Chorionizität bis 12 SSW einfach
  • Betreuung: mehr Kontrollen, mehr schonen, erkennen der Plazentarinsuffizienz (US alle 2 Wochen, evtl diskordantes Wachstum)
  • Vaginale Probegeburt falls: A in Schädellage, A > B-500gr (B muss schnell kommen), >34 SSW, > 1800gr, keine anderen Risiken, Bereitschaft zur EDA, motivierte Mutter
    • Häufig lange Geburt, tw vaginal operativ, Intervall zwischen A und B kurz halten (evtl Bradykardie von B, evtl Extraktion/Sektio)
  • Feto-Fetales Transfusionssyndrom:
    • Shunt führen zu Volumentransfusion
    • Anastosmosen in 95 der monochorialen Plazenten, problematisch falls Art-Ven + UGGW, AA-Anastosmosen können ausgleichen
    • Spenderzwilling: Ahydramnion, kleiner
    • Empfengerzwilling: Polyhydramnion, grosse Harnblase, grösser, grosses Herz
    • Mutter: schnellwachsender Bauchumfang, Wehen, vortzeitiger Blasensprung, Nierenkolliken, Atemnot, meist zwischen 14-24 SSW
    • Absterben meist beider Zwillinge, Disruptionssequenz beim Überlebenden (falls schnnel koagulation im Toten)
    • Therapie: Lasern, falls UGGW der Plazenta tw Tod für eines, rel. gute Erfolge
  • Siamesische Zwillinge: sehr untersch., tw Trennbar, oft Totgeburt

