Bewegungsapparat

Rheumatologie

Allgemeines

• Bewegungsapparat und innere Organe
• Ursache: Degeneration/Überlastung, Entzündung (Autoimmun/Infektiös), metabolisch/endokrin/Mangelzustände
• Konservative Therapien
• Symptome: Schmerzen, Funktionsverlust, Allgemeinsymptome
• Einteilung:
  • Degenerativ (50%): Belastungsschmerz, Anlaufschmerz, Abends am schlimmsten, Verschlechterung durch Bewegung
  • Entzündlich (35%): Ruheschmerz, Nachtschmerz, Morgens am Schlimsten, Morgensteifigkeit, Besserung durch Bewegung
  • Weichteilrheumatismus
  • Knochenerkrankungen
• Diagnostik: Anamnese und klinische Untersuchung am wichtigsten
  • Anamnese:
    • Zuhören, beachte Krankheitsvorstellungen, richtige Umgebung wo sich Patient wohl fühlt
    • Gelenksbefallmuster, extraartikuläre Manifestationen
    • 7 Dimensionen: Lokalisation (beachte Austrahlung), Qualität (Nozizeptiv vs Neuropathisch), Quantität, Zeitlicher Ablauf, Umstände, Beeinflussbarkeit, Begleitphänomene
  • Rheumastatus: Inspektion (Farbe, Schwellung, Atrophie, Nägel/Haut, Gangbild, Form/Achse), Pallpation, Funtionsprüfung, spezielle Provokationsmaneuver
    • Gelenkbeteiligung: Symetrisch/Asymtrisch/Migratorisch, tw sehr spezifisch
      • Monoartikulär: Kristallarthritis, Infektarthritis, Lyme-Arthritis
      • Oligoartikuör: Spondyloarthritiden
      • Polyartikulär: RA, virale Arthritis, Kollagenosen
  • Rheumalabor: Entzündungsmarke (CRP, BSR), Blutbild, AAK, Andere Labor...
  • Gelenkpunktatanalyse: Trübung/Farbe (klar/gelb), Viskosität (Hoch), Leukozyten (<200), PMN (<25%), Zellzahl (<500/mm³ -> mechanisch, >1000/mm³ -> entzündlich)
  • Bildgebung: US, Rx, Osteodensitometrie, MRI, CT, Szintigraphie, PET-CT
  • Weitere: Lungenfunktionsprüfung, standarddiesierte Kraftmesung, ENMG, Kapillarmikroskopie
• Therapie:
  • Medikamentös:
    • Analgesie: Paracetamol, Opiate, NSAID
    • Entzündungshemmer: Prednison (topisch/systemisch)
    • Basistherapeutika: Hydroxychloroquin, Methotrexat, Sulfosalazin, Leflunomid, Azatioprin, Cyclophosphamid, Mycopenolat Mofetil, Biologika (TNF-Hemmer, CD-20, T-Zell-Costimulaiton-Hemmer, IL-6 Blocker, IL-1-Hemmer)
    • Chondroprotektiva: Condroitinsulfat, Glucosaminglycane
    • Psychopharmaka_ Antidepressiva, Antiepileptica
    • Gichtmedikamente
    • Osteoporose Medikamente
  • Nicht-Medikamentös:
    • Patienteninformation
    • Physiotherapie:
      • Aktiv: Kräftigung (isometrisch, konzentrisch, exzentrisch), Ausdauer, Haltung, Funktion, Beweglichkeit, Schmerzlinderung, Propriozeption, Stoffwechsel
      • Passiv: Kälte/warme, Eletektrotherapie, US, Laser, Stosswellen, Massage, Lymphdrainage
    • Ergotherapie: Funktionelles Training
    • Manuelle Therapie: Chiropraktik, bei reversiblen Bewegungsblockaden
    • Hilfsmittel
    • Alternativ Medizin
• Labordiagnostik:
  • Muskel (Creatininkinase, Myoglobin), Knochen (AP, Calcium), Gelenke (keine!)
  • Creatinkinase: wandelt CrP in Cr unter freisetzung von ATP (aus ADP)
    • Dimere: CK-MM (Skelettmuskel), CK-MB (Herz), CK-BB (Gehirn, Darm, Uterus)
    • Skeletomuskuläre Ursachen für Erhöhung: Trauma, Rhabdomyolyse, Dermatomyositis, Polymyositis , Duchenne, Thyroiditis, starke körperliche Belastung, iatrogen
  • Alkalische Phosphatase (AP):
    • 4 Iso-enzyme: Dünndarm, Plazenta, Keimzell, gewebeunspez. dass posttranslational gewebespezisch wird (Leber, Knochen, Nieren)
    • Gesamtaktivität in Serum hauptsächlich durch Leber/Knochen bestimmt
    • Bei unklarer Hyperphosphatasömie: elektrophoretische Auftrennung
    • Ursachen erhöhter Plasmaaktivität: Osteopathien, ossäre Schädigungen, Cholestase, Medikamente, Gravidität
  • Calcium: grossteil in Knochen gespeichert, sehr tief intrazellulär, frei/proteingebunden/komplexiert
  • Rheumatologische Erkrankungen:
    • Labor vorallem wichtig für entzündliche und para-rheumatische Erkrankungen
    • Obligat (BSR, CRP, Blutbild), fakulativ (Harnsäure, HLA-B27, RF, ANA, ANCA), spezialisten (Antikörperdifferenzierung, Erreger-Diagnostik, Punktat-Analyse)
    • Osteoporose: Abklärung von Grunderkrankung (Calcium, VitD, Parathormon), Verlaufsbeuurteilung mit Knochenmarkern
      • Hypocalciämie: mangelndes PTH, VitD-Mangel, Verminderte Knochenresorption, renales Ca Verlust, Ca-Chelation
        • VitD3-Mangel (<50nmol/L), Prävalenz (50%, 75% bei >65J)
      • Hypercalciämie: zu viel PTH, zu viel VitD, verstärkte Absorption, verminderte renale Ausscheidung, verstärkte Knochenresorption, verschlechterte Knochenbildung
      • DD: idiopatische Hypercalciurie, Osteomalazie, primär Hyperparathyroidismus, Malabsorption, chronisch NI, Hypercorticolismus, Hyperthyroidismus, Hypogonadismus, Multiples Myelom, Hämochomatose, Leberzirrhose
      • Laborwerte zur Ätiologische Abklärung (Serum/Urin): Calcium, Harnsäure, PTH, VitD, Mg, Folsäure, VitB12, Ferritin, Kreatinin, Phosphat, Cortisol, TSH, LH, Prolactin, Estradiol, Testosteron, SHBG, Immunelektrophorese, Transferrinsättigung, HFE Genotyp, ALT/AST, gGT, Bilirubin, Quick
  • Marker des Knochenturnovers: unterschiedliche S/S für Knochen
    • Marker der Knochenbildung: Knochen-AP, Osteocalcin, C/N-terminale Propeptide von Kollagen I
    • Marker der Knochenresorption: Pyridinium-Crosslinks des Kollagens (gesamt vs frei), C/N-terminale Telopeptide, Tartrat resistente saure Phophatase
    • Gute Marker für Therapieantwort (besser als Osteodensimetrie)

Arthrose

• Gelenkdegeneration (En: Osteoarthitis)
• Häufigste Gelenkserkrankung
• Pathogenese:
  • Prozess von Degradation und Reparatur (Knorpel, Knochen, Synovialmembran)
  • Faktoren: Genetik, Metabolismus, Biochemisch, Biomechanisch
  • Oberflächliche Läsionen, Zerstörung der Knorpelmatrix
• Alles kann Schmerzen ausser Knorpel, primär subchondraler Knochen
• Phasen: Klinisch (nicht immer Schmerzen) -> latent <-> symptomatisch <-> Entzündung <-> Periarthopathie
• Aktiviert: Entzündung -> Erguss
• Dekompensiert: Periarthropathie (Ligamentose, Tendinose, Myose)
• Symptome: Schmerzen (Anlaufen, Bewegung, elastung, Ermüdung, Ruhe), Funktionsverlust
• Inspektion: Gelenkkontur, Umfang, Fehlstellung (Varus = O), Muskulatur, Hinken
• Palpation: Gelenkkapsel, Knochenränder, Periartikuläre Strukturen, Gelenkerguss
• Funktionsprüfung: Bewegungsschmerz, Endphasenschmerz, Gelenkgeräusche, Bewegungsausmass, Muskelmessung
• Befunde: Auftreibung (Knöchernd/Weichteile), Erguss, Endphasenschmerz, Reiben, Funktionsstörung, Instabilität, Druckdolenz
• Labor: Normal (incl. Gelenkpunktat)
• Röntgen: Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten (Vergrösserung der Kontakflächen), Subchondrale Sklerosierung (Verdichtung der Spongiosa), Zysten (Detritus das in den Knochen kommt), Deformation
  • Bildgebung jedoch nicht unbedingt erforderlich
• Primär: keine vor- oder Grunderkrankung, RF (Adipositas, schlechterer Regenrationsprozess (40/50))
• Sekundär: Mechanisch (Gelenksverletzungen (eg Menisken, kreuzband, Intrartikuläre Fraktur)), Metabolisch (Kristallerkrankungen (eg Gicht, Chondrokalzinose))
• Lokalisation:
  • Hände: nie MCP
    • Fingerpolarthrose (DIP/PIP): Kälte-Empfindlichkeit, eingeschränkte Feinmotorik, Episoden mit Schmerzen, Doppelhöckerige Knoten über PIP/DIP, Schwellung, Druckschmerz, Kraft normal, Zysten
      • DD: Arthritis urica, Psoriasisarthritis
    • Rhizarthrose (Daumensattelgelenk): Ruhe-,Bewegungs-, und Belastungsschmerz, Greifkraft vermindert, Schwellung, Druckschmerz, Reiben
  • Knie (Gonarthrose)
  • Hüfte (Coxarthrose)
  • Wirbelsäule (Spondyloarthrose): nach Bandscheibenvorfall
  • Sehr selten Sprunggelenk
• Therapie:
  • Information, Gewichtsreduktion
  • Medikamentös: Symptomatisch (Paracetamol, NSAID, topisch NSAID, Hyaluronsäure, Steroide)
    • Chondroitinsulfat, Glukosaminsulfat: Bestandteil der ECM, stimulieren RNA-Synthetase/Proteoglykan-Synthese/Hyaluronsäure-Synthese, hemmen MMP/Leukoztenelastase
    • Steroide können topisch gespritzt werden
  • Physikalisch: Kräftigung, Bewegung
  • Orthopädisch: Orthesen (Konservativ), Operativ (Gelenksersatz)

Wirbelsäuleerkrankungen

• Nicht-Mechanisch: Schmerzen Nachts und in Ruhe, Rasche Abkärung und Therapie
  • Infektion (eg Spondylodiszitis)
  • Tumor/Metastasen
  • Entzündlich (eg Spondylarthorpathie/Bechterev)
• Mechanisch: Bewegungsabhängig, Belastungsabhängig, Besser in Ruhe, keine Probleme Nachts
  • Degenerative Veränderungen: bis zu 30% asymptomatisch
    • Osteochondrose: Arthrose zwischen Wirbelkörper, Verschmälerung, Sklerosierung (mehr Kalzium Einlagerungen)
    • Spondylophyten: Osteophyten der Wirbelkörper, Spangenbildung
    • Spondylarthrose: Arthrose der Facettengelenke
    • Diskushernie: Anulus Fibrosus Defekt, Gallertkern drückt nach Aussen
    • Spinalkanalstenose: Dreieckig eingeengt
  • Biomechanische Pathologie:
    • Spondylolisthesis: Instabilität der Wirbelkörper, Gleiten, Beansprucht andere Strukturen
    • Muskuläre Dysbalance: Verkürzte Muskeln, abgeschwächte Gegenseite
    • Dysfunktion der Wirbelgelenke: Bewegungsablauf gehemmt
  • Frakturen
    • Wirbelkörperfraktur: Nach Trauma oder wegen Osteoroporose (können unbemerkt bleiben), Rx (Delle, Körper fällt in sich zusammen)
• Einteilung nach Syndrom:
  • Vertebrales Syndrom: lokal an Wirbelsäule, cervico/thorako/lumbo
  • Spondylogenes Syndrom: mit Ausstrahlung, cervico/thorako/lumbo
  • Radikuläres Syndrom: Entlang Dermatom (Ausbreitungsgebiet einer Nervenwurzel), cervico/thorako/lumbo
    • Tw mit entsprechender Muskelschwäche (L4 = quadriceps, L5 = Fussheber, S1 = Fusssenker, C6 = Biceps, C7 = Triceps, C8 = Kleinfingerabduktion)
  • Spezialfall:
    • Cervicocephales Syndrom: Schmerzen in der HWS, Austrahlung in Kopf (v.a. occipital), Begleitsymptome (Tinnitus, Schwindel, Konzentrationsstörungen)
    • Claudicatio Spinalis (Spinalkanalstenose): Schmerzen in der LWS, Austrahlung in Beine, nach Gehstrecke, Besserung durch LWS-Flexion (Hinsitzen), Selten beim Velofahren
      • DD: Claudication Intermittens: Arteriell, Fusspulse!
    • Cauda-Equina-Syndrom (Kompression der Cauda Equina): Notfall, Miktions-/Defäkationsstörungen, Reithosenanästhäsie, Muskelschwäche in Beine
• Einteilung nach Schmerzdauer: Akut (<6Wo), Subakut (<3Mo), Chronisch
• Untersuchung
  • Neurologische Untersuchung wichtig: Sensibilität, kraft, Reflexe, Nervendehnungstest (eg Lasègue, Femoralisdehnung)
  • Inspektion: Fehlhaltung vs Fehlform (nicht korrigierbar), Skoliose, Schulterhochstand, beckenhochstand, Taillendreieck, Beinlänge, Lot von C7 auf Rima ani, Haltungsinsuffizienz
  • Palpation: Hartspann, Myogelosen (Knoten in Muskel), Tonus, Dornfortsatzreihe, Druckdolenz, Dysfunktion, Achsenstossschmerz, Klopf-/Rüttelschmerz
  • Beweglichkeitsprüfung
  • Evtl Rx/MRI/CT, evtl Labor
• Therapie:
  • Schmerzmittel: Paracetamol, Novalgin (CAVE: RM), NSAID, Opiate
    • Durchbricht Teufelskreis (Schmerzen <-> Verspannung)
    • Per os (p.o.), subcutan (s.c.), intramusculär (i.m.), intravenös (i.v.)
  • Hilfsmittel: Lendenmieder (Unterstützung, taktiles Feedback), Stehpult
  • Physiotherapie: Haltung, Bewegung, Kräftigung, Denke an Mehretageneffekt, Mobilisation bei Dysfunktion, Massage, Dehnung von Verkürzten Muskeln
    • Transkutane elektrische Nervenstimulation (Hemmung der Schmerzweiterleitung, Ausschüttung von Endorphine)
    • Taping -> verbessert Proprioception über FB
  • Injektionen: Steroide, unter Bildvertärker (Rx)
    • Facettengelenksinfiltration: Facettengelnksarthrose
    • Epiduralinfiltration (zwischen Dura und Knochen): Diskushernie
    • Wurzelinfiltration: Radikuläres Syndrom bei Wurzelkompression
    • Ileosakralgelenksinfiltration: Arthritis des Ileosakralgelenkes
  • Ergonomie: eg am PC, beim Heben (Anheben von 50kg mit nach vorne Neigen -> 700kg auf WS)
  • Alternative Therapien: Akupunktur
  • Operation: bei Therapieresistenz
    • Notfallmässig bei Cauda equina oder bei Bandscheibenvorfall mit Muskelschwäche

