Bewegungsapparat

Rheumatologie

Allgemeines

• Bewegungsapparat und innere Organe
• Ursache: Degeneration/Überlastung, Entzündung (Autoimmun/Infektiös), metabolisch/endokrin/Mangelzustände
• Konservative Therapien
• Symptome: Schmerzen, Funktionsverlust, Allgemeinsymptome
• Einteilung:
  • Degenerativ (50%): Belastungsschmerz, Anlaufschmerz, Abends am schlimmsten, Verschlechterung durch Bewegung
  • Entzündlich (35%): Ruheschmerz, Nachtschmerz, Morgens am Schlimsten, Morgensteifigkeit, Besserung durch Bewegung
  • Weichteilrheumatismus
  • Knochenerkrankungen
• Diagnostik:
  • Anamnese:
    • Zuhören, beachte Krankheitsvorstellungen, richtige Umgebung wo sich Patient wohl fühlt
    • 7 Dimensionen: Lokalisation (beachte Austrahlung), Qualität (Nozizeptiv vs Neuropathisch), Quantität, Zeitlicher Ablauf, Umstände, Beeinflussbarkeit, Begleitphänomene
  • Rheumastatus: Inspektion (Farbe, Schwellung, Atrophie, Nägel/Haut, Gangbild, Form/Achse), Pallpation, Funtionsprüfung, spezielle Provokationsmaneuver
    • Gelenkbeteiligung: Monoartikulär/Oligoartikulär/Polyartikulär, Symetrisch/Asymtrisch/Migratorisch, tw sehr spezifisch
  • Rheumalabor: Entzündungsmarke (CRP, BSR), Blutbild, AAK, Andere Labor...
  • Gelenkpunktatanalyse: Trübung/Farbe (klar/gelb), Viskosität (Hoch), Leukozyten (<200), PMN (<25%)
  • Bildgebung: US, Rx, Osteodensitometrie, MRI, CT, Szintigraphie, PET-CT
  • Weitere: Lungenfunktionsprüfung, standarddiesierte Kraftmesung, ENMG, Kapillarmikroskopie
• Therapie:
  • Medikamentös:
    • Analgesie: Paracetamol, Opiate, NSAID
    • Entzündungshemmer: Prednison (topisch/systemisch)
    • Basistherapeutika: Hydroxychloroquin, Methotrexat, Sulfosalazin, Leflunomid, Azatioprin, Cyclophosphamid, Mycopenolat Mofetil, Biologika (TNF-Hemmer, CD-20, T-Zell-Costimulaiton-Hemmer, IL-6 Blocker, IL-1-Hemmer)
    • Chondroprotektiva: Condroitinsulfat, Glucosaminglycane
    • Psychopharmaka_ Antidepressiva, Antiepileptica
    • Gichtmedikamente
    • Osteoporose Medikamente
  • Nicht-Medikamentös:
    • Patienteninformation
    • Physiotherapie:
      • Aktiv: Kräftigung (isometrisch, konzentrisch, exzentrisch), Ausdauer, Haltung, Funktion, Beweglichkeit, Schmerzlinderung, Propriozeption, Stoffwechsel
      • Passiv: Kälte/warme, Eletektrotherapie, US, Laser, Stosswellen, Massage, Lymphdrainage
    • Ergotherapie: Funktionelles Training
    • Manuelle Therapie: Chiropraktik, bei reversiblen Bewegungsblockaden
    • Hilfsmittel
    • Alternativ Medizin