Infekte

  • Betreffen Kind, betreffen Mutter (geschwächtes adaptives IS), verursachen vorzeitige Wehen
  • IS des NG: Leihimmunität während SS (IgG), angeborenes IS früh, T-Zellen auf Toleranz getrimmt, wenig eigene AK
    • Transient Immundefizienz zwischen 3 Mo und 1 J
  • Hämatogene Infekte (STORCH)
    • Bakteriel/Protozoen: Abort, IUFT, teratogen
      • Syphilis (Screening, Therapie): selten, rückläufig, v.a. 3W, Penicillin/Ceftriaxon/Erythromycin
        • Spätabort, Totgeburt, Frühgeburt, Lues connata (Exanthem, Niesen, Organmanifestation)
      • Toxoplasmose (Prophylaxe): 35% immun, problem falls Primärinfekt während Geburt, 4 schwere kongenitale Fälle pro Jahr
        • Frühe Übertragung selten aber schädlicher (Gehirn), Späte Übertragung öfter aber harmloses
        • Spätabort, Totgeburt, Chorionretinitis, Periventrikulitis, Hydro-Mikrozaphlie, Hirnverkalkungen, Hepatosplenomegalie
        • Diagnostik meist zu spät, Therapie sofort beginen bei Verdacht (Fansidar, Clindymycin, meist nicht effizient)
        • Prophylaxe: kein rohes Fleisch, Hygiene, Katzen
      • Listerien: selten in CH, erhöht Infektiongefahr in SS, febriler Infekt, später febriler Abort, evtl neonatal eraly onset Sepsis
        • Prrävention: vermeiden von rohen Nahrungsmittel tierischer Herkunft (Fleich, Fisch, Wurstwaren, Weichkäse aus Rohmilch)
      • Borellien
    • Viren: Teratogen, Anämie
      • Rubeolen (Screening, prophylaxe): sehr selten CH weil durchgeimpft, Problem der Impfverweigerer, 1 Trimenon Übertragung
        • Rubeolenembryopathie (Herz, Auge, Ohr, Horn, Mikrozephalie, Retardierung), falls später tw Innenohrschwerhörigkeit
        • Rubeolenimmunglobulin i.v., evtl SS-Abbruch, vor SS Impfen!
      • CMV: Übertragung während erste 2 Trimenon/Stillen, perinatal, vorallem bei Primoinfekt, 20% bleibende Schäden, 2/3 asymptomatisch, häufigste kongenitale Infektion
        • Retardierung, Mikro-Hydrozephalie, Fruchttod, Chorionretinitis, Sprach/Hörstörung, Hepatomegalie
        • Bei Infekt Fruchtwasser-PCR, evtl Immunglobuline, evtl SS-Abbruch
      • Parvovirus B19 (Ringelröteln): epidemieartiges auftretten, intrauterine Übertragung (10%), erste Hälfte SS
        • Aplastische Anämie, Hydrops (Hatödem, Aszites, Perikarderguss, Pleuraerguss, Hydrops placentae), Fruchttod
        • Symptomatische Therapie: Nabelschnurtransfusion, Screening bei Exposition
      • Varizellen (Screening, prophylaxe): fast alle Immun, Übertragung in erster Hälfte SS (1%) oder peripartal
        • Varizellenembryopathie, gürtelrosenartiger Befall, auch der inneren Organe, neonatale Sepsis
        • Serologie/US/Fruchtwasser PCR bei Exposition, Impfung vor SS (falls nciht durchgemacht), Zovirax peripartal, evtl SS-Abbruch
  • Aufsteigen/Vaginal
    • Bakterien: Wehen, Frühgebuts, Sepsis
      • Gonorrhoe
      • Gardnerellen
      • Chlamydien: 1-3% Prävalenz, Peripartal, neonatale Konjunktivitis, Abstrich + PCR, Erythromycin
      • Streptokokken A (pyogenes)
      • Streptokokken B: 15% Kolonisation Vagina, subpartale Übertragung, Schwere Infektion beim NG, neotale Sepsis bie 1% der Trägerinen, Screening (abstrich) + Penicillin
        • Problem falls Zugewiesene oder FG: kein Screening, Prophylaxe bei RF
        • Early onset vs late onset
    • Viren: Sepsis, chron. Infekt
      • Herpes: 25% Prävalenz, peripartale bei frischen Läsionen, Problem falls erstinfekt, sehr selten Herpes Embryopathie, neonatale Sepsis, kein Screening, Sektio falls frische Läsionen bei Geburt
      • HPV:1-3% Prävalenz, peripartale Übertragung, Larynxpapillome, Mundhöhlenkrebs, Laserkoagulation 34 SSW
      • HIV (Screening, prophylaxe, Therapie): Prävalenz bei SS 0.05%, Peripartale Übertragung oder mit Stillen (ca 25%), zwingende Screening
        • Transmissionreduktion (bis unter 1%): Antivirale Therapie, Sektio, Antivirale Therapie Kind, Abstillen
      • HBV (Screening, prophylaxe): intrauterin 1%, peripartal 99%, Infektiosität tief falls tiefe Serumwerte
        • Leberzellzirrhose, HCC, HBV Screening bei SS
        • Bei neuinfekt: hochdosierte AK-Therapie, Lamivudin, Lebertransplantation bei akutem leberversagen
      • HCV: 0.3% Prävalenz, 1-4% Übertragung auf Kind, Leberzellzirrhose, HCC, keine Prävention der Übertragung, Stillen erlaubt