Osteoporose

• Systemische Skeletterkrankung, verminderte Knochenmasse und Störung der Knochenarchitektur, Frakturrisiko, primär kein Schmerz
• Osteoporose: Trabekel löcherig/dünn/brüchig anstatt dicht/viele
  • Vermehrte Osteoklastentättigkeit, erhöht Knochenstoffwechsel Niveau
• Sehr häufig, vorallem bei Frauen, zunehmend, viele Akuthospitalisierungen (Hüfte > Radius > Humerus > Wirbel)
• Lange Zeit beschwerdefrei, akute Schmerzen bei Frakturen (WS, Hüfte, peripher)
• RF: Familiär, Hormondefizit (Anorexie, Frühe Menopause, Exzessiver Sport), verminderte Körperliche Aktivität, Mangelernährung, Vit-D Mangel
  • Medikamente: Steroide, Antiepileptika, Antiretrovirale Substanzen, Aromatasehemmer, Antihormonelle Therapien
  • Erkankungen (chronische E, Malabsorption): RA, Crohn, CU, Schilddrüsenfunktionsstörung, HYperparathyreoidismus, Nieren, leber, Malabsorption
  • Noxen: Nikotin, Alkohol
  • Bei Männer oft idiopatisch, iatrogen, oder Alkohol
• Typische osteoporotische Frakturen:
  • Wirbelkörperfrakturen: können unauffällig sein, Keilwirbel/Fischwirbel/Plattwirbel in Rx
    • Hyperkyphose, Grösseverlust, akut + chronische Rückenschmerzen, Atmenot, Reflux, Depression, ....
  • Oberschenkelhalsfrakturen/Pertrochantere Frakturen
  • Proximaler Humerus
  • Vorderarm
  • Evtl: Metarsal, Malleolus, Rippen
  • Klar NICHT: Finger, Zehen, Schädel
• Diagnostik
  • Inadequate Fraktur (Sturz aus stehender Höhe), Typische Osteoporose Frakturen
  • Dual X-Ray Absorptiometry (DXA): Osteodensitometrie, tiefe Strahlenbelastung, T-Werte (Standardabweichungen vom Normalwert), z-score für <50J
    • Messung von LWS, Hüfte, Vorderarm -> Durchschnitt (Bild sollte immer betrachtet werden bei Grenzfälle, Spondylophyten erhöhen Dichte)
    • Osteopenie (<-1), Osteoporose (<-2.5), manifeste Osteoporose (mit Frakturen)
    • Pro Standardabeichung verdoppeltes Frakturrisiko
    • Andere Faktoren als nur Knochendichte
  • Labor: nur zum Auschluss von anderen Krankheiten (Hyperparathyreoidismus, NI), evtl Knochenumbaumarker
  • MRI: Unterscheidung zwischen Osteoporotische oder metastatische Fraktur besser möglich, Alter der Fraktur bestimmbar
• Schätzung des Absoluten Frakturrisiko mittels untersch. Algorithmen (FRAX, TOP)
• Therapie:
  • Lifestyle/Prävention: Ernährung (VitD, Sonnenlicht, Eiweisse, Kalzium), Noxen (Alkohol, Nikotin), Aktivität
  • Sturzprophylaxe
  • Auslösende Erkrankung behandeln
  • Medikamente otpimieren
  • Anti-Resorptiva: Biphosphonate (Hemmen Osteoklasten), RANKL-AK (Hemmte Osteoklasten-Reifung), SERMs (Oestrogen Agonisten/Antagonisten), Östrogen/Testosteron
  • Anabol wirkende Medikamente: Parathormon (stimuliert Osteoblasten)

Schulterprobleme

• Inspektion: Höhe, Delle (Luxation?), Scapula Vorstehen, Athrophie, Schmerzen
• Funktionsprüfung: Flexion, Abduktion/Elevation, Retroversion, Innen/Aussenrotation, Daumenvertebraprominensabstand
• Spezielle Tests: Impingement, LAG Test (Sehne Ruptur?), Acromioclaviculargelenk Test
• Periarthropathia humeroscapularis (Rheuma) = Impingement (Ortho)
  • Ätiologie: Kalk, Rotatorenmanschetteruptur/-teilruptur, Tendinitiden, Bursitis subacromialis, Arthrode, AC Gelenksveränderungen, Muskuläres UGGW
• Klinik: Schmerzen (ggf Austrahlend), evtl Einschränkung der Beweglichkeit (passiv oft besser), oft nächtliche Schmerzen, Druckdolenz
• Bildgebung: US, MRI, (Rx eher weniger hilfreich)
• Therapie: Analgetika, topische Steroide, Phystiotherapie (Stärkung Rotatorenmanschette), Operation
• Bicepssehnen Tendinopathie
• Frozen Shoulder: häufig bei Frauen über 50, Schrumpfung der Gelenkkapsel, oft idiopatisch (sonst posttraumatisch, nach OP, DM, nach PHS)
  • Schmerzen, eingeschränkte Beweglichkeit (Aussenrotation bei hängendem Arm)
  • Therapie: NSAID, intraartikuläre Steroide, vorsichtig Physio, OP (bei Therapieresistenz), oft spontane Besserung
• Milwaukeeschulter: komplette destruktion des Humeruskopfes und des Glenoids (Hydroxyapatit Kristalle -> Entzündung -> Wegfressen), oft ältere Frauen
  • Möglichst frühzeitig erkennen.

Weichteilrheumatismus

• Lokalisierter Weichteilrheumatismus
  • Schmerzhafte Erkrankung der Weichteile (Muskeln, Sehnen, Ligamente, Bursa, Fettgewebe), häufig
  • Tendinosen, Tendovaginopathie, Insertionstendinopathie, Bursopathie, Myose, Ligamentose, Panniculose
  • Schmerzen, Verhärtung/Schwellung, Bewegungseinschränkung, meist normales Rx, evtl Verkalkungen, US Methode der Wahl
  • US: Flüssigkeitsnachweis (Sehen, Bursa (normalerweise nur Kapilarspalt)), Struktur verdickt/ausgedühnt/gerissen, erhöhte Durchblutung, Verkalkungen
  • Ätiologie: mechanisch, traumatisch, etnzündliche, metabolisch, thermisch, psychisch
  • De Quervain: ext. pol. longus e abd. pol. longus
  • Dupuytren'sche Erkrankung: Verdickt/Verkürzt Beugesehnen der Finger, 40-60, Männer, DM, oft beidseitig, Injectionsaponeurotomie
    • Beim Fuss Morbus Lederhose
  • Triggerpunkte: Myosin- und Aktinfilamente Trenne sich nicht mehr, tastbar in Muskel, oft Gefühlsstörungen (DD: Lumboradikuläres Symptom)
  • Periarthropathie: Schmerzen in Weichteile um Gelenk, intra- oder extraartikuläre Genese, eg dekompensierte Arthrose
    • Tennisellbogen/Golferellbogen: Ansatztendinosen, oft verkürzte Muskulatur, Provokationstests
    • Physiotherapie, Akupunktur, Dry needling, Orthese, lokale Massnahmen, NSAID, Steroidinjektion (selten), Abwarten/Schonen
  • Allg. Therapie: Ursache beheben, NSAID, entlasten, Steroidinfiltration, Physiotherapie, Ergotherapie, Operation (selten)
• Fibromyalgie
  • Nicht-entzündliche weichteilrheumatische Erkrankung, 5-10% Prävalenz, Frauen, 20-55J
  • Chonische generalisierte Schmerzen, Müdigkeit, Erschöpfbarkeit, Depressionen, Schlafstörungen, viele Begleitsymptome
  • RF: Psychiatrische Co-Morbiditäten (Depression, Angststörung), genetische Komponenten, evtl Infekte/Trauma/Stress
  • Ausschlussdiagnose (breites Labor, RxThorax, Us-Abdomen), unauffälliger klinische Untersuchung (aussser "Tender Points")
  • Wide Spread Pain Index (WPI, 0-19): in wie vielen von 19 Aeralen hat der Patient Schmerzen
  • Symptom Severity Scale Score (SSS, in den letzten 7 Tage, 0-12): Schweregrad (Müdigkeit, Unerholsamer Schlaf, Kognitive Symptome), somatische/funktionelle Symptome
  • Kriterien (ACR):
    • (WPI > 7 & SSS > 5) oder (WPI > 3 & SSS > 9)
    • Symptome in gleicher Intensität seit 3 Monate
    • Ausschluss andere Krankheiten
  • DD: Entzündliche rheumatische Erkrankungen, Infekt, Neoplasien, Endokrinologie, Neurologie, Medikamente, Psychiatrie
  • Therapie: schmerzen lindern, multidisziplinär, Aufklärung, Verhaltenstherapeutische Techniken, Allgemeine Konditionierung
    • Medikamente: NSAID, Paracetamol, Tramadol, Antidepressiva, Antikonvulsiva
• Komplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
  • Versch. Schmerzhafte Zustände, Unverhältnissmässige Ausprägung, Schwierige Prognose, Untersch. Funktionsstörung
  • Auslöser: Trauma (65%, eg Radiusfraktur), Chirurgie (19%), Infekt (2%), Spontan (10%)
    • Oft durch Manipulationen/Repositionen
  • Mechanismen: Sensible Veränderung, Vasomotorisch (T, Rötung), Sudomotorisch (Schwellung, Schweiss), Motorische/Trophisch (Nagel/Haar, Vernarbung)
    • Im Verlauf nimmt sudomotorischer Anteil oft ab
  • Frauen, eher obere Extremitäten
  • 2 Subtypen
    • CRPS-1: Ohne Nervenschaden, Morbus Sudeck/Algodystrophie
    • CRPS-2: Mit Nervenschaden, Kausalgie, schlechtere Prognose
  • Budapest Kriterien
    • Dauerschmerz, dysproportional zum auslösenden Schmerz
    • Min 3 von sensible/vasomotorische/sudomotorisch/motorisch-tropisch Symptome (Befragung)
    • Min 2 von sensible/vasomotorische/sudomotorisch/motorisch-tropisch Befunde (Untersuchung)
    • Keine andere Diagnosse
  • Bildgebung selten hilfreich
  • DD: Infekte!, Posttraumatische Veränderungen, Entzündliche rheumatische Erkrankungen, Stressfrakturen, Knochemarködeme, Gefässerkrankungen
    • Artifizielle Störungen (eg Selbstzugefügt) oder Dissoziative Störung (eg nicht mehr Gebrauch einer Extremität)
  • Therapie: baldmöglichst, Symptom- und Befundorientiert, Multidisziplinär
• Hypermobilitäts-Syndrom
  • Generalisierte Hypermobilität
    • Periphere Gelenke und Wirbelsäulesegmente
    • Häufig, Frauen, Asiaten/Schwarze, Musiker/Tänzer/Turner
    • Erbliche Störung des BG, viele Polymorphismen (Kollagen, Elastin, Fibrillin, Tenascine, ...), vermehrte Elastizität
    • Krankheitspotential, Schmerzen (Irritation, Funktionelle Störung, morphologische Läsionen)
    • Beighton-Score: Beurteilung der Bewegung an Ellbogen 2x, Daumen 2x, Kleinfinger 2x, Knie 2x, und Wirbelsäule (max 9 punkte)
      • Gering (>=3), generalisiert (>=5)
    • Hypermobilitätssyndrom: Artharlgie, Myalgien, Steifigkeits-/Schwellungsgefühl, Fussbeschwerden (Knicksenkfuss), Vertebrale und Spondylogene Syndrome, ISG-Dysfunktionen
      • Verminderte statische Belastbarkeit, Muskulatur wird mehr beansprucht, Funktionsstörung im Bewegungssegment de Wirbelsäule
      • Spondylogene Syndrome: Mischbilder von Weichteilrheumatischen Syndromen, vaskuläre Syndrome, und neurogene Syndrome, kombiniert mit vertebralen Syndromen
      • Klinische Halswirbelsäulesyndrome:
        • Zervikovertebralessyndrom
        • Zervikospondylogenessyndrom
          • Zervikocephal: Schmerzen (Zervikal, Okzipital, Frontal, einseiting, bewegungsunfähig), Schwindel, Pharyngeal/Aurikuläre/Augen/neuropsychologisch/allgemein-Beschwerden
            • Befunde: Rotation engeschränkt (obere HWS)
          • Zervikobrachial: Ähnlich zu Zevicozephal, Störungen in oberen Extremitäten
            • Befunde: Rotation engeschränkt (untere HWS)
        • Kompressionssyndrom (Radikulär, medullär, vaskulär)
      • Distorsionen, Überlastungsperiarthropathien, rezidivierende Luxationen (Patella, Schulter, Hüfte, Sprunggelenk -> erhöhtes Risiko fpr Verletzungen, Arthrose)
      • Extraartikuläre Manifestationen: Dermatologisch (Striae, dünn, papierige Narbenbildung), Ophtalmologisch (hängende Augenliderm myopie, anti-mongoloide Falte), Internistische (Varizen, Hernien, Aneurysmen)
    • DD: Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Stickler-Syndrom
    • Diagnose: Klinik (Schmerzen können Beweglichkeit einschränken und Diagnose erschweren), Bildgebung normal, Labor normal
    • Therapie: Manuelle Mobilisation, Stabilisierende Orthesen, Krafttraining, keine Dehnungen
  • Lokale Hypermobilität, Instabilität
    • Auslöser: Kreuzbandruptur, Subluxation durch entzündliche Gelenksdestruktion, Spondylolisthesis