Arthrose

• Gelenkdegeneration (En: Osteoarthitis)
• Häufigste Gelenkserkrankung
• Pathogenese:
  • Prozess von Degradation und Reparatur (Knorpel, Knochen, Synovialmembran)
  • Faktoren: Genetik, Metabolismus, Biochemisch, Biomechanisch
  • Oberflächliche Läsionen, Zerstörung der Knorpelmatrix
• Alles kann Schmerzen ausser Knorpel, primär subchondraler Knochen
• Phasen: Klinisch (nicht immer Schmerzen) -> latent <-> symptomatisch <-> Entzündung <-> Periarthopathie
• Aktiviert: Entzündung -> Erguss
• Dekompensiert: Periarthropathie (Ligamentose, Tendinose, Myose)
• Symptome: Schmerzen (Anlaufen, Bewegung, elastung, Ermüdung, Ruhe), Funktionsverlust
• Inspektion: Gelenkkontur, Umfang, Fehlstellung (Varus = O), Muskulatur, Hinken
• Palpation: Gelenkkapsel, Knochenränder, Periartikuläre Strukturen, Gelenkerguss
• Funktionsprüfung: Bewegungsschmerz, Endphasenschmerz, Gelenkgeräusche, Bewegungsausmass, Muskelmessung
• Befunde: Auftreibung (Knöchernd/Weichteile), Erguss, Endphasenschmerz, Reiben, Funktionsstörung, Instabilität, Druckdolenz
• Labor: Normal (incl. Gelenkpunktat)
• Röntgen: Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten (Vergrösserung der Kontakflächen), Subchondrale Sklerosierung (Verdichtung der Spongiosa), Zysten (Detritus das in den Knochen kommt), Deformation
  • Bildgebung jedoch nicht unbedingt erforderlich
• Primär: keine vor- oder Grunderkrankung, RF (Adipositas, schlechterer Regenrationsprozess (40/50))
• Sekundär: Mechanisch (Gelenksverletzungen (eg Menisken, kreuzband, Intrartikuläre Fraktur)), Metabolisch (Kristallerkrankungen (eg Gicht, Chondrokalzinose))
• Lokalisation:
  • Hände: nie MCP
    • Fingerpolarthrose (DIP/PIP): Kälte-Empfindlichkeit, eingeschränkte Feinmotorik, Episoden mit Schmerzen, Doppelhöckerige Knoten über PIP/DIP, Schwellung, Druckschmerz, Kraft normal, Zysten
      • DD: Arthritis urica, Psoriasisarthritis
    • Rhizarthrose (Daumensattelgelenk): Ruhe-,Bewegungs-, und Belastungsschmerz, Greifkraft vermindert, Schwellung, Druckschmerz, Reiben
  • Knie (Gonarthrose)
  • Hüfte (Coxarthrose)
  • Wirbelsäule (Spondyloarthrose): nach Bandscheibenvorfall
  • Sehr selten Sprunggelenk
• Therapie:
  • Information, Gewichtsreduktion
  • Medikamentös: Symptomatisch (Paracetamol, NSAID, topisch NSAID, Hyaluronsäure, Steroide)
    • Chondroitinsulfat, Glukosaminsulfat: Bestandteil der ECM, stimulieren RNA-Synthetase/Proteoglykan-Synthese/Hyaluronsäure-Synthese, hemmen MMP/Leukoztenelastase
    • Steroide können topisch gespritzt werden
  • Physikalisch: Kräftigung, Bewegung
  • Orthopädisch: Orthesen (Konservativ), Operativ (Gelenksersatz)