Geburtspathologie

Operative Geburtshilfe

Neonatologie

Männliche Urologie

Erkrankungen des Penis

  • A pundenda interna, A cavernosa (2x, corpus cavernosus), A bulbourethrale (corpus spongiosus)
  • V urethra, V dorsalis superficialis, V dorsalis profunda
  • Peniskarzinom: meist Plattenepithelkarzinom (in situ vs invasiv), selten (0.5% aller Karzinome beim Mann), Drittweltländer, 55-65J
    • Prämaligne Läsionen: Cornu cutaneum, Balanitis xerotica obliterans, pseudoepitheliomatöse keratotische Balanitis
    • RF: Smegmarentetion/Genitalhygiene, sexuelle Aktivität (incl HPV), Nikotin
    • Nicht plattenepithelkarzinome: Basalzellkrazinom, melanom, Sarkom, M Paget, Metastasen
    • Meist lymphogene metastasierung in Leiste (benutze Tracer, Sentinel), seltener hämtogen in Lunge/Leber/Knochen
    • Staging: CIS (0), subepithelial (1), Corpus cavernosus/spongiosus (2), Urethra/Prostata (3), andere organe (4)
    • Läsion, Putride/nlutige Sekretion bei Phimose, Schwellung/Erosion des Präputiums, meist auf Glans, seltener Präputium
    • Wachstumsmuster einfluss auf lymphogen Ausbreitung (hochrisiko bei vertikalem Wachstumsmuster)
    • Biopsie immer vor Resektion
    • Chirugie: untershciedliche Ausmass der Resektionen, "Salami"-Technik möglich
      • Prognose bestimmt durch Resketionsrand
      • Adjuvante Chemotherapie verbessert 5JÜ
  • Balanitis
    • Entzündung des Glans Penis (incl. inneres Präputium -> Balanoposthitis)
    • Staph, Gardnerelle, Trichomonas, Candida
    • Morbus Zoon: Aggressive form, Balanits plasmacellularis
    • Balanits xerotica obliterans: Ausdrucksform des Liche Sclerosus et Atrophicus
    • Abstrich, Mikroskopie, Erregerspezifische AB, evtl Lokal (Betadine), evtl Zirkumsition
  • Fournier Gangrän: Notfall, sehr schnelles Fortschreiten, Gangrän der Damm/Skrotal/Penisfaszie, hohe Mortalität
    • Mischinfektion mit gasbildender Bakterien
    • RF: Urogenitale/Anale Infekte, Manipulationen, DM
    • Nekrosen, Schwellung, Schmerzen, Induration, Sepsizeichen
    • Breitband AB, Erregernachweis, chirurgische Exzision aller nekrotisierenden Gewebe, Intensiv Medizin, gezielte AB
  • Präputialphimose/Paraphymose
    • Präputialphimose (Phymose): Grössen-Missverhältniss von Präputium zu Glans, keine retraktion mehr möglich
    • Teilweise noch feste Verbindung zw. inneren Präputial und Glans bei NG (50% 1LJ, 90% 3LJ), nicht forcieren!
    • Therapie Konservativ (Kortikosteroide) oder operativ (falls konservativ erfolglos, Zirkumzision)
    • Komplikationen: Balanoposthitis, Peniskarzinom, Paraphimose
    • Paraphimose: falls retrahiert und nicht reponierbar
      • Therapie: Reponieren sonst dorsale Inzision, urologische Notfall
  • Penisdeviation
    • Falls ausgerpägt: Kohabitationsbescherden, Schmerzen
    • Autophotographie nach Kelami
    • Operation nur falls Beschwerden
    • 2 Formen
      • Kongenitale Penisdeviation: 0.5% Prävalenz, chirurgisch (Plikaturoperation, 16-Dot Procedure, Exzision des Fibrosegewebes)
      • Induratio Penis Plastica (IPP): erworben, 5% Prävalenz, Fibrose, Assoziationen (DM, Alkohohlabusus, Leberzirrhose, Fibromatose)
        • Erst instabile Phase (Schmerz, Plaquebildung, Eryktyle Dysfunktion), dann Stabile (keine Schmerzen, stabile Deviation)
        • Spontane Rückbildung möglich, sehr untersch. Verläufe, chirurgische Korrektur teils mit Längenverlust, erst in Stabilen Phase, Plikationstechnick, Plaque-Inzision, Penisprothese
  • Penisfraktur: Ruptur der Tunica albuginea des Corpus cavernosum, meist während GV, meist Axiale Stauchung, Achtung vor Urethraverletzungen
    • Frühzeitige operativer Verschluss der Tunica Albuginea, Urethraläsionen nähen, konservativ Therapie Komplikationereich
  • Priapismus: Erektion > 2h ohne sexuelle Erregung, vielle Ursache (Trauma, Hämatologisch, Metabolisch, Neurologisch, Medikamente, Drogen, Idiopatisch)
    • 2 Fromen (Blutgasanalyse zur DD)
      • Low-Flow: ischämisch-venoolusiv, eher Schmerzhaft, eher Hämatologische Ursache, Notfall (adrenerge Substanzen)
      • High-Flow: arteriell, eher Shcmerzarm, eher Trauma, oft spontane Rückbildung
    • Chirurgisch: Korporo-glandulärer oder korporo-spongiöser Shunt, tw ED, kann rückgängig gemacht werden
  • Andere: M Kobold, Condylome, Psoriasis, Syphillis, Herpes