Rheumatoide Arthitis

• Chronisch entzündliche Systemerkrankung primär der Gelenke, früher: chronische Polyarthitis
• Häufigste entzündliche Arthropathie, Prävalenz 1%, 40-60J, Frauen
• Ätiologie unbekannt, Genetik mitbeteiligt (HLA-DR4), tiefe Konkordanz bei Zwillinge (25%)
  • HLA-DR4 korreliert mot erosivem Verlauf, Infektion als Auslöser möglich (Mimikry, EBV), Hormone (oft Remission in SS), Rauchen
• Wahrsch. Autoimmunerkrankung, keine universelles AAK bisher identifiziert, Rheumafaktoren
• Pathogenese: Prä-arthritische Phase: AAK vorhanden aber noch keine Krankheit -> Triggerfaktor -> Arthritis
  • Synovitis (Entzündungszellen, Zytokine (TNFa, IL1, IL6, IL17), Proliferation), Gelenksdestruktion (Osteoklasten, Fibroblasten, Destruktion von Kapseln/Sehnen/Bänder)
• Symptome: Gelenksschmerzen (Ruhe, besserung bei Bewegung, Dauerschmerz), Steifigkeit (lange Morgensteifigkeit), Kraftverlust, Gelenkschwellungen
  • Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Adynamie, Inappetenz, Gewichtsverlust, Subfebril
  • Haut (Rheumaknoten, Ulcera), Herz (Perikarditis, Rheumaknoten), Gefässe (Vaskulitis), Lunge (Pleuritis/Pleuraerguss, interstitielle Fibrose, Rheumaknoten)
  • Neurologiesch (Kompressiosnneuropathie (eg Carpaltnnelsyndrom), Zervikale Myelopathie), Auge (Episkleritis, Keratoconjunctivitis sicca bei sek. Sjögren Syndrom)
• Befunde
  • Frühstadium: Synovitiden (Weichung Schwellung, Druckdolenz, Erguss), Tenosynovitiden (Schwellung, Knötchen, Druckdolenz), Bursitiden (weich bis praller Erguss)
  • Spätstadium: Deformation der Gelenke (Subluxationen, chareackterisctische Fehlstellung)
    • Schwanenhalsdeformität (DIP/PIP), Knopflochdeformität (PIP), Ulnardeviation (MCP)
• Befallsmuster: Symmetrisch, Hände fast immer mitbetroffen (MCP,PIP, Handgelenke), DIP/Hüfte nicht befallen, HWS (30%)
  • Gaensleinzeicen, Volarflexionsschmerz, volare, Tendinovaginititden, Greifkraft vermindert
• Bildgebung: US (Synovitis, Erosionen, erhöhte Durchblutung), MRI (Goldstandard, Synovitis, Erosionen), Rx (Verlaufskontrolle, erosion/destruktion)
  • Röntgenbefunde: Früh (Periartikuläre Weichteilschwellung, Osteopenie, Gelenksspaltverschmälerung, Knochenerosionen (oft wo synovialis inseriert)), Spät (Gelenksdestruktion, Subluxation, Ankylose)
• Labor: Entzündungsparameter (BSR, CRP, Blutbild, Serumeisen, Ferritin)
  • Rheumafaktoren: IgG-Fc AKK (70%/85%)
  • Anti-CCP AK: citrullinerte Proteine, (65%/95%)
• Punktbasiert Rheuma Scores
• Prognose: tw sehr schlecht (Arbeitsunfähig, funktionelle Behinderung, 5-10 Jahre veringerte Lebenserwartung), hohe Variabilität
  • Risiko für rasche Progression: RF, Anti-CCP, ANA, systemisch, Erosionen im Rx, Rheumaknoten, HLA-DR4
• Therapie:
  • Prinzipien: früher Beginn mit Basistherapie
  • Medikamente: NSAID, Kortikosteroide (Einsatz im Schub oder als low-dose)
    • Basistherapeutika: konventionell (MTX, Sulfasalzn, Leflunomid, Gold), Biologika (TNFa-Hemmer, Anti-IL6-R, CTLA4-Ig Fusionsmolekül, Anti-CD20)
  • Physiotherapie (passiv, mobilisation, Ausdauer), Ergotherapie (Gelenkschutz, Schienen, Hilfsmittel), Chirurgie

Spondyloarthritiden

• Synonyme: Spondarthopathien, Spondylarthopathien
• Chronisch Erkrankungen des Bewegungsapparates mit entzündlicher Veränderungen mit folgenden Merkmalen:
  • Befall von Stammskelett (Wirbelsäule/Sakroiliaklgelenk), axiale Spondyloarthritis
  • Befall der peripheren Gelenke: mono/oligoarthritis, asymmetrische, grosse Gelenke, meist untere Extremitäten, periphere Spondyloarthritis
  • Befall der Insertionsstellen von Sehnen und Bänder: Enthesitis (Fibroostitis, Brustwandstarre)
  • Systemische Manifestationen: Auge (Uveitis), Herz/Gefässe (Insuffizienz, Überleitungsstörung), Lunge, Subfebril, Müdigkeit
  • Tendenz zur Knochenneubildung: Ankolysierung
  • Komplikationen: Osteoporose, kardio-vaskuläre Risiken, epressive Entwicklung, Schmerzverarbeitungsstörung, Behandlungskomplikationen
  • Assoziation mit HLA-B27: Tendenz zur ineffizienten Proteinfaltung
  • Wichtigere Rolle von IL23/IL17
• Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
  • Adulte und juvenile Form
  • Prävalenz 0.5%, 20-40J, Männer (2x), axiale Spondyloarthritis
  • Schleichender Beginn, Besserung bei Bewegung, keine Besserung in Ruhe, nächtlicher Schmerz, <40J bei diagnose
  • Enthesitis (75%, Ansatz von Sehnen/Bänder), Arthritis (35%), Uveitis (25%), Entz. Darmerkr. (10%), Psoriasis (5%)
  • Befunde: Hyperkyphose Thorakal, Lumbale Streckhaltung, Eingeschränkte Beweglichkeit (WS, Thoraxexkurtionen < 5cm)
    • Mass nach Ott/Schober: Thorakal/Lumbale Streckung sollte 1-3cm/3-5cm betragen
    • Fingerbodenabstand, Handgriff nach Mennell (Streckung des ISG)
  • Labor: BSR/CRP in 50% erhöht, Normochrome/Normozytäre Anämie, Rheumafaktoren negativ, HLA-B27
  • Rx: tw erst spät sichtbar, ISG (Usuren, Subchondrale Sklerose, Ankylose), WS (Syndesmophyten, Spondylodiszitis, Spondylitis anderior, Spondylarthritis)
  • MRI: früher sichtbar (Ödem, Flüssigkeitssensitive Sequenzen (STIR))
  • Sicher Diagnose wenn min 1 radiologische und 1 klinisches Kriterium, ca 6.4J Verzögerung zwischen ersten Symptome und Radiologie
  • Klassifikation nach Modifiezierten New York Kriterien (Kreuzschmerz, Beweglichkeit, Sakroiliitis)
  • Nicht-röntgenologische axiale SpA: falls Röntgen negativ aber doch SpA-Parameter (Sakroiliitis + 1, HLA-B27 + 2):
    • Entzündl. Rückenschmerzen, periphere Arthiritis, Enthesitis, Uveitis, Dyktylitis, Psoriasis, Crohn, CU, ansprechen auf NSAID, familie, HLA-B27, erhöhtes CRP, Sakroiliitis
  • Therapie: Mobilisation, Kräftigung, Gymnastik, Sport, NSAID, Basistherapie (nur bei peripherem Befall), intraartikuläre Steroide, TNFa-Hemmer (40% ansprechen), Operation, Rauchen einstellen!
• Psoriasisarthritis
  • Synonyme: Arthritis psoriatica, Psoriasisarthropathie
  • Prävalenz 0.5%, 5% der Psoriasispatienten, 20% haben WS-Befall, familiär
  • Stammskelett, Periphere Gelenke, Enthesen, Haut, Nägel
  • Hautpsoriasis: Kopfhaut, Ohr, Rima ani, Bauchnabel, sonst überall
  • Pathophysiologie: Traditionell (AI) versus Alternativ (Enthese -> Belastung -> Mikroschaden -> E, IL23 aktiviert spezielle entheseale T-Zellen)
    • Entzündung -> Osteoproliferation
  • Gelenkbefall: Handgelenk -> Transversalbefall/Strahlbefall
    • Isoliert Arthritis DIP, Symmetrische Polyarthritis (wie RA), Asymmetrische Polyarthritis mit Daktylitis, Arthritis mutilans, WS-Befall, Keine Rheumaknoten
    • Daktylitis (Wursfinger/Zehen)
  • Häufig einseitig Sakroiliitis
  • Labor: BSR/CRP geringgradig erhöht, Rheumafaktoren negativ, HLA-B27
  • Rx erosiv und proliferativ: Usuren, Knochenproliferation, Pencil in cup-Veränd., Ankylosen (Finger -> Psoriasis), Weichteilsschwellung, Keine Osteopenie, Parasyndesmophyten (erst nach Seite dann nach Oben)
  • Therapie: NSAID, Basistherapeutika, TNFa-Hemmer, andere Biologika (IL-23-Hemmer)
• Reaktive Arthritis
  • Klassiches Tria: Urethritis, Konjunktivits, Arthritis
  • Asymmetrisch, nicht infektiös Oligoarthritis mit Systemmanifestation, nach dokumentierter intestinaler/urogentilar Infektion
    • Intestinale: Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter, Clastridium difficile
    • Urogenital: Chlamydia trachomatis
    • Vorangehende Infektion nicht immer erfassbar
  • 30/100000 pro Jahr, 20-40J, mehr Männer falls posturethritisch, HLA-B27 (75%), E kann lange andauern
  • Sterile, Immunvermittelte Gelenkentzündung, Immunantwort persistierend (langsame replizierende Bakterien oder bakterielle Antigene)
  • Meist untere Extremitäten, Ergusspunktion, entzündung periartikulärer Strukuturen (Dayktylitis, Tenosynovitis, Enthesitis), Befall des Achsenskelett möglich
  • Haut: Schleimhautulzerationen (oral, genital), Balanitis (Glans Penis), Urethitis (steril), Erythema nodosum, Keratoderma blenorrhagicum (Fuss-Sohle)
  • Augen: Konjunctivitis, Keratitis, vorder Uveitis
  • Diagnose: immer Ergusspunktion (Ausschluss)
    • Labor: BSR/CRP erhöht, normochrome/normozytäre Anämie, Leukozytose, Thrombozytose, AK gegen auslösender Erreger, Urin (Chlamydien PCR), Stuhlkulturen
    • Rx: Usuren, Proliferationen, Ankylose, Stammskelett (Parasyndemophyten, einseitige Sakroiliitis)
  • Therapie: spontane Besserung (70%)
    • Behandlung des Auslösers, NSAID, Sterose, Basistherapie erst falls persistierend
• Enteropathische SpA
  • RF: Crohn, CU, Gastrointestinale Bypass-Operation
  • AS vorhanden -> oft IBD vorhanden (weniger umgekehrt)
  • Falls HLA-B27 öfters Stammskelettbefall
  • Klinik: ähnlich zu Spondylitis Ankylosans
  • Therapie: auch ähnlich, CAVE NSAID?
• Weitere: SAPHO-Syndrom, Juvenile SpA, Undifferenzierte SpA

Juvenile Idiopatische Arthritis

• Häufig (0.1%), Ausschlusdiagnose, Beginn vor 16J, Dauer > 6 Wo, Frauen, Insidenz von 2J ab abnehmend
• Symptome: Auffäliges Gangbild, Morgensteifigkeit, bessert während Tag, oft polyartikulär (Knie, Ellbogen, Handgelenk, Sprunggelenk, HWS)
• Keine Schmerzen (Kinder schonen, klagen nicht), Kontrakturen (früh), Wachstumsstörungen, Mikrognathie (Vertärkt im Verlauf, "Birds Face"), Dysmorphien
• Uveitis: 15%, Augenkontrolle!!! (Hypopyon (Eiter), Hornhaut Ablagerungen, "flare"), RF (junges alter, ANA, Mädchen), hohe Gefahr der Erblindung
• Diagnose: ANA oft positiv, RF negativ, Gelenkskontrakturen
• DD: Infekt, para-/postinfektiös, Leukämie, Neoplasie, Kollagenose, Vaskulitis
• Einteilung auf Grund der ersten 6 Mo (7 Formen):
  • Oligoartikulär (45%)
  • Polyartikulär (20%)
  • Systemisch (15%)
  • Psoriasis (10%)
• Therapie: NSAID (hoch genug), Injektion (falls wenig Gelenke), Immunsupression (falls viele Gelenke), so früh wie möglich

Kristallarthropathien

• Meist Akute Symptome, immer Infektion auschliessen, Diagnose durch Kristallnachweis
• Gicht
  • RF: Männer (40-50) > Frauen (>60), Metabolisches Syndrom, Alkohol (vorallem Bier), Fleisch, meeresfrüchte, Gesamteiweiss
  • Zellabbau, Nahrungsaufnahme, de-non-Synthese -> Purine ----> Harnsäure -> Ausscheidung (enteral 30%, renal 70%)
  • Primäre Hyperurikämie: verminderte renale exkretion (oft), purinreiche Nahrung
  • Sekundäre Hyperurikämie: veminderte renale exkretion (NI, Medi), hämatologische Erkrankung, Chemotherapie
  • Harnsäureakkumulation -> Ablagerung in bradytrophen Gewebe -> Phagozytose -> Entzündung (mit starken Schmerzen), Fieber
    • Symptome oft Anfallsmässig
  • Labor: BSR, CRP stark erhöht, Leukozytose, Hyperurikämie fehlt oft in akuter Phase
  • Diagnose: Natrium-Urat-Kristalle aus Gelenkpunktat, Dual Energy CT
  • Harnsäureabagerungen in Weichteile/Knochen: Tophus
  • Rx: Knochentophus (Frühzeichen), Usuren, Weichtteiltophus, Verkalkungen
  • DD:
    • Infektarthritis (oft momoarthitis, grosse Gelenke, Punktat + Kultur)
    • Mechanische Bursitis (keine Kristalle, keine E)
    • Aktivierte Fingerpolyarthrose (knotige Verdickung, keine E)
    • Reaktive Arthritis (vorasgehender Infekt, mukokutane Veränderungen)
  • Therapie: intraartikuläre Steroide, NSAID (hohe Dosierung), systemische Steroide, Colchicin
    • Senkung der Serumharnsäure: Trinken, Diät, Alkoholabstinenz, meiden von gewissen Medi, Urikostatika, Urikosurika
• Kalziumphosphaterkrankungen
  • Funktionsstörung der Pyrophosphatase: Ablagerungen von Kalzumpyrophosphat (Knorpel (Hyalin und faserig), Synovialmembran, Sehnen, Bänder)
    • Enzymaktivität durch Magnesium erhöht, durch Kalzium/Eisen vermindert
  • Frauen, 60-80J,
  • Chondrokalzinose (radiologischer Bergriff): oft Zufallsbefund, Knie/Handgelenk/Schulter/Becken, Verkalkungen im Knorpel sichtbar
  • Kann zu Pseudogicht führen (akute Arthritis): plötzlich eintrettend, übergang von Kristallen in Synovia
  • Assozierte Krankheiten: Hämochromatose, Hyperparathyreoidismus, Hypomagnesiämie, Hypotheyreose, Hypophophatasie, Hypokalzurische Hyperkalämie
• Hydroxyappatiterkrankungen
  • Ablagerungen von Hydroxyappatit (Synovialmembran, Sehnen, Bänder), oft durch Degeneration/Traumen, gehäuft bei DM/Hämodialyse
  • Periartikuläre Ablagerungen: 30-60J, Rotatorenmanschette, Trochanter major, Epikondylus, Fingergelenke, Kniegelenke
  • Intraartikuläre Ablagerungen: >70J, destruierende Arthropatie, Schulte, Hüftgelenk, Knie
  • Therapie: NSAID, Steroide (topisch/systemisch), Colchicin
    • Rezidivprophylaxe: NSAID, Colchicin, MTX, Magnesium, Spulüng?