Wirbelsäuleerkrankungen

• Nicht-Mechanisch: Schmerzen Nachts und in Ruhe, Rasche Abkärung und Therapie
  • Infektion (eg Spondylodiszitis)
  • Tumor/Metastasen
  • Entzündlich (eg Spondylarthorpathie/Bechterev)
• Mechanisch: Bewegungsabhängig, Belastungsabhängig, Besser in Ruhe, keine Probleme Nachts
  • Degenerative Veränderungen: bis zu 30% asymptomatisch
    • Osteochondrose: Arthrose zwischen Wirbelkörper, Verschmälerung, Sklerosierung (mehr Kalzium Einlagerungen)
    • Spondylophyten: Osteophyten der Wirbelkörper, Spangenbildung
    • Spondylarthrose: Arthrose der Facettengelenke
    • Diskushernie: Anulus Fibrosus Defekt, Gallertkern drückt nach Aussen
    • Spinalkanalstenose: Dreieckig eingeengt
  • Biomechanische Pathologie:
    • Spondylolisthesis: Instabilität der Wirbelkörper, Gleiten, Beansprucht andere Strukturen
    • Muskuläre Dysbalance: Verkürzte Muskeln, abgeschwächte Gegenseite
    • Dysfunktion der Wirbelgelenke: Bewegungsablauf gehemmt
  • Frakturen
    • Wirbelkörperfraktur: Nach Trauma oder wegen Osteoroporose (können unbemerkt bleiben), Rx (Delle, Körper fällt in sich zusammen)
• Einteilung nach Syndrom:
  • Vertebrales Syndrom: lokal an Wirbelsäule, cervico/thorako/lumbo
  • Spondylogenes Syndrom: mit Ausstrahlung, cervico/thorako/lumbo
  • Radikuläres Syndrom: Entlang Dermatom (Ausbreitungsgebiet einer Nervenwurzel), cervico/thorako/lumbo
    • Tw mit entsprechender Muskelschwäche (L4 = quadriceps, L5 = Fussheber, S1 = Fusssenker, C6 = Biceps, C7 = Triceps, C8 = Kleinfingerabduktion)
  • Spezialfall:
    • Cervicocephales Syndrom: Schmerzen in der HWS, Austrahlung in Kopf (v.a. occipital), Begleitsymptome (Tinnitus, Schwindel, Konzentrationsstörungen)
    • Claudicatio Spinalis (Spinalkanalstenose): Schmerzen in der LWS, Austrahlung in Beine, nach Gehstrecke, Besserung durch LWS-Flexion (Hinsitzen), Selten beim Velofahren
      • DD: Claudication Intermittens: Arteriell, Fusspulse!
    • Cauda-Equina-Syndrom (Kompression der Cauda Equina): Notfall, Miktions-/Defäkationsstörungen, Reithosenanästhäsie, Muskelschwäche in Beine
• Einteilung nach Schmerzdauer: Akut (<6Wo), Subakut (<3Mo), Chronisch
• Untersuchung
  • Neurologische Untersuchung wichtig: Sensibilität, kraft, Reflexe, Nervendehnungstest (eg Lasègue, Femoralisdehnung)
  • Inspektion: Fehlhaltung vs Fehlform (nicht korrigierbar), Skoliose, Schulterhochstand, beckenhochstand, Taillendreieck, Beinlänge, Lot von C7 auf Rima ani, Haltungsinsuffizienz
  • Palpation: Hartspann, Myogelosen (Knoten in Muskel), Tonus, Dornfortsatzreihe, Druckdolenz, Dysfunktion, Achsenstossschmerz, Klopf-/Rüttelschmerz
  • Beweglichkeitsprüfung
  • Evtl Rx/MRI/CT, evtl Labor
• Therapie:
  • Schmerzmittel: Paracetamol, Novalgin (CAVE: RM), NSAID, Opiate
    • Durchbricht Teufelskreis (Schmerzen <-> Verspannung)
    • Per os (p.o.), subcutan (s.c.), intramusculär (i.m.), intravenös (i.v.)
  • Hilfsmittel: Lendenmieder (Unterstützung, taktiles Feedback), Stehpult
  • Physiotherapie: Haltung, Bewegung, Kräftigung, Denke an Mehretageneffekt, Mobilisation bei Dysfunktion, Massage, Dehnung von Verkürzten Muskeln
    • Transkutane elektrische Nervenstimulation (Hemmung der Schmerzweiterleitung, Ausschüttung von Endorphine)
    • Taping -> verbessert Proprioception über FB
  • Injektionen: Steroide, unter Bildvertärker (Rx)
    • Facettengelenksinfiltration: Facettengelnksarthrose
    • Epiduralinfiltration (zwischen Dura und Knochen): Diskushernie
    • Wurzelinfiltration: Radikuläres Syndrom bei Wurzelkompression
    • Ileosakralgelenksinfiltration: Arthritis des Ileosakralgelenkes
  • Ergonomie: eg am PC, beim Heben (Anheben von 50kg mit nach vorne Neigen -> 700kg auf WS)
  • Alternative Therapien: Akupunktur
  • Operation: bei Therapieresistenz
    • Notfallmässig bei Cauda equina oder bei Bandscheibenvorfall mit Muskelschwäche