Harninkontinenz des Mannes

  • Siehe auch Reproduktion#Beckenbodenveschwärden und Harninkontinenz bei der Frau
  • Unfreiwilliger urinverlust mit sozialem/hyngenischem Problem, objektiv
  • N Puddendus (externer Sphincter, willkürlich), N Pelvicus (PS, Detrusor), N Hypogstricus (S, interner Sphincter)
  • Alters Problem (18%), aber auch junge (3%)
  • Abklärungen:
    • AZ, OP, Medikamente
    • Miktions- Defäkations- und Sexuelanamnese (ähnliche nerven)
    • Miktionskalender, Neurostatus, Bindentest, Urinstatus
    • Urethro-Zytoskopie
    • Urodynamik: Füllzystometrie, Uroflowmetrie, RestharnUS, Druck-Fluss-Studie, Ruhe-, Stress Urethradruckprofil, Cystographie
    • EMG
  • Dranginkontinenz vs Belastungsinkontinenz
    • Abweichung der normalen Funktion in Speicherphase/Entleerungsphase
  • Speziell bei Mann: Postprostatektomie-Inkontinenz: Belastungsinkontinenz, relativ oft, bis zu 50% nach Prostatketomie
    • Kann sich bessern mit zeit
  • Therapie: primär nicht-invasiv
    • Zusätzlich zu Frauen: Urinalkondome, Elektrostimulation N. Tibialis Posterior (nahe an S3 Wurzel)
      • Postprostatektomie-Inkontinenz:
        • Blasenhalsinjektionen: nicht wircklich gut, Risiko des Harnverhalt, andere Komplikationen
        • Dyn, artifiz. Schliessmuskelprothese: Hydraulisches System, Pumpe in Skrotum, gute Resultate, Komplikationen (Infekt, Erosion, Reoperation)
        • Urethrale Schlingentechnik: Suspension, Langzeiresultate fraglich, Schwierig einzustellen

Erektile Dysfunktion

  • Vollständig oder teiweose, min 6 Mo, nicht Befriedigend für GV, Prävalenz 20-50% (je nach Alter), zunehmend (Demographie)
  • Nicht direkt Alter sondern Altersabhängig Faktoren
  • Physiologisch im Alter: kürzere Erektionsdauer, schwächere Erektion, vergrösserte Erhählungszeit
  • Sexuelle Aktivität nimmt nur leicht ab (Coitus/Masturbation, 65% um 75)
  • Tabuthema, viele hoffen Arzt würde sie daruaf ansprechen
  • Psychogen (Ruhetonus) und reflexogen (Erektion)
    • PS (N. Pudendus) -> Glatte Muskulatur (cGMP -> Ca-Reduktion) -> Relaxation -> Höhere Durchblutung
    • Circulus Vitiosus: ED -> Stress/Angst -> S -> ED
  • Psychisch (plötzlich auftrettend, Situationsabhängig, nächtliche/frühe Erektion immer noch vorhanden) und organische (Masturbation auch betroffen) Ursachen, oft zusammenspiel
    • Vaskulär, Neurogen, Endokrinologisch, Anatomisch, Medikamentös, Drogen, iatrogen, psychogen
    • RF: HT, Adipositas, Alkohol, Operationen, hypercholesterinämie, Rauchen, DM, Depression, Hypogonadismus
  • Abklärungen/Diagnostik:
    • Bestätigung der Diagnose
    • Identifkation von RF
    • Körperliche Untersuchung
    • Laboruntersuchung
    • Spezielle Untersuchungen bei versch. Indikationen: nächtliche Tumeszenzmessung, Schwellkörperfunktionstest (PGE1), vaskuläre/Neurologisch/endokrin. Untersuchungen
    • Problem und Symptomorientiert
  • KHK und Ed teilen gemeinsame RF: Endotheliale Dysfunktion! verminderter NO-Bioverfügbarkeit, ED meist vor KHK (2-3J)
    • Hypertonie (incl Antihypertensiva (x1.6)), Rauchen (x1.7), Dyslipidämie (x2), Adipositas, DM (x4.1)
    • ED assoziert mit eintreffen und Schweregrad von KHK, umso mehr bei schweren ED -> Stresstest
    • Koitusbezogener plötzlicher Herztod ist sehr gerung (3-5 METS = Metabolische Equivalent des Tasks)
    • ED-Therapie erst nach Abklärung und evetnueller Behandlung einer KHK -> Princeton Consensus (Sexuelle Aktivität aufschieben falls grosses KHK Risiko)
    • Window of oportunity -> Konsequente RF Reduktion (Bewegung, Übergewicht, Ernährung, Rauchen, Stress, Alkohol)
  • Therapie: Vertrauen schaffen
    • Behandlung von Ursachen, Lifestyle (Sport, Gewicht, Ernährung, Rauchen, Stress, Alkohol, Begleiterkrankungen)
    • PDE5i (Sildenafil): sicher, als erstes, auch bei KHK, nicht zusammen mit Nitrate einnehmen (Potenzierung)
      • Hemmt PDE-5, Wirkunseintritt ~ 30min, Wirkdauer ~ 4-20h, Sexuelle Stimulaiton notwendig
      • PDE5: Corpus cavernosus, Thrombozyten, Blase, Ureter, Herz, Beinmuskel, Lunge, Gehirn, Niere, leber
      • NW: Kopfschmerzen, Gesichtsstörungen, Unwohlsein, Nasale Kongestion, Visuelle Störung, Myalgie
      • Bei Bedarf oder täglich (entkopplung von Tablettennahme) je nach patientenpräferenz
      • KI: Nitrat-like Action, Nitrate, kürzliche KHK
      • PDE5i-Versager: ca 20%, überprüfen der Richtigen Benutzung, Aufklären, Andere Ursache
    • Intraurethale Alprostadil (Prostaglandin): Adenylatcyklase, transurethral oder Intracavernös, 60% Erfolg, Schmerzen, Blutungen, Schwindel
    • Vaccumpumpe mit Penisring: gute Zufriedenheit, günstig, NW (Gefülllosigkeit, Kälte, Ejakulatiosnverlust)
    • Intracavernöse Auto-Schwellkörperinjektion: Alprostadil, 5-15min vor Erektion, gute Zufriedenheit, rasche Effektivität, wenig KI, invasiv, richtige Instruktion
    • Penisprotheses: ultima ratio, Patientenwunsch, gute Zufriedenheit, zuverlässig und sicher, Komplikation (dysfunktion, infekt), keine Kostenübernahme in CH