Kollagenosen

• Chronisch-entzündliche Mutlisystemerkrankung (BG, Gefässe, innere Organe), En: connective tissue disease
• Charaktersiert durch ähnliche Klinik und immunologische Befunde
• Autoimmunerkrankungen: langsamer Verlauf, AKK ohne Symptome, Entzündung, Schübe, Verbreitung, Ko-Morbiditäten
  • Oft Antinukleäre Antikörper (ANA), viele Unterschiedliche,
    • Indirekte Immunfluoreszenz -> ANA-Pattern: diffus (SLE), peripheres nukleäres Muster (SLE), gesprenkeltes Muster (SLE, Sjögren, SSc), Nukleoläres Muster (SSc)
• Kapillarmikroskopie: Diagnose, Verlauf
  • Unspezifisch/Normal: SLE, Sjögren
  • Sklerodermie-Muster: Systemische Sklerose, Mischkollagenoe, Dermato-/Polymyositis
• Kollagenosentypische Symptome: Raynaud, Sicca-Syndrom ("Trockenes Auge"), Haut (Exantheme, Photosensitivität, Fibrose, Alopezie), Ulzera (digital, Schleimhaut), Arthralgien/Arthritiden, Myalgien
• Systemische Lupus Erythematosus
  • Systemische Symptome:
    • Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Malaise, subfebril, Gewichtsverlust
    • Organsymptome: Dyspnoe, Trockener Husten, Palpitationen, Dysphagie, Dyspeptische Beschwerden
  • Diagnose (Breite Anamnese und Untersuchung): 4 von 17 Kriterien (min 1 klinisch und 1 immunologisch)
    • Klinisch: Akut kutaner Lupus, Chronisch Kutaner Lupus, nicht-vernarbende alopezie, orala/nasale Ulzera, Gelenkerkrankung, Serositis, Nierenbeteiligung, Nervensystembeteiligung, hämolytische Anämie, Leukopenie/Lymphopenie, Thrombozytopenie
    • Immunologisch: ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Antiphopholipid, Komplementerniedrigung, Direkter Coombstest positiv
  • Labor: Blutbild, BSR-erhöhung, Organparameter, Urinsediment, ANA (60-90%), Komplement, Antiphopholipide-AK
• Sicca-Syndrom
  • Okuläre Symptome (min 1): tgl. Augentrockenheit > 3 Mo, Sand/Kies-Gefühlt, Tränenersatzpräparat >3x/d
  • Orale Symptome (min 1): tgl. Mundtrockenheit > 3 Mo, Gefühl von geschwollenen Speicheldrüsen, Notwendigkeit FLüssigkeit zu trinken um Speisen schlucken zu können
• Sjögren-Syndrom
  • Lymphozytäre Infiltration der Tränen- und Speicheldrüsen
  • Sicca-Syndrom + folgende incl Biopsie/ANA, oder 3 der folgenden
    • Objektiver Nachweis von Augentrockenheit (min 1): Schirmer Test, Bijsterveld Score
    • Objektiver Nachweis einer Affektion der Speicheldrüse (min 1): Sialometrie, Szintigrafie, Sialographie der Parotis
  • Histologie: Fokus-Score, Lymphozytäre Infiltration, Funktionsstörung
  • ANA: SS-A, SS-B
  • DD: Medikamente (viele), Alter, Fibromyalgie, andere rheumatische Erkrankung, Organbezogene AIE, Sarkoidose, Lymphome, GvHF, Amyloidose, Infektionen, DM, Hyperlipidämie, Radiotherapie
  • Diagnose (eher Auschlussdiagnose):
    • Labor: Blutbild, BSR, Komplement, Leberwerte, ANA, anti-SSA/B, RF, Eiweisselektrophorese, Immunfixation, HIV, HCV, HBV, Lipidstatus
    • Rö: Auschluss von Sarkoidose
  • Sekundär: im Rahmen einer anderen rheumatologischen Erkrankung
  • Primär: systemische AIE, exokrine Drüsen, 0.5% Prävalenz, postmenopausale Frauen (oestrogendefizienz), HLA-DR/QD, evtl Mimikry von Viren
    • Klinik: Allgemein Symptome (Müdigkeit, subfebril, Nachtschweiss, Gewichtsverlust), Sicca-Symptomatik, geschwollenen Speicheldrüsen (Mund oder Parotis)
    • Extraglanduläre Symptome: Polyarthralgien, Polyarthritis, Raynaud, Myalgien, palpable Purpura, leukozytoklastische Vaskulitis, Affektion peripherer Nerven (meist sensibel)
    • Selten Komplikationen (oft E): ILD, Nieren, ZNS, Herz, GIT
    • Labor: Lympho-/Thrombopenie, BSR, CRP, polyklonale Hypergammaglobulinämie, Komplementverbrauch (v.a. C4), Hypokaliämie, Hypophosphatämie, Kryoglobulinämie (meist Typ II/III)
      • ANA/RF (50-80%), Anti-SSA/B (50-80%)
      • Anti-SSA/B positiv -> extaglanduläre Symptome, Lymphomrisiko
        • Non-Hodgkin Lymphoma in 5% (x8), meist B-Zell-Lymphome niedriger Malignität (v.a. MALT-Lymphome), selten aggressov (diffus-grosszellig)
        • Zusätzlich erhöht falls: falls mehr extraglanduläre Symptome, persistierende Speicheldrüseschwellung, Vergrösserung Milz/Leber, Komplementverbrauch, Normalisierung, Lymphopenie/Anämie/Neutropenie, CD4/CD8 <0.8
    • IgG4 multiorgan lymphoproliferative syndrome
      • Verdacht: Männer, tiefe AAK-Spiegel, milde Sicca, Arthralgien
      • Extraglaunduläre Manifestationen, Hypergammaglobulinämie für IgG4, Nachweis von IgG4-Plasmazellinfiltrate
      • Therapie: Kortikosteroide (gutes Ansprechen), Basistherapeutika, Anti-B-Zelltherapie
    • Therapie:
      • Okukäre Symptomatik: befeuchtende AT, Punctum plugs, Eigenserum AT
      • Enorale Symptomatik: Raunluftbefeuchtung, Trinken, Zuckerfreie Kaugummis/Zeltli, Künstlicher SPeichelersatz, Desinfiszierende Mundspülung, Fluoridhaltige Zahnpasta, 2x jährliche Zahnarzt
      • Sicca-Symptomatik: Salagen, topisch ciclosporin, Immunsuppressiva eher schlecht Wirkung (evtl Ritucimab)
      • Medikamentöse Therapie der extraglandulärer Symptome: Steroide, Basistherapeutika, Imurek, ....
• Weitere: Polymyositis, Dermatomyositis, Systemische Sklerose, Mischkollagenosen

Myopathien

• Meist subakut/schlechender Beginn (akut falls ingfektiös/toxisch)
• Leitsymptome: Belastungsintoleranz, Myalgien, Muskelschwäche (Skelett, Schlund, Auen, Zwerchfell/Atemmuskulatur), Stürze, Krämpde, Faszikulationen, verfärbter Urin, Atrophie, Druckdolenz, Muskelenzyme, tiefes Kreatin
• Objektivierung von Muskelschwäche mittels Krafttests
  • Kraftgrad nach BMRC: 0 (komplette Parese), 1 (Kontraktion ohne Bewegung), 2 (Bewegung ohne Schwerkraft), 3 (Bewegung gegen Schwerkraft), 4 (leichte Widerstand), 5 (normal)
• DD: sehr breit
  • Inflammatorisch: eg primäre Myositiden
  • Medikamentös/toxisch: eg Isotretinoin,
    • Statine: untersch. Formen, Hemmung der HMG-CoA-Reduktase, abhängig von CYP450 (Achtung bei Interaktionen), untersch. begünstigende Faktoren (Alter, Adipositas, LI, NI, Hypthyreose)
    • Alkohol: akut vs chronisch, Erhöhung der Muskelenzyme
    • Prednison: Erneute Muskelschwäche der proximalen unteren Extremitätenmuskulatur, schlecht Diagnostizierbar, Verbesserung mit Reduktion der Steroiddosis
  • Paraneoplastisch
  • Infektiös:
    • Influenza A/B: diffuse Myalgien, evtl fokale Myositis in Rekonvaleszenz, selbstlimitierend
    • Enteroviren: Pleurodynie, Druckdolenz constoveertebraler Muskulatur, selbstlimitierend
    • HIV: Polymyositism
  • Endokrin: eg Hypo-/Hyperthyreoidismus, VitD (Muskelstoffwechsel, Myogenese, Muskeldifferenzierung, Proximal/lumbal betonte Muskelschwäche bei Defizienz)
  • Elektrolyte: eg Ca, K
  • Überbranspruchung
  • Trauma: Muskelzerrung (Mikrotraumen) < Muskelfaserriss (Hämatom) < Muskelriss (Hämatom)
    • Komplikationen: Logensyndrom, Myositis ossificans
    • Therapie: akut (Eis, Kompression, Hochlagern), Immovilisation (3-5d), NSAID (max 7d), Mobilisation (ert passiv), Training
  • Neurodegenrativ
  • Metabolisch
  • Neuropathogen
• Primäre inflammatorische Myopathien:
  • Polymyositis, Dermatomyositis, Antisynthetase-Syndrom, Nekrotisierende IM, Eosinophile IM, Granulomatöse IM, Fokale IM, Orbitale IM
• Sekundäre inflammatorische Myopathien:
  • Kollagenosen, Vaskulitiden, RA, Malignome
• Myositis assozierte AAK: Anti-Mi-2, Anti-SRP, Anti-HMGCoA-Reduktase, Anti-Synthetase-AK, ...

Vaskulitiden

• Denke immer an immunologisches Dreieck (Haut, Niere, Lunge)
• Primär vs sekundär
  • Sekundär: AIE, Medikamente, Infekte
    • Häufigste Form der kutanen Vaskulitis: Leukozytoklastische Vaskulitis (postkapilläre nekrotisierende veulitis)
      • Mögliche Hautveränderungen:
        • Petechien: flach erhaben, palpabel
        • Palpable Purpura: kann bullöser Verlauf haben
        • Hämorrhagische Nekrosem, Exulzerationen
        • Erythema elevatum et diutinum
        • Urtikaravsukulitis: Spezialform, bleibt länger als 24h
        • Ursachen: 50% darunterligende Krankheit, 20% exogene Präzipitationsfaktor (Infekt, Medi), 30% unklar
• Verdacht falls: unklare systemische Erkankung + Ischämie Hinweise
• Befunde: Fieber, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Arthralige/Arthitis (nicht destruktiv), BSR/CRP, Anämie, Urinstatus!
• Klassifikation:
  • Grosse Gefässe
    • Takayasu-Arteriitis: primäre systemische Vaskulitis, chronische Entzündung der Aorta und deren grosser Äste, der Pulmonalarterie und der Herzkranzgefässe, 90% Mädchen, selten
      • Dentritische Zellen, B/T-Zellen, Makrophagen > Granulome und Riesenzellen
      • Vaskuläre Symptome (oft, ischämie, oft A. subclavia (Arme) und A. carotis communis (Gehirn), Pumonalarterien), selten erythema nodosum
    • Riesenzellarteriitis: häufigste primäre systemische Vaskulitis, öfter bei Skandinavische Frauen, Jahreszeitliche Häufung
      • IL-6, dentritische Zellen, T-Zellen mit IFNg, Makrophagen (eig nicht wircklich Immunologisch)
      • Chronische Entzündung der Gefässwand, tw auch mitteler und kleinere Gefässe
      • Formen: kranial, grosse Arterie, Polymyalgia Rheumatica, Inflammatorisches Syndrom
      • Polymyalgia Rheumatica (50%)
        • Ab 50J, Schmerzen Schultergürtel/Beckengürtel und symmetrisch, intensiv nach Ruhe
        • Eigenständigekrankheit oder als Teil einer systemische Krankheiten
          • Oft mit temporal arteriitis assoziert
            • Oft bei unklarem Fieber > 70J (bis 15%)
            • Wie Polymyalgia Rheumatica, zusätlzich Kopfweh, Claudicatio beim Kauen, Kopfhaut-Dolenz (A. temp.), Visuelle Symptome (tw Amaurosis fugax), Aortenbogensyndrom
            • Untersuchungen: BSR/CRP hoch, Biopsie (E, eingeengtes Lumen, temporal Arterie), Doppler, evtl. Darstellung der grossen Gefässe (Angio, PET), neue Kopfschmerzen
            • DD: neoplasie, RA, Myelom, Infekt, Myopathie
            • Therapie. Glukokortikoide (akut), Immunsuppresiva (Erhaltung), Anti-IL-6-Rezeptor-AK
  • Mittelgrosse Gefässe
    • Panarteriitis Nodosa:
      • Immunkomplexevaskulitis, mittlere und kleine Arterien (ganz kleine nicht betroffen), beide Geschlechter gleich, 40-60J, keine AAK
      • Primäre PAN (idiopatisch) vs sekundäre (HBV-Infektion-assoziert, häufiger, selten andere Viren/Streptokokken/paraneoplastisch)
      • Hypertonie, ischämische Symptome, Polyarthralgie, Myalgien, Niereninfarkte, viszerale Aneurysmen, Neuropathie, Hodenschmerzen, tw Livedo reticularis (netzartige Veränderung der Haut) oder Ulzerationen
      • Angiographie
      • Therapie: Steroid, Cyclophosphosphamin, Anti-Viral/AB falls sek.
    • Morbus Kawasaki
  • Kleine Gefässe
    • ANCA-assoziert
      • ANCA (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper), es gibt auch ANCA-neg. Formen, beide Geschlechter gleich, 55-70J, untersch. Auslöser (eg SA, Silika, Medi,...)
        • Führen zu Endothelnahe Neutrophilenaktivierung und Degranulation -> nekrotisierende Vaskulitis
        • Zwei Muster: Zytoplasmatisch (c-ANCA, Proteinase-3, oft Wegener) und perinukleär (p-ANCA, Myeloperoxidase, oft eosinophile G. oder Mikr. PA)
      • Symptome mit untersch. Häufigkeiten: Haut, Atemwege, Niere, Gelenke, PNS, ZNS, Herz, GIT
      • Mikroskopische Polyangiitis (MPA): lange nur AS, oft Nierenbeteiligung, 75% pANCA
      • Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, Wegener): Granulome, Respirationstrakt, Niere, 85% cANCA
      • Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, Churg-Strauss): Fast immer Asthma, PNS, 40% pANCA (Klinik wichtig)
      • Cyclophosphamid, Glukokotikosteroide, Anti-CD20-AK, TNFa-Blocker, Mycophenolat-Mofetil, Remitssionserhaltung mit AZA/MTX
    • Immunkomplex
      • Zirkulierende sich ablagernde Immunkomplese -> Immunkomplexinduzierte endotherlanhe Neutrophilenaktivierung
      • Charakteristisch sind kutane Beteiligung mit palpabler Purpura (IgA, Kryoglobulin) oder Urtikaria (HUV), tw sehr breite Symptome (insb Kryoglobulin)
      • Anti-GBM-Vaskulitis (Goodpasture-Syndrom): sehr selten
      • Kryoglobulinämische Vaskulitis: primäre Form häufiger in Nordeuropa, sekundäre Form assoziert mit HCV oder andere AIE (RA, Kollagenosen, Lymphome)
      • IgA-Vaskulitis (Schönlein-Henoch): primäre Form häufiger in Nordeuropa, sekundäre Form assoziert mit Infektionen der oberen Atemwege (eg Strept) oder Medi oder Neoplastisch
      • Hypokomplementämische Urticaria-Vaskulitis (HUV): primäre Form, sekundäre Form assotiert mit anderen AIE (eg SLE)
    • Versch. Gefässe:
      • M. Behçet
      • Cogan-Syndrom
  • Therapie: Prednisolon (sehr erfolgreich)