Osteoporose

• Systemische Skeletterkrankung, verminderte Knochenmasse und Störung der Knochenarchitektur, Frakturrisiko, primär kein Schmerz
• Osteoporose: Trabekel löcherig/dünn/brüchig anstatt dicht/viele
  • Vermehrte Osteoklastentättigkeit, erhöht Knochenstoffwechsel Niveau
• Sehr häufig, vorallem bei Frauen, zunehmend, viele Akuthospitalisierungen (Hüfte > Radius > Humerus > Wirbel)
• Lange Zeit beschwerdefrei, akute Schmerzen bei Frakturen (WS, Hüfte, peripher)
• RF: Familiär, Hormondefizit (Anorexie, Frühe Menopause, Exzessiver Sport), verminderte Körperliche Aktivität, Mangelernährung, Vit-D Mangel
  • Medikamente: Steroide, Antiepileptika, Antiretrovirale Substanzen, Aromatasehemmer, Antihormonelle Therapien
  • Erkankungen (chronische E, Malabsorption): RA, Crohn, CU, Schilddrüsenfunktionsstörung, HYperparathyreoidismus, Nieren, leber, Malabsorption
  • Noxen: Nikotin, Alkohol
  • Bei Männer oft idiopatisch, iatrogen, oder Alkohol
• Typische osteoporotische Frakturen:
  • Wirbelkörperfrakturen: können unauffällig sein, Keilwirbel/Fischwirbel/Plattwirbel in Rx
    • Hyperkyphose, Grösseverlust, akut + chronische Rückenschmerzen, Atmenot, Reflux, Depression, ....
  • Oberschenkelhalsfrakturen/Pertrochantere Frakturen
  • Proximaler Humerus
  • Vorderarm
  • Evtl: Metarsal, Malleolus, Rippen
  • Klar NICHT: Finger, Zehen, Schädel
• Diagnostik
  • Inadequate Fraktur (Sturz aus stehender Höhe), Typische Osteoporose Frakturen
  • Dual X-Ray Absorptiometry (DXA): Osteodensitometrie, tiefe Strahlenbelastung, T-Werte (Standardabweichungen vom Normalwert), z-score für <50J
    • Messung von LWS, Hüfte, Vorderarm -> Durchschnitt (Bild sollte immer betrachtet werden bei Grenzfälle, Spondylophyten erhöhen Dichte)
    • Osteopenie (<-1), Osteoporose (<-2.5), manifeste Osteoporose (mit Frakturen)
    • Pro Standardabeichung verdoppeltes Frakturrisiko
    • Andere Faktoren als nur Knochendichte
  • Labor: nur zum Auschluss von anderen Krankheiten (Hyperparathyreoidismus, NI), evtl Knochenumbaumarker
  • MRI: Unterscheidung zwischen Osteoporotische oder metastatische Fraktur besser möglich, Alter der Fraktur bestimmbar
• Schätzung des Absoluten Frakturrisiko mittels untersch. Algorithmen (FRAX, TOP)
• Therapie:
  • Lifestyle/Prävention: Ernährung (VitD, Sonnenlicht, Eiweisse, Kalzium), Noxen (Alkohol, Nikotin), Aktivität
  • Sturzprophylaxe
  • Auslösende Erkrankung behandeln
  • Medikamente otpimieren
  • Anti-Resorptiva: Biphosphonate (Hemmen Osteoklasten), RANKL-AK (Hemmte Osteoklasten-Reifung), SERMs (Oestrogen Agonisten/Antagonisten), Östrogen/Testosteron
  • Anabol wirkende Medikamente: Parathormon (stimuliert Osteoblasten)

Schulterprobleme

• Inspektion: Höhe, Delle (Luxation?), Scapula Vorstehen, Athrophie, Schmerzen
• Funktionsprüfung: Flexion, Abduktion/Elevation, Retroversion, Innen/Aussenrotation, Daumenvertebraprominensabstand
• Spezielle Tests: Impingement, LAG Test (Sehne Ruptur?), Acromioclaviculargelenk Test
• Periarthropathia humeroscapularis (Rheuma) = Impingement (Ortho)
  • Ätiologie: Kalk, Rotatorenmanschetteruptur/-teilruptur, Tendinitiden, Bursitis subacromialis, Arthrode, AC Gelenksveränderungen, Muskuläres UGGW
• Klinik: Schmerzen (ggf Austrahlend), evtl Einschränkung der Beweglichkeit (passiv oft besser), oft nächtliche Schmerzen, Druckdolenz
• Bildgebung: US, MRI, (Rx eher weniger hilfreich)
• Therapie: Analgetika, topische Steroide, Phystiotherapie (Stärkung Rotatorenmanschette), Operation
• Bicepssehnen Tendinopathie
• Frozen Shoulder: häufig bei Frauen über 50, Schrumpfung der Gelenkkapsel, oft idiopatisch (sonst posttraumatisch, nach OP, DM, nach PHS)
  • Schmerzen, eingeschränkte Beweglichkeit (Aussenrotation bei hängendem Arm)
  • Therapie: NSAID, intraartikuläre Steroide, vorsichtig Physio, OP (bei Therapieresistenz), oft spontane Besserung
• Milwaukeeschulter: komplette destruktion des Humeruskopfes und des Glenoids (Hydroxyapatit Kristalle -> Entzündung -> Wegfressen), oft ältere Frauen
  • Möglichst frühzeitig erkennen.