Andrologie

  • Männliche Sterilität: keine SS innerhalb Jahr (En: Infertility)
    • Wahrsch. SS pro Zyklus 25%, 25% schaffen es nicht Innerhalb von einem Jahr, 15% davon suchen Hilfe
    • 30% Mann, 30% Frau, 30% beide, 10% unklar
    • 30% der männlichen Faktoren können behandelt werden
    • 5% chromosomale Abberationen (vorallem Infertilität)
  • Infertilität: Unfähigkeit bis zur Geburt auszutrage
  • Hypothalamus -> GnRH -> Hypophyse -> FSH/LH -> Sertoli/Leydig -> Spermien/Testosteron
  • Spermatogenes 64T, Transport 30T
  • Ätiologie: idiopatisch (50%), varikozele (10-15%), Infekte (7%), angeboren (2%), sexuell (1.5%)
    • Auffälligkeit der Ejakulatanalyse in 75%
    • Oft beide Partner Substeril -> Partnerabklärung
  • Diagnostik:
    • Ausführliche Anamnese
    • Körperliche Untersuchung, Hodenbeurteilung (Lage, Konsistenz, Grösse (>14ml), ductus deferens palpabel, okexus pampinifpormis nicht erweitert)
    • Endokrine Diagnostik: Testosteron, LH, FSH (Denke an NFB und zirkadiane Rythmen, morgens ist T höher)
      • Tw mit anderen Symptomen
    • Ejakulat: milchig trüb, ph 7.2-8, Kastanienblüten, 2-6ml, 0.5% Samenzellen, Sammenflüssigkeit, falls abnormal mehrmals testen
      • Spermiogram: Ejakulat > 1.5ml (Parvisemie, Aspermie)
        • Konzentration: > 15e6/ml, >39e6 pro Ejakulat (Azoospermie < Kryptozoospermie > Oligozoospermie)
        • Motilität: beste Korrelation, Anteil progressiver Spermien > 32% (gesamtmotilität > 40%) (Nekrozoospermie < Asthenozoospermie)
        • Vitalität: >58%
        • Morphologie: Normale Formen >4% (Teratozoospermie)
        • Oligo-Astheno-Teratozoospermie (OAT-Syndrom): zu wenig, schlecht geformt , schlecht motil
    • Weitere Abklärung bei Azoospermie (evtl Mikrodeletion) oder congenitale bilaterale Aplasie der Vasa deferentia (evtl CF Heterozygotie)
  • Störungen:
    • Hypothalamus/Hypophyse: Hypophysen Störung mit fehlen von LH, idiopatischer hypogonadotroper hypogonadismus, Kallman Syndrom
    • Testes: Spermatogenestörung, Hodenhochstand/Maldeszensus/Kryptorchismus, Chemo, Radio, Hodentumor, Orchitis, Genetik (Klinefelter (XXY), Y-Deletion)
    • Akzessorische Geschlechtsdrüsen/ableitende Samenwege: Infekte, Obstruktionen, CF, kongenitale Ductusaplasie, immunologische Sterilität
    • Samendeposition: Hypospadie, Epispadie, Phimose, Penisdeviaiton, Erektion, Ejakulation
    • Medikamente, Chemikalien, physikalische Noxen, Rauchen, Alkohol, Drogen, Stress, iatrogen, Umwelt
    • Infektionen (1. Anteil des Urins representiert Urethra)
  • Kryptorochismus beim NG mit LHRH/HCG behandeln, sonst OP
  • Varikozele: Krampfadern des Plexus pampiniformis (mehr Wärme), meist links, evtl erst mit Valsalva palpabel, oeprative Sanierung bei grossen Varikozele (anterograde Sklerosierung nach Tauber)
  • Aufheben der Vasektomie: Mikrochirrgische Vaso-Vasostomie (Erfolgsrate von Dauer der Vasektomie abhängig)
  • TESE: Testikuläre Spemienextraktion, therapeutisch und diagnostisch, IVF
  • Therapie je nach diagnose: endokrine Therapie, Infektbehandlung, ...
  • Falls idiopatisch: reproduktive Funktion der Frau optimieren, assistierte Repoduktion
    • Intrauterine Insemination (IUI), in-vitro fertilastion (IVF), Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