Infektiöse Gelenk- und Wirbelsäuleerkrankungen

• Erreger können im Gelenk nachgewiesen werden, meist Notfall Situation (bakterielle Infekte können schnell zur Gelenkszerstörung führen)
  • Normales Gelenkpunktat: Zellzahl (<200, Infekt: > 50000), Kritalle (keine), Erreger (keine, Mikroskopie, Kultur, PCR)
• Infektiöse Arthritis
  • Bakterien, Pilze, oft Monoarthritis (90%), Knie (50%) > Hüfte (25%) > Schulter (10%)
  • Ätiologie: Bakteriämie, Punktion Arthorskopie, Osteomyelitis
  • Erreger: Staphylokokken (45%), Streptokokken (8%), Gonokokken, e. coli (5%), Borrelia burgdorferi (10% der fortgeschrittenen Lyme Borreliosen, oft chronischer Verlauf), m. tuberculosis (5%)
  • RF: DM, Alter, Gelenksschädigung, Gelenkseingriff, IS, i.v. Drogen, Hautinfektion
  • Schmerzen (schleichend), Schwellung, Rötung, Überwärmung, Funktionsverlust, evtl Fieber
  • Diagnose: Punktion, BSR, CRP, Leukozytose
  • Therapie: AB (erst Breit, dann Erreger spezifisch), falls Prothese Explantation, Punktion/Arthroskopische Spülung
• Virale Arthritis
  • Oft selbstlimitierend, direkte Infektion von Gelenkstrukturen, Ablagerung von Immunkomplexe
  • Parvovirus B19, Rubella, Mumps, HBV, HIV
  • Fieber, Lymphadenopathie, Hautexanthem, Polyarthritis (symetrisch, grosse und kleine Gelenke)
  • BSR/CRP normal/leicht erhöht, Serologie, PCR (Synovia, Blut KM)
  • DD: Rheumatoide Arthritis
• Infektiöse Spondylitis (Wirbelkörper) und Spondylodiszitis (Wirbelkörper + Diskus)
  • Alte, Männer, eher untere WS, hämatogen oder iatrogen
  • Staphylokokken, gramnegative Bakterien aus urogenitaltrakt, m. Tuberkulosis, Pilze (v.a. bei IS)
  • Klinik: Rückenschmerzen, Ruheschmerz + Bewegungschmerz, Müdigkeit, Fieber, Klopfschmerz, Achsen-Stoss-Schmerz
  • Diagnose: MRI (erosive Osteochondrose), Erregeranchweis (Blut, Biopsie), BSR/CRP, Leukozytose (meist gering)
  • Therapie: AB (lang), selten chirurgisch
• Osteomyelitis

Chiropraktik

• Gelenkdysfunkton <-> Nervensystem, Fokus auf Funktion (weniger auf Schmerz)
• Circulus vitiosus soll durch Manipulation/Mobilisation durchbrochen werden
• Klinik der Gelenksdysfunktion: Schmerz, verminderte Beweglichkeit, Erniedriegte nozizeptive Reizschwelle, Erhöhter Tonus, vegetative Störungen
  • Segmentale Zuordnung, incl. Organe und Hautareale
  • Nackenschmerzen, Zervikogene Kopfschmerzen/Schwindel, Zervikobrachalgien, Schmerzen obere/untere Extermitäten, Thorakal, Kreuz, Ischialgien, Bandscheiben, KiSS (Kopfgelenks-induzierte Symmetrie-Störung), Kinder-Koliken
• Behebung der Gelenkdysfunktion: Mobilisation (aktiv,passiv), Manipulation (stärker, in paraphysiologischem Raum, Achtung vor Gewebedefekt)
  • Indikation: mechanische Schmerzmuster, reproduzierbarkeit der Schmerzen (Provokation), Schmerzen/Einschränkungen nachvollziehbar, Auschluss von KI und viszerlae Pathologien!
  • Absolute KI: BG- und Gefässerkrankung, akut rheumatisch/infektiös, Neoplasien, Frische Traumen, Luxation, Gerinnungsstörung, Bandscheibenvorfall mit eindeutiger OP-I
  • Relative KI: Spondylolisthesis, Hypermobilität, Subluxation, Status nach OP/Fraktur, Discopathien, Osteopenie/Osteoporose, SS

Orthopädie

Allgemeines

• "Aufrechtes Kind", 20% der Hospitalisationen
• Verhütung/Erkennung/Behandlung von angeborenen/erworbenen Form- oder Funktionsfehleer des Stütz- und Bewegungsapparates
• Symptome: Schmerz (somatogen - psychogen), Funktionsstörung (Stabilität, Mobilität, Kraft), Deformität (varus, valgus, flexum, recurvatum, ad latus, rotation)
• Entstehungsmechanismen: angeboren, atraumatisch (degenerative, entzündlich, infektiös, neoplastisch, stoffwechsel), traumatisch (Fraktur, chronisch mech., thermisch, chemisch)
• Reaktionsmöglichkeiten
  • Funktionelle Anpassung (Meiden, Ersatzfunktion)
  • Funktionelle Anpassung des Gewebes
    • Korrekturversuch (wachsendes Skelett), Funktionelle Anpassung, Hypertrophie, Atrophie, Schadensbegrenzung, E, Heilung, Gewebsneogenese, Defektheilung
    • Vaskularisation wichtig
• Heilungsmechanismen
  • Osteoblasten/Osteozyten: mesenchymal, Produktion von Osteoid (Kollagen I)
  • Osteklasten: mononukleäre Makrophagen
  • Chondroblasten/Chondrozyten: verwandt mit Osteoblsten, Kollagen II + Proteoglykane
  • Kallusbildung: Hämatom -> Organization -> Granulationsgewebe (weicher Kallus) -> Wiederherstellung von Periost, Wachsen von Knochentrabekel/Knorpel -> Harter Kallus -> Remodellierung
  • Falls Fraktur Epiphysenfugen betrifft: querr dazu -> Versetzung des Knochens, nur teils betroffen -> Asymtrisches Wachstum
  • Komplikationen:
    • Pseudoarthrose/Übermässiger Kallus: Hypertroph (gute Durchblutung, Instabilität), Atroph (schlechte Durchblutung)
    • Knochennekrose: Durchblutungsstörung (Arteriell, Venös, Thrombose, Embolie, Druck von Aussen)
      • Nicht-traumatisch: Myeloproliferative Erkr., Koaglopathie, Sepsis, Vaskulitis, Rheum. Erkr., Bestrahlung, Fett-/Gasembolien, Steroide, Pankreatitis, SS, Idiopatisch
      • Osteochondrosis dissecans: Gelenksnahe Nekrose mit Ablösung eines Fragementes der Gelenksoberfläche -> "Gelenksmaus"
    • Infekt: Osteomyelitis (exogen, hämatogen, idiopatisch), akut/chronisch, unifokal/multifokal
      • Knochen-Tuberkulose (ca 3% bei Tb), Granulomatös
  • Gelenksprothesen: Komplikationen (Infekt, Lockerung, Instabilität, periprothetische Fraktur, evtl Malignomrisiko)

Bildgebung

• Systematische Beurteilung:
  • Allgemeine Angaben
  • Implantate, Fremdkörper
  • Weichteile: Zu viel, Verlust, Verkalkungen, Luft
  • Knochen: Deformierung, Osteolyse (geographisch, mottenfrass, permeativ), Osteosklerose (Hamartomartig, Osteoidosteom, Osteonekrose, Neoplasie), Osteopenie, Periostale Reaktion (solid, lamellär, amorph)
  • Gelenke: Achesen, Gelenkspaltweite, Osteophyten, subchondrale Sklerose, gelenknahe Osteopenie, subchondrale Zysten, Erosionen
  • Zusammenfassung: wichtigste Befunde
  • Diagnose: wahrsch. Diagnose, mögliche DD
• MRI: Knochenmark, Weichteile, Gelenke, Wirbelsäule besser
• CT: Ossäre Details, Interventionssteuerung
• US: Weichteile, Verlauskontrollen, Durchblutung, Interventionssteuerung
• Durchleuchtung: dynamische Untersuchung, Interventionssteuerung

Infektiologie/Mikrobiologie

• Direkt (Trauma, iatrogen, per continuitatem), indirekt (hämatogen, lymphogen)
• Lokale Entzündungszeichen +- systemische Entzündungszeichen (Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiss)
• Fremdmaterial: Katheter, Endoprothesen, Fremdkörper von Trauma, Osteosynthesematerial
• Beachte zusätzliche Befunde: Haut, Reiseanamnese, Sexualanamnese
• Labor: Serologie, Kultur, PCR
• Virale Erkankungen:
  • Direkter oder indirekter Befall der Gelenke
  • Rubella, Parvovirus B19, Mumps, HBC, HCV, Ross River, HIV
  • Chikunkunya Fieber: Vektor (aedes aegypti), Fieber, Arthralgie (oft schwer und lange persistierend), Myalgien, Kopfschmerzen, auch immer mehr in Europa
• Gelenkspunktion: immer bei akuter Arthritis
  • Normal (farblos, klar, Zellzahl<200, polymorphkernige Lc<25%)
  • Nicht-Entzündlich (strohfarbig, klar, Zellzahl<1000, polymorphkernige Lc<25%): SLE, Osteoarthritis
  • Entzündlich (gelb, klar, Zellzahl<50000, polymorphkernige Lc>50%): Chron. Polyarthritis, rheum. Fieber, Reaktive A, viral, Lyme Borreliose, bakt- Endokarditis, Gicht (Kristalle), Chondrokalzinose (Kristalle)
  • Eitrig (gelb-grün, trüb, Zellzahl>50000, polymorphkernige Lc>75%): Staph., Gonokokken, ...
  • Möglichst direkter Erregernachweis (Serologie bei lyme Borreliose)
• Chron. mono-/oligo-artikulären Arthritis: Borrelia burg., t. whipplei, t. pallidum, m. tuberculosis, m. marinum, candida sp., Parasiten
• Akuten infektiösen Arthritis (siehe Bewegungsapparat#Infektiöse Gelenk- und Wirbelsäuleerkrankungen)
  • Falls ausgeprägt/eitrig -> Notfall, AB so schnell wie möglich, evtl Spülung/Druckentlastung/Funktionelle Heilung
• Reaktive Arthritis (siehe Bewegungsapparat#Spondyloarthritiden)
• Osteomyelitis: Infektion des Knochens, Progressive Destruktion/Neubildung, E zertörung des Blutflusses, ischämische Knochennekrose -> Sequester
  • Akute: bei Kinder in Röhrenknochen, bei Alten in Wirbeln, Fieber, Schmerzen, Schwellung
  • Chronische: low grade E, Eiter, Erreger im Knochen, Sequesterbildung, evtl Fisteln, evtl E der Weichteile
  • Staph., gramnegative Spitalkeime, Candida (Katheter), Gonokokken (sexuel aktive), Strept. (Neugeborene),
  • Breites AB -> Erregerdiagnostik (Knochen/Blut) -> spezifische Therapie, evtl Chirurgie, evtl Entfernung der Fremdmaterial
  • RF: Diabetischer Fuss -> Suchen der Osteomyolitis!
• Spondylodiszitis (siehe Bewegungsapparat#Infektiöse Gelenk- und Wirbelsäuleerkrankungen)
• Haut-, Muskelinfekte, Phlegmone, Wundinfektion, nekrotisierende Weichteilinfektionen oft durch S. aureus, S. pyogenes
  • Tw anaerobe und aerobe Mischflora: c. difficile, pseudomonas
• Fremdkörperinfektionen:
  • Biofilm: matrixproteine, Phagozytose wird verhindert, erschwertet Zugang für IS oder AB, insb Staph. epidermidis
  • Frühinfektion (Hautkeime, SA), Verzögerte Infektion (Hautkeime: kogulase-neg staph., Corynebacterium, Proprionibacterium), Spätinfektion (divere, hämtogen, SA)
  • S. epidermidis > SA > Proprionibacterium > strept. spp ...
• Gelenkspunktat: Anaerob behalten, nativ und Kulturen
• Gewebeproben: mehrere, möglichst rasch
• Problem mit Anaerobiern: Diagnose, mehrere Tage, begrenzte Therapieimplikation, oft Mischinfekt

Tumore des Bewegungsapparates

• Gutartig: metastasiert nicht
  • Einteilung: latent, aktiv, aggressiv
• Bösartig: potential zur Metastasierung
  • Einteilung: low grade, high grade, Metastasen
  • High grade: Mitosen, schlechte Differenzierung, unreife Matrix, Anaplasie, Pleomorphie, Hyperchromasie, Aneuploidie, Rx oft permeativ
• Symptome: Schmerzen, Tumormasse, Frakturen
• Untersuchung: Lokalisation, Grösse, Form, Oberfläche, Konsistenz, Motilität, Bezug zu neurovaskulären Strukturen, Lymphknoten
  • Mögliche Primärtumore: Schilddrüse, Abdomen, Prostata, Brust, Haut
• Bildgebung: Beurteilung Knochenmatrix/Kartex/Periost, geographisch/Mottenfrass/permeativ Destruktionen
  • Szintigraphie (Einbau von Osteoid), CT (Beurteilung des Kortikalen Knochen), MRI (Beurteilung der Weichteilstrukturen), PET-CT
• Intrakompartimental, Extrakompartimental
• Biopsie mittels Nadel/Stanze
• T: Chirurgie, Radiotherapie, Chemotherapie, oft Kombination/adjuvant/neo-adjuvant
  • Kompartiment: anatomisch definierter Raum
  • Reaktive Zone: mesenchymale Reaktion des umgebenden Gewebes, kann auch Tumorzellen enthalten (Satellitenzellen)
  • Skipläsion: Tumormasse ohne kontakte zum Hauptumor (im selben Kompartiment)
  • Resektion: intraläsional (durch Tumor), marginal (durch reaktive Zone), radikal (alle betroffenen Kompartimente, Amputation)
  • R-Klassifikation: R0 (pathologisch gut), R1 (makroskopisch gut), R2 (makroskopisch schlecht)

Nichtoperative orthopädische Therapien

• Technische Ortopädie: zusammen mit Operationen, nach Amuptationen
  • Prothesen, Orthesen, Rehatechnik, Schuhe
• Amputation: Absetzung eines Körpergliedes durch den Knochen (durch Gelenk = Exartikulation)
  • In westlicher welt meist arterielle Durchblutungsstörung (sonst Tumore, Infekte, Traumen)
  • Komplikationen: Nachblutung, Wundheilungsstörung, Infekt, Stumpfrevision, Phantomschmerz, Mortalität, Prothesengebrauch
• Stumpbandagierung: Ödemprophylaxe, Phantomschmerzprophylaxe
• Tw können patienten besser mit Stumpf umgehen als Prothese, zusätzliche Hilfsmittel
• Pneumatic Post Amputation Mobility Aid (PPAM)
• Protheseversorgung: Wundheilung gesichert, Stumpfvolumen stabil, Stumpfabhärtung
• Prothesenschaft mittels Gipspositiv gergestellt, unterschiedliche Haftsysteme, kosmetische Verkleidung
• Prothesenkniegelenke: passiv/aktiv, evtl. mikroprozessorgesteuert
• Teilweise rein Komsmetische Prothese: Sitzschale, Schulterkappe
• Orthese: statisch vs dynamisch
  • Bei Fussheberparese, Quadriceptsschwäche (Kompromissdrehpunkt)
• Sehr untersch. Hand-/Teilhandprothesen (eg Greifplatte)
• Indirekte Eigenkraftvorderarmprothese (über Gegenseite)
• Myoelektrische Prothese: Elektroden auf Muskel steuern Motor
• Phantomsensation, Phantomschmerz, Phantomglied, Telescoping
  • Relativ oft, RF (Präamputaitonsschmerz), kortikale Reorganisation, Attacken, medikamentöse Therapie (Opiate, Antidepressiva, ...), anästhesiologie, physikalische Therapie, Alternativ Medizin
• Schuhe:
  • Massschuh, Einlagen (Dämpfung, Druckverteilung, flach vs geformt)
  • Schuhzurichtung: Abrollhilfe, Versteifung
• Diabetischer Fuss: viele Probleme
• Kompressionsanzüge: Narben-/Keloidbehandlung nach Brandverletzungen