Weichteilrheumatismus

• Lokalisierter Weichteilrheumatismus
  • Schmerzhafte Erkrankung der Weichteile (Muskeln, Sehnen, Ligamente, Bursa, Fettgewebe), häufig
  • Tendinosen, Tendovaginopathie, Insertionstendinopathie, Bursopathie, Myose, Ligamentose, Panniculose
  • Schmerzen, Verhärtung/Schwellung, Bewegungseinschränkung, meist normales Rx, evtl Verkalkungen, US Methode der Wahl
  • US: Flüssigkeitsnachweis (Sehen, Bursa (normalerweise nur Kapilarspalt)), Struktur verdickt/ausgedühnt/gerissen, erhöhte Durchblutung, Verkalkungen
  • Ätiologie: mechanisch, traumatisch, etnzündliche, metabolisch, thermisch, psychisch
  • De Quervain: ext. pol. longus e abd. pol. longus
  • Dupuytren'sche Erkrankung: Verdickt/Verkürzt Beugesehnen der Finger, 40-60, Männer, DM, oft beidseitig, Injectionsaponeurotomie
    • Beim Fuss Morbus Lederhose
  • Triggerpunkte: Myosin- und Aktinfilamente Trenne sich nicht mehr, tastbar in Muskel, oft Gefühlsstörungen (DD: Lumboradikuläres Symptom)
  • Periarthropathie: Schmerzen in Weichteile um Gelenk, intra- oder extraartikuläre Genese, eg dekompensierte Arthrose
    • Tennisellbogen/Golferellbogen: Ansatztendinosen, oft verkürzte Muskulatur, Provokationstests
    • Physiotherapie, Akupunktur, Dry needling, Orthese, lokale Massnahmen, NSAID, Steroidinjektion (selten), Abwarten/Schonen
  • Allg. Therapie: Ursache beheben, NSAID, entlasten, Steroidinfiltration, Physiotherapie, Ergotherapie, Operation (selten)
• Fibromyalgie
  • Nicht-entzündliche weichteilrheumatische Erkrankung, 5-10% Prävalenz, Frauen, 20-55J
  • Chonische generalisierte Schmerzen, Müdigkeit, Erschöpfbarkeit, Depressionen, Schlafstörungen, viele Begleitsymptome
  • RF: Psychiatrische Co-Morbiditäten (Depression, Angststörung), genetische Komponenten, evtl Infekte/Trauma/Stress
  • Ausschlussdiagnose (breites Labor, RxThorax, Us-Abdomen), unauffälliger klinische Untersuchung (aussser "Tender Points")
  • Wide Spread Pain Index (WPI, 0-19): in wie vielen von 19 Aeralen hat der Patient Schmerzen
  • Symptom Severity Scale Score (SSS, in den letzten 7 Tage, 0-12): Schweregrad (Müdigkeit, Unerholsamer Schlaf, Kognitive Symptome), somatische/funktionelle Symptome
  • Kriterien (ACR):
    • (WPI > 7 & SSS > 5) oder (WPI > 3 & SSS > 9)
    • Symptome in gleicher Intensität seit 3 Monate
    • Ausschluss andere Krankheiten
  • DD: Entzündliche rheumatische Erkrankungen, Infekt, Neoplasien, Endokrinologie, Neurologie, Medikamente, Psychiatrie
  • Therapie: schmerzen lindern, multidisziplinär, Aufklärung, Verhaltenstherapeutische Techniken, Allgemeine Konditionierung
    • Medikamente: NSAID, Paracetamol, Tramadol, Antidepressiva, Antikonvulsiva
• Komplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
  • Versch. Schmerzhafte Zustände, Unverhältnissmässige Ausprägung, Schwierige Prognose, Untersch. Funktionsstörung
  • Auslöser: Trauma (65%, eg Radiusfraktur), Chirurgie (19%), Infekt (2%), Spontan (10%)
  • Mechanismen: Sensible Veränderung, Vasomotorisch (T, Rötung), Sudomotorisch (Schwellung, Schweiss), Motorische/Trophisch (Nagel/Haar, Vernarbung)
    • Im Verlauf nimmt sudomotorischer Anteil oft ab
  • Frauen, eher obere Extremitäten
  • 2 Subtypen
    • CRPS-1: Ohne Nervenschaden, Morbus Sudeck/Algodystrophie
    • CRPS-2: Mit Nervenschaden, Kausalgie, schlechtere Prognose
  • Budapest Kriterien
    • Dauerschmerz, dysproportional zum auslösenden Schmerz
    • Min 3 von sensible/vasomotorische/sudomotorisch/motorisch-tropisch Symptome (Befragung)
    • Min 2 von sensible/vasomotorische/sudomotorisch/motorisch-tropisch Befunde (Untersuchung)
    • Keine andere Diagnosse
  • Bildgebung selten hilfreich
  • DD: Infekte!, Posttraumatische Veränderungen, Entzündliche rheumatische Erkrankungen, Stressfrakturen, Knochemarködeme, Gefässerkrankungen
    • Artifizielle Störungen (eg Selbstzugefügt) oder Dissoziative Störung (eg nicht mehr Gebrauch einer Extremität)
  • Therapie: baldmöglichst, Symptom- und Befundorientiert, Multidisziplinär