Skrotale Tumore

  • Intraskrotale Tumore:
    • 1-2% aller malignen Neoplasien beim Mann, häufigste zwischen 20-35J, viel höher bei EU/USA, geringe Mortalität
    • Präkanzerose: testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN), Zellen mit ähnlichkeit zu fetalen Keimzellen
      • Reichlich Zytoplasma/grosse Kerne, atypische Nukleolen, viel Glykogen
    • Hodentumor (90%): Keimzelltumore (90%, 55% reine Seminome, 45% Nicht-Seminome), Gonadoblastom (selten), nicht-germinale Tumore (10%, Leidigzellzumore, maligne Lymphome, Epidermale Zysten)
    • Paratestikuläre Tumore (10%): Adenomatoidtumore, andere benigne nebenhodentumore, Sarkome, gutartige Samenstrantumore, Metastasen
    • Stadien: kein Anhalt (0), TIN(pTis), begrenzt auf Hoden/Nebenhoden (1), Blut-/Lymphgefäss Invasion (2), Samenstrang (3), Metastasen (4)
    • Lugano-Klassifikation: LK nicht betroffen (I), internodale LK (IIa), extranodale LK (IIb), nicht resezierbar (IIc), supradiaphragmal (IIIa), Fernmetastasen (IIIb)
      • Primär lymphogene Metastasierung (Ausnahme Choriokarzinom), Retroperitoneal LK als erstes betroffen
      • Organmetastasierung: Lunge (oft), Leber, Knochen, ZNS
    • RF: kontrolateraler Hodentumor (hoch), Kryptorchismus, Genetik
    • Symptome: Grössenzunahme, derber Knoten, zeitweise elektrisierende Schmerzen, Entzündliche Veränderung, Pubertas präcox, Gynäkomastie
    • Diagnostik: Palpation, US, CT, Tumormarker (AFP - Dottersacktumore/Embryonalkarzinom, bHCG - Chorion/Synzytiotrophoblast, LDH)
    • Therapie: Hohe inguinale Semikastration, tw Biopsie der Gegenseite, adjuvante Chemotherapie, primäre/induktive Chemotherapie ab Stadium II, evtl Residualtumorexzition, Retroperitoneal Lymphadenektomie (bei Seminom eher Radiatio)
    • Prognose: bis Stadium IIc 5JÜ > 95%, Stadium III Seminom (95%) vs nicht-Seminom (50%, je nach IGCCCG-Stadium)
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