Hüfte

• Rx: Antero-Posterior (Sourcil, Pfannenerker, Tränenfigur, Ilioischiatische Linie, Vorderwand, Hinterwand), Cross Table
• Neuromuskuläre Einhieten: L2 (N. Obturatorius, Adduktoren), L3/4 (N. Femoralis, Quadriceps), L5 (N. Gluteus Superior, Hüftabduktoren), S1 (Gluteus Maximus)
• GGW nach Pauwels, Trendelburg, Duchenne
• Blutversorgung der Femurepiphyse
• Konzept der mechniasche Präarthrose
• Femoracetabuläres Impingement
  • Ursache: idiopatisch, nach perthes, nach Epiphysiolyse, Coxa vara, Coxa retrotorta
  • Leistenschmerz in Hüftflexionsstellung, verminderte Innenrotation
  • Rx: Pistolgrip, Impingement Zysten, Coxa Profunda, Protrusio coxae, acerabuläre retroversion
  • T: Reduktion der Aktivität, Taillierung, Trimmung, Umstellungsosteotomie
• Hüftdysplasie
  • Zu kleine schlecht geformte Pfanne
  • Kongenital: wird bei NG gescreent, RF (Merhlinge, Steissbeinlage, Oligohydramnion, FG, genetik)
  • Residuelle Hüftdysplasie
    • Scherkräfte auf Knorpel, Labrumhypertrophie, sekundäre degeneration
    • Verpasste angeborene Hüftdysplasie
    • Rezidivierende Tendintits (Gl. medius), Leistenschmerzen, Trendelenburg, gut Beweglichkeit
    • Rx: Lateraler/Ventraler Centrum Eckenwinkel, Pfannendachwinkel
    • T: Umstellungsosteomie, Vergrösserrung der acetabulären Tragfläche (Knochenspan), Varisation am Femur -> andere Kraftverteilung
• Epiphysiolyses capitis femoris
  • Versetzung unf beschädigung der Epiphyse, RF (adipöse männliche Kinder)
• Femurkopfnekrose
  • RF: Cortison, Alkohol, Sichelzellen, Hämglobinopathien, Tauchen, Rauchen, Stoffwechselstörungen
  • Artikulärer Hüftschmerz, untersch. radiologische Stadien (Ficat, Dichte, Einbrüche, Azetabulumsbeteiligung)
  • T: Medikamentös (Osteoklasttenhemmer), Stimulation, Umstellungsosteotomie, künstlicher HG
• Coxarthorose
  • Abschätzung des Leidendruckes (Gehstrecke, Schmerzen, ...)
  • Rx: Gelenkspaltverschmällerung, subchondrale Sklerose/Zysten, Osteophyten, Deformationen)
  • T: konservativ (Entlastung, NSAID, Nahrungsergänzung,...), chirurgisch (Arthrodese, Umstellungsosteotomie, künstliches HG)
• Künstliches HG Komplikationen: Luxation, Infekt, Verschleiss, ...

Kniegelenk

• Meniskus
  • Verteilung des Druckes, Versorgung über Kapsel und Gelenkflüssigkeit, Arthrose bei Entfernung
  • Verletzungen: traumatisch (Junge) vs degenerativ (Alte)
  • Symptome: einschiessender/rezidivierender/ruhe/Belastung Schmerz, typisch bei Rotationsbewegungen, Austrahlung, Knieblockade, Reizerguss, Instabilität
  • DD: Knorpelschade, Gonrarthrose, Überlasung, Pseudoblockade, Patellofemorales Schmezsyndrom
  • Korbhenkel: Tangentialer Riss, Luxation nach interkondylär, akute Knieblockade, federndes Extensionsdefizit
  • Meniskuszeichen: Hyperextensionsschmerz (Vorderhorn), Hyperflexionsschmerz (Hinterhorn), federndes Extensionsdefizit (->luxierte Korbhenkel-Läsion)
    • Provokationen: Steinmann I, McMurray (Mahlbewegungen), Apley-grinding (wie McMurray aber auf Bauch)
  • MRI gut
  • Eher OP falls jung/traumatisch: Teilmenisektomie (bei Älteren, schnell funktionell), Meniskusnaht (bei Jungen, Stockentlastung), Kunstmeniskus/Allograft (selten)
    • Komplikationen: Rezidiläsion, Arthrosebildung
• Instabilität
  • Kreuzbänder:
    • Vordere Kreuzbandläsion: Viele Mechanismen, Lachman-Test (vordere Schublade, verlängerter Weg, weicher Anschlag)
      • Erst keine OP, Abwarten, Physio, bei chronischer Instabilität Rekonstruktion
    • Hintere Kreuzbandläsion: Seltenere Läsion, schwere Verletzung, orft Übersehen, oft zusammen mit anderen, Hyperflexion als Mechanismus, hintere Schublade
      • Unsicherheitsgefühl, Belastungsabhängige Schmerzen, isolierte Verletzung oft konservativ, sonst auch Rekonstruktion
  • Seitenbänder: Grade (I: Druckdolenz < II: Flexioninstabil < III: Extensioninstabil), bei höheren Grade -> Schiene, evtl OP
  • Patella-Instabilität: akut (Distortion, Anprall) oder habituell/chronische (biomechanische Veranlagung) Patellaluxation
    • Druckdolenz (Läsion des medialen patellpfemoralen Ligament), Hämarthros, instabile Patella, Apprehension-Zeichen (Vorahnung/Angst)
    • Biomechanik: Grosser Tibial Tuberorsity Trochlear Groove Abstand, Tiefe Patella
    • T: MPFL-Rekonstuktion, versetzen der Tuberositas tibiae, Trochleaplastik
• Knorpel
  • Osteochondrosis Dissecans -> Refixation
  • Isolierte Knorpelschaden -> Microfracturing, Mosaikplstik, Allograft
  • Gonarthrose:
    • Inspektion (Flexion-Defizit, Deformationen, Schwellung), Untersuchung (Krepitation, Erguss, Druckdolenz, Bakerzyste)
    • Therapie: NSAID, Physio, operativ (Umstellungsosteotimoe (Valgisation, Varisation, bei Jungen), Knieprothesen)
    • Prothesen: Einbahnstrasse, erst wenn genug Gründe (Leidensdruck, Fehlform), relativ schlecht beim Knie
      • Teilprothesen falls möglich, Arthrodese in worst-case

Fuss

• Inspektion: Schwellung, Rötung
  • Am häufigsten griechisch (vs ägyptisch oder quadratisch)
  • Hohlfuss (meist varus in SG), Schwellung, Knick-Senkfuss (meist valgus in SG)
• Grösste instabilität in Plantarflexion
• Oberes Sprunggelenk: Hochkongruet (geht schnell verloren bei Verschiebung -> Präarthrose), Straff geführt
• Hallux Valgus: Frauen, 30-50J, RF (Schuhwerk, Genetik), Osteotomie (ab bestimmten Winckel/Beschwerden)
• Metatarsalgie: zu lange Strahlen, unregelmässige Belastung, Hornhaut, Osteotomie (Beschwerden)
• Arthrose des Grosszehengrundgelenk: relativ oft, Versteifung
• Verletzung des Lisfrankgelenks: oft übersehene Luxation (Abstand > 4mm), muss verschraubt werden
• Knick-senkfuss: Achillessehne als deformierende Kraft, insuffizienz der Tibialis posterior sehne, Osteotomie
• Hohlfuss: immer an neurologisch krankheit dencken, UGGW der Muskulatur, Achillessehne als deformierende Kraft, Osteotomie
• Rückfussarthrose/Sprunggelenkarthrose: oft Unfallbedingt, Arthrodese, Prothese, Osteotomie
• Arthrodese: Oft relative gute Therapie, wenig Schwellung, relativ gute Funktion, Belastung der Nachbargelenke
• Künstlicher Sprunggelenk: Schutz der angrenzenden Gelenke, Schmwerzbefreiung, Funktionserhalt, limitierte Lebensdauer
• Bänderiss: Instabilität, häufig, häufig lateral
  • Schublade, laterale aufklapbar
  • Bei Luxation tw auch Osteochondrale Läsion
  • Konservativ: falls akut
  • Operativ: falls chronisch/Abriss, oft TPL von Gracilis
• Chronische Instabilität: Osteotomie
• Achillessehneruptur: Defekte Sehne Ausräume + Ersetzen (tw mit Muskel, eg Flexor Hallucis Longus)

Schulter

• Luxationen
  • Sterno-claviculär: hinten oder vorne -> spezialisiertes Zentrum
  • Acromio-claviculär: Tossy Klassifikation: I (gezerrt), II (ac-Band Ruptur), III (cc-Band Ruptur -> Klaviertastenphänomen)
    • Operation nur falls Tossy III < 34J, sonst konservativ
  • Schulter
    • Gelenkskapsel + Muskeln für Stabilität verantwortlich
    • Hintere Schulterluxation: selten, oft traumatisch (epilepsie)
    • Vordere Schulterluxation: häufig, Bankart-Läsion (abreissen des Labrum)
    • Inferiore Luxation: selten
    • Reposition: immer Rx, Anästhetika, Dormikum
    • Komplikationen: Junge (re-Luxation, Instabilitätsgefühl (Apprehension)), Alte (Arthrose, Rotatorenmanschette, Nervenläsion)
    • Operationen: öfter bei Jüngeren, Rekonstruktion, Latarjet (TPL eines Teils des Coracoid)
• Clavikula Fraktur
  • Mittleres Drittel, meist konservativ, OP falls komplikation (Fehlstellung, Arthrose)
  • Klassifikation: I stabil, II instabil (OP), III intraartikulär
• Humerus Fraktur
  • Mögliche Stücke: Kopf, Tuberculum majus, Tuberculum minus, Schaft
  • Rx (immer in 2 Ebenen): AP, Neer, Axial
    • Stücke tw schwer zu erkennen -> CT
  • Faktoren für OP: Durchblutung (Aa. circ. humeri ant. e post., Risiko der Kopfnekrose), Beweglichkeit, Kraft, Knochenqualität/Dislokation (Risiko der Fehlstellung), Alter, Kortikalisdicke > 4mm
    • Falls durchblutung gesichert evtl CRIF (externe Fixation), erniedriegt schädigung der Blutversorgung
  • Prothesentypen: nur Kopf (Tuberkel können Ausreissen), inverse Schulter-Totalprothese

Hand

• Triggerfinger
  • Missverhältniss zwischen Beugesehnen-Dicke und Ringband, keine harmonische Bewegung, evtl Knötchen
  • Primär (hyaline degenration des 1. Ringbandes) vs sekundär (schwellung der Sehne)
  • Therapie: Injektion (cortison), Ringbandspaltung
• Tendinitis De Quervain
  • Synovits im 1. Strecksehnenfach, kein Triggern, Finkelstein-Test (ulnar abduktion)
  • Therapie: Immobilisation, Injektion, Spaltung des Fachs
• Hangelenkganglion
  • Zystenbildung via Stiel aus dem Handgelenk (oft cavolunaresgelenk), lokale mukoide Degenration SL, häufigster Weichteiltumor
  • Therapie: Exzision
• Mukoidzyste
  • Verbindung zum Gelenk, oft auf Finger, degenerativ, Arthrose, Ausdühnung Haut/Nagel
  • Therapie: Exzision
• Polyarthrose
  • DIP (Heberden), PIP (Bouchard, wichtiger für Funktion), Gelenkdegenration
  • Therapie: Arthroplastik (incl Prothese), Arthrodese
• Rizarthrose
  • Degenerative Arthrose des Sattelgelenks, Frauen, sekundäre Adduktion, MP-Hyperextension
  • Therapie: Arthroplastik (Trapezieektomie, Suspension, Interposition)
• Arthrosen des Handgelenkes
  • Oft posttraumtisch (Radiusfraktur, Skaphoidfraktur, Skapholunäre Bandruptur/Dissoziation), direkte Knorpelschädigung oder Handgelenkskollaps, fortschreitend über alle Kompartimente
  • SLAC: Scapholunate advanced collapse, häufigste Form
  • Therapie: gelenkserhaltend oder Arthrodese (Statiumsabhängig)
• Lunatum-Malazie
  • M. Kienböck, avaskuläre Lunatum-nekrose, Sklerose -> Formveränderung -> Arthrose
  • Stadienabhängig Therapie
• Dupuytren'sche Kontraktur
  • Erkrankung der Palmaraponeurose, Entstehung unklar, Fibromatose, Flexionskontrakturen MP und PIP
  • Therapie: Exzision, Arthroplastik, Kollagenase Injektion (neu)
• Karpaltunnelsyndrom
  • Kompressionsneropathie N medianus, Entzündlich, Trauma, evtl SS, Frauen, ~50J
  • Parästhesien, Thenarlähmung
  • Therapie: Spaltung L carpi transv.
• Handverletzungen
  • Resultate oft schlecht falls kombinierte Handverletzung
  • Behandlungsziele: Vermeidung Gelenkssteife/Arthrose/Malunion, Frühfuntkionelle Nachbehandlung
  • Frakturen
    • Falls undisloziert und stabil -> konservativ (Immobilisation oder dynamische Schienung)
    • Operativ: Implantate, Transplantate
    • Radiusfrakturen: häufig, Colles (dorsalflexion, häufig), Smith (Palmarflexion, kann abrutschen, OP), Barton
      • Konservative: Evtl Reposition + Gips (Anästhesie!)
    • Skaphoidfrakturen: häufig, oft übersehen -> Pseudarthrose (SNAC), Skaphoid hat heikle Blutversorgung
      • Im Rx tw schlecht sichtbar -> CT/MRI, falls undisloziert konservativ
    • Perilunäre Luxation: Notfall, muss im Rx gesehen werden (schaue immer auf die 3 Linien), sturz auf palmarflexierte Hand, tw mit Fraktur kombiniert, meist OP
      • Skapholunäre Bandruptur: Minimalvariante, häufige Begleitverletzung bei Radiusfraktur, wenn unbehandelt -> SLAC, offene reposition/reinsertion
    • Metakrapalfrakturen
      • Schaft: III/IV gute intrisische Stabilität -> konservativ (Schiene), I/II/V oder multiple Frakturen -> OP, Achtung vor Rotationsfehlstellung
      • Bennet: Daumenbasisfraktur, partiell artkulär, Benett Fragment, Schlag auf Daumen, intraartikulär, meist operativ
      • Rolando: Daumenbasisfraktur, artikulär, OP
      • Winterstein: Daumenbasisfraktur, nicht artikulär
      • Boxers's: Subkapitale MC Fraktur, Schlag gegen harten Gegenstand, Anterograde Abkippung > 30 -> endomedulläre Nagelung
    • Frakturen der Phalangen
      • Shaft: Achtung vor spiral-Frakturen -> OP
      • PIP
        • PIP-Luxation: axiales oder Hyperextensiostrauma, geshclossen Reposition (Anästhesie), oft Läsion des Seitenbandes, Schienung
        • Boutonniere bei Strecksehnenabriss
      • DIP
      • Endglied
      • Skidaumen: forcierte Radialdeviation, Seitenbandruptur, Stener-Läsion (Sehen-Interposition -> Verunmöglicht konservative Behandlung)

Hand Infektionen

• Streck-/Beugesehnen teste -> Stumpf kann bei Streckung/Beugung gefunden werden
• Naht immer mit Kernnaht (vermeidet Reiben)
• Immer möglichst schnell anfangen zu bewegen
• Nerven nähen: untersch. Formen, nie Ziehen (Verletzung der Blutversorgung), Nervennarben (Neurome), Autologe TPL möglich (von Suralis)
• Haut immer auch behandeln, falls nötig Lappenplastik (V -> Y), Autograft (mit Arterien tw), beachte Felderhaut/Leistenhaut
• Kleines Trauma, Quetshcung, Tierbiss
• Zeit + Patientenfaktoren beachten (Fremdkörper, Drogen, DM, IS)
• Cellulitis Zeichen, Lymphangitis (Streifen an Unterarm), Adenopathie, Achtung vor Knochenbefall
• Biopsie, Blutkultur, Labor, Rx, MRI
• Konservativ (Splinting, Hochlagern, AB), vs Chirurgisch (Drainieren, Spülen, Behandeln)
• Paronychia: am häufigsten, Infekte des lateralen Nagelfalz, meist SA, senkrechter Schnitt zu Nagelbett
  • DD: Herpes whitlow
• Felon: Fingekupelinfekt, meist SA, Gefahr von Ausbreitung (Osteomeylitis), chirugische Wundbehandlung (kann viele Mikroabszesse aufweisen wegen Septen, ganze Kuppe explorieren)
• Beugesehnenscheide Empyem: meist SA, auch strept, meist II, III, IV
  • Schnelle Behandlung: Drainieren + Spühlen, proximal nach distal
  • Kanavel sign: gebäugte Stellung, Symmetrische Schwellung von ganzem Finger, Starke Schmerzen bei passivem Strecken
  • Komplikationen: Nekrose, Osteomyelitis, Septische Arthritis, Hufeisenabszess (beachte Anatomie der Sehnenscheiden), Einsteifung, Sehnenruptur, Adhäsion
• Logeninfekt: Thenar/Midpalmar/Hypothenar/Dorsal, starke Schwellung, Debridement, oft bei DM
• Herpes Whitlow: oft Herpes Simplex, Zahnärzte und Personal, Kleinkinder, Bläschen (tw schon weg), sehr starke Schmerzen, immer Konservativ (Risiko von Virämie)
• Bisse: meist SA, gram neg., Schläge ins Gesicht von anderen, kann sich verbreiten, debridement (erkunden bis Gelenk)
• Osteomyelitis: selten akut, oft langsam/chronisch, wiederkehrende Eiter Pustel
  • DD: Acrometastase, andere Neoplasie
  • Radikales Debridement
• Spetische Arthritis: meist bakteriell, meist DIP, oft Mukoidzyste, aggressives Debridement (oft muss viel Knochen weg), nicht unterschätzen, früh therapieren!
• Nekrotisierende Faszitis: oft strept A, evtl Anaerobier, Infekt verteilt sich Faszie entlang, sek. entzündung des darüberliegenden Gewebe, schwierige frühe Diagnose, unproportionaler Schmerz
  • Aggressives Debridement, AB, evtl Intensiv (Herzkreislauf erhalten)

Wirbelsäule

• Rückenschmerzen können viele nicht spinale Ursache haben
• Diskusdegenration, Osteochondrose, Hyperthrophie des L. Flavum, Spondylarthrose, Spinalkanalstenose, Spondylolisthese, Skoliose
• Diskopathie: Lumbalgie, Verschlimmerung bei Inkinatio oder Valsalva
• Facetten-Syndrom: Lumbalgie, Verschlimmerung durch Reklination, Rotation
• Diskushernie lumbal
  • Paramedian (am häufigsten), foraminal, median (CAVE: Cauda Equina)
  • Radikuläre Schmerzen, sensomtorische Ausfälle
  • Konservativ falls keine Schwerwiegenden neurologische Symptome (Kraftdefizit >= M4)
  • OP-Indikation: progressive neuroloigsch Ausfälle, Cauda Equina (Notfal), Starke radikuläre Schmerzen/Ausfälle, Beschwerdepersistenz (> 6wo), Myelopathie
    • Dekompression, Entfernung von Diskushernie, evtl Nukleotomie
• Lumbale degerative Spinalstenose
  • Richtung cauda equina aber langsamer Verlauf, oft L4/5, oft multisegmental, symptomatisch ab 10% Fläche
  • Hyperthrophie von L. Flavum, Spondylophyten, Bandscheibenvorwölbung, Facettenzysten
  • Claudication spinalis (Laufstrecken abhängig, Besserung beim nach vorne Beugen)
  • Erhöhtes Risiko für Cauda equina
  • OP-Indikation: progressiv, neurologisch Ausfälle
    • Spinalkanaldekompression
• Degenrative Spondylolisthese
  • Degenration Bandscheiben/Facettengelenke -> Instabilität des Bewegungsegmentes, oft L4/5
  • Lumbalgie, oft kombiniert mit Spinalkanlstenose (-> Claudication Spinalis)
  • OP-Indikation: Instabilitätsbeschwerden, Claudication Spinalis
    • Spinalkanaldekompression, Spondylodese
• Skoliose
  • Idiopatisch, Angeboren, Neurogen
  • Degenrative Skoliose meist lumbal, durch multisegmentale schwere Degeration
  • Spinalkanalstenose, Foramenstenose
  • Crhonische Lumbalgie, radikuläre Schmerzen, Claudication spinalis, Instabilitätsbeschwerden, Kyphose
  • OP-Indikation: Progressive Deformität (> 25 zwischen 2 schiefsten Wirbel), Instabilitätsbeschwerden, Claudication Spinalis, Radikulopathie
    • Schwierige OP, Achtung vor Tetraplegie
    • Spinalkanaldekompression und Stabilisation, Aufrichtung der WS
• Cervicale Diskushernie
  • Meist C5/6, C6/7, radikuläre Brachialgie, neurologische Ausfälle
  • OP-Indikation: Therapie-resistenze Schmerzen, neurologische Ausfälle
    • Ventrale Diskektomie und Spondylodese oder dorsale Dekompression
• Cervikale degenrative Spinalstenose
  • Meist C4-C7, Chronische Rückenmarkskompression (cervicale Myelopathie)
  • Schmerzen/Taubheit in Hände (+ Füsse), Ungeschicklichkeit, Parästhesie, Gangunsicherheit, neurologische Ausfälle
  • OP-Indikation: Cervicale Myelopathie
    • Spinalkanaldekompression von ventral/dorsal
• Traume: chronisch eher konservativ, akut eher OP
• Neoplasie: Fehlen eines Pedikel in Rx ("Blinking Owl Sign") -> Abklären

Unfallchirurgie

Allgemeines

• Direkt oder indirekt einwirkende Kraft, umso grösser Kraft ums mehr Schaden
• Pathologische Frakturen: krankhaft veränderter Knochen
  • Prothesen/Implantate, Refrakturen (meist kurzzeitige Schwachstette nach Metallentfernung), Skischuhe, Neoplasien (gut/bösartig)
  • Häufigste Primärtumore: Prostata, Mamma, Schildddrüse, Hypernephrom, Lunge
• Ermüdungsbrüche: langanhaltende wiederkehrende Belastung
• Beachte auch Weichteile
  • Achtung vor Kompartmentsyndrom (Logensyndrom): Blutung/Schwellung verhindert kapilläre Durchblutung, RF (Blutungsneigung, Verbrennungen, Erfrierungen), Faszie Spalten!
• Formen:
  • Scherungsfraktur/Querfraktur: direkt Krafteinwirkung
  • Biegefraktur: kurz Schrägbrüche, tw mit Keil
  • Torsionsfrakturen: Drehkeil, Spiralfrakturen, eher schwieriger
  • Abscherfrakturen: Tibiaplateau, Volmann-Dreieck, laterale Schenkelhalsfraktur
  • Mischformen: häufig
• Besondere Konstellationen: Gelenksbeteiligung, Luxationsfrakturen, Stückfrakturen, Mehretagen-Frakturen (oft hohe Krafteinwirkung)
• Offene Frakturen: Grad 1 (nur durchspiesst), Grad 2 (Weichteilmantel von aussen geöffnet, Schaden), Grad 3 (beträctliche Zerstörung des Weichteilmantels)
  • Rippenfrakturen können Lunge beschädigen (Hämatothorax, Pneumothorax)
  • Achtung bei starker arterieller Blutung, oft erst fixateur externe
• Häufigste Frakturen: Radiusfraktur (in jedem Lebenalter die häufigste), bimalleoläre Luxationsfraktur (Fehltritt), pertrochanter/Schenckelhals (Alte), proximaler Humerus (Alte), Clavicula, porotische Wirbelkörperfrakturen
• Klinische Untersuchungstechnik
  • Anamnese: tw kürzer da Schmerzen, Unfallhergang, Unfallszeitpunkt, Unfallmechanismus, Schmerzen, Neurologie, Funktion
    • Systemerkrankungen, frühere Unfälle, Operationen, Medikamente
  • Inspektion: Deformatitäten, Längenunterschiede, Farbe, Schwellung
  • Palpation: Druckschmerz, Schwellung, Überwärmung, Krepitation, Extremitätenpulse!!!
  • Funktionsprüfung: Bewegungsausmass, Schmerz, Motorik (M0-M5), Sensibilität
  • DMS: immer Überprüfen von Durchblutung, Motorik, Sensibilität periphere der Läsion, dokumentieren!
  • Frakturzeichen:
    • Unsichere: Spontanschmerz, Bewegungschmerz, Schwellung, Hämatom, Funktionsverlust
    • Sichere: Fehlstellung, Falsche beweglichkeit, Krepitieren, Sichtbare Knochenende (einzig wircklichsicheres Zeichen)
  • Bei Verdacht auf Fraktur: Schmerzen!, pDMS, Rx
  • Bildgebung
    • Rx: immer in 2 Ebenen, immer benachbarte Gelenke, selten Stressaufnahme
    • US (eg Achillessehneruptur), CT (oft falls OP), MRI, Angio
• Schwerstverletzte
  • Triage -> Shockraum, Interdisziplinär, oft Fremdanamnese (Rettungsteam, Angehörige), Prioritäten
  • Polytraume: Lebensbedroliche gleichzeitige Verletzunge mehrere Körperregionen (BLABLA Potenzierung)
    • Injury Severity Score: 6 Bewertigungszonen (Kopf/Hals, Gesihct, Brustkorb, Bauchraum, Extremitäten, Extern)
      • Schweregrade von 1-5, 3 höchsten werden quadriert und summiert -> max 75, Polytrauma ab 16 Punkte
  • Häufig: Thorax > Kopf > WS/Extremitäten > Becken/Abdomen > Gesicht > Hals
  • ABCDE:
    • Airway: Atemwege, HWS, Stridor, Dyspnoe, Tachypnoe, Emphysem, Fremdkörper/Aspiration/Gesichtsverletzungen/Trachea-/Larynxverletzung, evtl Intubation
    • Breathing: Atmung/Oxygenierung, Spannungspneumothorax, Instabiler Thorax, Hämatothorax
    • Circulation: Blutungskontrolle, innere Organe (Milz, leber, ...), Bewegungsapparat
    • Diability: Neurostatus, GCS, Pupillen, periphere Motorik/Sensibilität, Perianale Sensibilität/Sphinctertonus
    • Exposure/Environment: Entkleiden, vollständige Inspektion, Wärme
  • Untersuchungen und Behandlungen parallel
  • Systemische Traumareaktion: Schaden begrenzen, zerstörte Gewebe abbauen, Reparation, Regeneration, Wundheilung/Narbenbildung
    • Physiologische Antwort des Körpers: Immunantwort, identitisch unabhängig vom Schaden, nicht immer förderlich
    • Traumainduziert Koagulopathie wegen: Hypothermie (Problem ab 35), Blutverlust/Dilutation, Blutverlust/Schock, SIRS
      • Teufelskreis, Endzustand oft disseminierte intravasle Gerinnung mit Verbrauchskoagulopathie
    • Tödliche Trias: Hypothermie, Azidose, Gerinnungsstörung
    • Durch second hit (iatrogen, organe Senkundär betroffen) -> SIRS (Systemic inflammatory Reation Syndrom), MODS (Multiorgan dysfunction Syndrom), MOF
      • Capillary Leak Syndrom (wegen Mediatoren aus Mastzellen) -> Organe mit vielen Kapillaren versagen (eg Lunge, Niere)
      • ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrom, vorallem bei zusätzlichen Thoraxverletzungen
  • Besondere Problem
    • Kompartmentsyndrom, Crushsyndrom (Rhabdomyolse, Abbau von Proteine, Metabolische Störung, Nerenversagen), Fettemboliesyndrom (oft nach Fraktur grosser Röhrenknochen)
  • Keine spezifisch Therapien, Symptomatisch (IPS), zusätzlichen Schaden durch Chirurgie vermeiden (Fixateur externe)
    • Damage Control: so viel Chirurgie nötig, so wenig wie möglich, kein "Early Total Care"
• Frakturbehandlung beim Erwachsenen
  • Direkte vs indirekte (Kalus) Knochenbruchheilung
  • Schlechte Resultate meist wegen schlechter Plannung
  • Stabile Fixation bezüglich Länge, Achse, Rotation, Korrekte Stellung des Gelenkes ("anatomisch")
  • REPOSITION - RETENTION - REHABILITATION
  • Funktionelle vs konservativ vs operativ
    • Operativ: Vorteile (bessere Reposistion, stabile Fixation), Nachteil (Eingriff, Blutungsrisiko, Infektrisiko)
  • Möglichkeiten
    • Drähte: Vorallem bei Jungen, tw auch im Knochen
      • Circlage: Problem falls schlechter Knochen
      • Zuggurtung mit Drähten: Olecranon, Patella
    • Einzelne Schrauben, meist senkrecht auf Fraktur
      • Plattenschrauben: frei beweglich (evtl zusammen mit Gleitlöche -> Kompression) oder winkelstabil (Gewind in Platte, oft bei schlechtem Knochen)
      • Zugschrauben: Gewind nur bis mitte
      • Stellschrauben: meist normale Schraube
    • Platten: minimiere Kontakt zu Periost (Aussparungen), oft vorgeformt, tw nachmodelierung, Platzierung auf Zugseite
      • Eg Radius, Malleolen, Abscherfrakturen
      • Less invasive stabilization system (LISS): einschieben von einem Ende (minimal invasiv, sehr Stabil, vorgeformte Löcher)
    • Nägel: Vorwiegend bei Schaftfrakturen, sehr stabil/belastbar, tw mit Verriegelungsbolzen
      • Eg Gammanagel bei Pertrochanterfraktur
      • TEN (Titanic elastic nail): ursprünglich für bei Kinder, sehr gewebeschonend
    • Externe Fixateur: bei schlechten Weichteile oder Schwerstverletzten, geschlossene Osteosynthese, kontrolle mittels Rx, provisorisch oder bis Heilung
      • Auch bei Infektionen verwendet
  • Osteosynthese:
    • Absolute (meist direkt KBH, eg Kompression) vs Relative Stabilität (meist indirekte KBH, eg Schienung) vs Kombinationen
    • ORIF: Open reduction internal fixation (oft mit Schrauben oder Platten)
    • CRIF: Closed reduction interal fixation (eg durch Drähte oder Nägel)
    • MIPO: Minimal invasive plate osteosynthese (einschieben von Platte)
• Postoperative Behandlung: Übungsstabile Osteosynthese erreiche, CPM-Schiene (continuous passive motion), Physio, Frühere Vollbelastung bei extraartikulären Frakturen

Traumatische Wirbelsäulefrakturen

• Einteilung: vordere vs hintere
• "Primum non nocere", damage-control, je Höher Verletzunge je schlimmer
• Immobilisation: Spine-board + Halskragen
• Alternative zu Halskragen: Schrauben in Schädel + Zug
• Wirbelsäuleblockade < Kontusion/Distortion < Frakturen
• Untersch. Mechasnismen: Kompression, Distrkation, Rotation
• Schwachstellen: Übergänge cervicothroakal, thorakolumbal
• Rx: Parallelität Dach/Boden, Abstand Dornfortsetze, Pedikel (Abstände)
  • Hilfslinien: 4 konzentrische Kreise in Sagitalschnitt
• Therapie
  • Dekompression, Rekonstruktion (alignment, vorder Säule)
  • Nicht Operative: Gipsmieder, Orthese (3 Punkte Korsett, nicht wircklich notwendig aber errinert Patient), Beobachtung
  • Operativ: anterior, posterior, 360°
  • Dringliche Fälle: Unvollständige Parese -> kann geretet werden
  • Steroide selten wirksam
  • Hintere Zuggurtung (auch bei Verletzung supra-/infraspinale Ligamente), vorderes Cage
  • Dura nähen/abdichten
• Häufigste cervicale Fraktur: Dens Axis (Hangman), Atlas Berstung (Jefferson), C4-C7
  • Immer alle 7 Wirbel zählen, incl. Funktionsaufnahme
  • Operation oft von Vorne, evtl TPL von beckenkam
• Osteoporitsche Frakturen: zunehmend, Todesspirale (häufige Refrakturen, hohe Mortalität), perkutane Zementierung möglich

Frakturen im Hüftbereich

• Blutungskontrolle
  • MAST: militärisch, Hosen, nicht zu empfehlen
  • Offene Reposition und Osteosynthese: nicht zu empfehlen
  • Interventionelle Angiographie: gut für kleine Gefässe
  • Pelvic Packing: Stopfen mit Tücher, erupäisch
  • Externe Fixation: gut, Tücher umbinden, pelvic Binder
    • Fixateur extern (in sehr schlimmen Fälle, Iliaca, Sports frame (ASIS, nur unter Bildgebung), von Hand Bohren, Becken Zwinge (CH, nicht mehr, kann viel Kaput machen)
• Definitive ossäre Stabilisation: Schrauben + Platten, intedigitieren der Gewinde von zwei entgegengesetzte Schrauben, Subkutaner Sportframe
• Klassifikation
  • AO (umstritten): Typ A (Stabil, meist nut Ileum), Typ B (Rotatorisch instabil), Typ C (Vertical instabil)
  • Nach Young-Burgess (Unfallmechanismus, gut): lateral compression (LC), anteroposterior compression (APC), vertical-shear (VS)
  • LC-I: Schambeinastfraktur, bei Alten menschen hohe Mortalität (OP!), oft kombiniert mit Scheckelhals
  • LC-II: Schambeinastfraktur + Beckenfraktur (Schaufel), Perkutane dorsale Stabilisation
  • LC-III: Kombination von LC + APC, je auf einer Seite, oft bei Überfahrenwerden (wind swept), 360°
  • APC-I: Symphyse zerissen, hintere Bänder Intakt, Ausfallschritt, Geburt
  • APC-II: Symphyse + vordere Bänder des Hinteren Beckenrings, Vorne schliessen (Sports frame)
  • APC-III: Symphyse + vorder/hinter Bänder des hinteren Beckenrings (innere Amputation), Killer, Dorso-ventrale Versorgung
  • VS: Fallen von hoch (oft bei Selbsmord), Gefässe oft OK, oft Nervenschäden, relativ viel kraft notwendig um Bein wieder nach unten zu bringen

Frakturen im Kniebereich

• Proximale Tibiafraktur
  • Tibia-Plateau-Fraktur (intraartikulär): ORIF
• Dislozierte Femurschaftfraktur: CRIF, oft Nagel, keine Öffnung der Frakturzone, Kalusbildung
• Distale Femurfraktur: oft OP, distales fragment kippt immer nach hinten (Achtung Gefässe), ABC Klassifikation (Femur 3, Dital 3 -> 33), kleine Längeverkürzung OK
• Patella Frakturen: Längsfraktur konservativ sonst meist operativ (Absolute Stabilisation, Zuggurtung -> Druck auf Spalt), Komplikationsgefahr
  • Oft direktes Trauma: Sturz auf Knie, Dashboard Injury
• Distale Tibiafraktur
  • Pilonfraktur (43-C): Intraartikuläre Fraktur des distalen Endes der Tibia mit Substanzverlust
    • Axiale Stauchung +- Biegekräfte, grosse Weichteilproblematik, viele Komplikationen
• Floating knee: Kombinationsfraktur

Frakturen im Fussbereich

• Malleolarfrakturen
  • Schönere Darstellung des Gelenkspaltes mittels "Mortise" Rx
  • Laterale, Bimalleolär, Trimalleolär (Vollkmann Dreieck)
  • Weber Klassifikation der lateralen:
    • A: unterhalb, immer mitgerissen, Suppination+Adduction
    • B: auf Höhe Syndesmose, Syndesmose oft mitgerissen, Supination/Aussenrotation, am häufigsten
    • C: oberhalb, Pronation/Aussenrotation
    • Maisonneuve: sehr hohes C, Ruptur der Membrana interossea, kann übersehen werden, 2 Stellschrauben zur Fixation Fibula an Tibia
  • Anatomische Gelenksrekonstruktion, ORIF, konservativ falls undisloziert
• Tallusfrakturen: High Energy, Peripher vs Zentrale Frakture, erhöhte Nekroserate falls Zentral und disloziert, OP falls disloziert, Verschrauben
• Calcaneusfrakturen: Extraartikulär/Intraartikulär/Trümmer, Frakturmuster je nach Kraftrichtung, OP falls disloziert,
• Frakturen der Fusswurzel: direkt (von oben), indirekt (stauchung), kann oft übersehen werden
• Metatarsalefrakturen: mittlere Strahlen sind stabilisiert
  • Lisfrank: Abrutchen im Lisfrank-Gelenk
• Zehenfrakturen/Sesambeinfraktur: meist konservativ

Kinderorthopädie

Die Hüfte während dem Wachstum

• Coxitis fugax > Überbeanspruchung > M. perthes > Osteomyelitis
• "The Limping Child"
  • Septische Coxitis
    • Vorangehender bakterieller Infekt, reduzierte Allgemeinzustand (septisches Aussehen), erhöht Infekparameter
    • Sonographischer Erguss, Rx (dezentriertes Gelenk, evtl metaphysäre Aufhellung), MRI (Synovitis, knöcherndes Ödem)
    • Auschluss einer Osteomyelitis mittels US
    • Zerstört das Gelenk -> Notfall
    • Punktion, Spülung des Gelenkes, AB, Kontrolle
    • DD: gluteale Pyomyositis, Spondylodiszitis (incl Tb),
  • Coxitis fugax
    • Vorangehender banaler viraler Infekt, gesundes Kind (kein hohes Fieber, negative Infektparameter), steife Hüfte (4r Zeichen), sonographischer Erguss, Rx unauffällig
    • Kein Langzeitfolgen, Schonung/Ruhigstellung, NSAID, Nachkontrolle, 10% Persistent/Rezidive
    • Muss gegen septische Coxitis abgeklärt werden
  • M. Perthes
    • Durchblutungsstörung des Femurkopfes, oft verzögerte Diagnose (minimale Klinik)
    • Eingeschränkte Beweglichkeit, Hinken, Schmerzen, Adduktionskontraktur
    • Stadiumspezifische Befunde in Rx (lateral pilar, einhängen des Kopfes am Acetabulum Rand (mediales KM pooling)), falls unklar MRI
    • Erstmanifestation kann Coxitis Fugax imitieren
    • RF: retardietes Skelettalter, männlich, Gerinungsstörung, Psychosoziale Faktoren (tiefe soziale Schichten)
    • Therapie: konservativ (Abwarten, Beobachtung, Schonung, NSAID, Physio) vs operativ (Tripleosteotomie, Wiederherstellung des containment)
    • Langwierige Erkankung, schlechtere Prognose falls spät, konservativ falls möglich, Operation nur bei schlechtem containment)
• "The painfull Hip": meist > 10J, chronisch, Normalisierung nur operativ
  • Epiphyseolysis capitis femoris
    • Epiphyse kommt ins Rutschen, Belastungsabhängiger KNIEschmerz, tw einseiter Auswärtsgang, 40% doppelseitig, Impingement Gefahr
    • RF: Adipositas (Dystrhophia dipositogenitalis) vs Hypothereose/Pynhypopituiratismus/Hypogonadismus
    • Rx: nicht immer einfach zu sehen, Abrutschwinkel bestimmt Art der Operation (Verschraubung, Schenkelhalstaillierung, Schenkelhalsosteotomie)
    • Prophylaktische Stabilisierung der Gegenseite
    • Schnell operieren (Gefahr der Femurkopfnekrose)
  • Persistierende Hüftdysplasie:
    • Oft Zufallsbefund, Dysplasie im Rx, zu Steile oder fehlende Überdachung des Femurkopfes
    • Belastungsabhängige Schmerzen in der Leiste
    • Präarthrose -> OP (Acetabulär Korrekturosteotomie, eher Komplex, abhängig von Alter und Insuffizienz)
  • Impingement Hüfte
    • Belastungsabhängige Schmerzen in der Leiste oder über Trochanter, oft als Adduktorenverletzung missinterpretiert
    • Oft wegen femoraler Retrotorsion
    • Verdachtsmomente im Rx, Hinweise im CT, Bestätigung im MRI
    • Klinische Impingment Zeichen: verminderte schmerzhaft Innenrotation (bei 90° Hüftflexion), positive Apprehension
    • Druckdolenz über Trochanter Major, Schwäche Glutealmuskulatur
    • Femoroacetabuläres Impingement: Anschlagen des Femurkopf-Schenkelhals-Überganges am Pfannerand, Präarthrose
    • Therapie: OP abhängig von ursache -> Korrekturosteotomie Femur, Arthroskopische Taillierung, Reduktion ventraler Pfannenrand

Angeborene Missbildungen

• 3% aller NG haben signifikante Abnormalitäten, 0.5% Extremitätenfehlbildung (50% davon begleitend)
  • Bei Identifikation einer Missbildung andere Missbildung ausschliessen (immer US der Hüfte), orthopedische problem meist im Hintergrund
• Konnatale vs kongenital, bei Geburt nicht immer erkennbar
• Angeborene Fehlanlage (Embryonalphase) vs erworbene Fehlbildung (Fetalphase, Wachstum im Vordergrund) vs konstitutionelle Erkrankung (generalisiert)
• Exogene Faktoren: Infektion, mütterliche Stoffwechselerkrankung, Strahlen, Medi, Noxen, Amniogene Fehlbildung
• Pränatale Diagnostik: Myelodysplasie, Fehlentwicklung der Extremitäten (später), mittels MRI könnte noch mehr gesehen werden
• Fehlhaltung des Kopfes
  • Lateralneigung, Rotation, verkürzter M sternocleidomastoideus, umstrittene Ursache
  • Physio, distale Tenotomie (selten), gute Prognose, falls unbehandelt (Plagiocephalus, Gesichstsskoliose)
  • DD: Lagebedingt, Entzündlich, Neoplasie, kongenitale Skoliose, Otogen, Ophtalmologisch
    • Klippel-Feil-Syndrom: kurzer Hals, tiefer Haaransatz dorsal, eingeschränkte Beweglichkeit, fusionierte Halswirbel
    • Sprengel Deformität: fixierte Hochstand der Scapula, verminderte Schulterbeweglichkeit, Os omovertebrale, Physio (selten OP)
• Wirbelsäulenfehlhaltung
  • Nicht korrigierbare Wirbelsäuleverkrümmung
  • Säuglingsskoliose: oft spontanes Zurückbilden
  • Infantile Skoliose: idiopatisch, auftretten vor dem 3 LJ, meist progredient -> Therapiebedürftig
• Verminderte Hüftbeweglichkeit
  • Prädisponierte ngenügende knchernknorpelige Formsicherung des Gelenks, postnatal Entwicklung eines Dysplasie/Luxation
  • Multifaktoriell, 2-4%, Mädchen, Abspreizhemmung/Instabilität, Ortolani-Zeichen (Schnappen), US Screening
  • Kongenitale Hüftluxation: oft embryonal, sehr selten, US
  • Therapie: Abspreizbehandlung bei Dysplasie, Reposition bei Lusation (offen oder geschlossen), immer US-verifizierung, gute Prognose, Überwachung!
  • DD: angeborene Hüftabduktionskontraktur (Intrauterine Fehllage, Physio), angeborene Coxa vara (Abspreizbehandlung)
• Kniegelenkfehlstellung
  • Überstrecktes Knie, intrauterin mechanisch bedingt, sehr selten,
  • Aplasie der KB, Arthrogrypose, Larsen-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom
  • Physio, redressierende Gipse, evtl OP
  • DD: Angeborenes Genu recurvatum (gut behandelbar, Physio), Angeborene Patellaluxation (lateral, genetisch, OP), Kniepterygium-Syndrom (Weichteilsegel, unklar, schwierig)
• Gebogene Unterschenkel:
  • Anterolateral gekrümmt, evtl Fraktur, Neurofibromatose/Dysplasie, oft progredient
  • Schwieriges Problem, orthetische Stabilisierung, sek. OP
  • DD: angeborene Tibia recurvata (posteromedial, meist mit hackenfuss, intrauterin mechanisch, spontane Korrektur)
• Fussdeformitäten
  • Angeborener Klumpfuss
    • Oft zusammen mit Spitzfuss/Rückfussvarus/Hohlfuss (unterschiedlich), genetisch oder intrauterin (unklar), 0.1%, oft bds.
    • Talus parallel zum Fersenbein
    • Redressierende Gipse, Physio, evtl Tenotomie der Achillessehne, Überwachung (rezidive), gute Prognose
    • DD: Sichelfuss (Spitzfusskomponente, Adduktus, weich, Physio)
  • Angeborener Plattfluss
    • Hochstand der Fersem Rückfussvalgus, konvexes Fussgewölbe, unklare Ursache, sehr selten
    • Redressierende Gipse, Physio, evtl Tenotomie der Achillessehne, Orthothese, schlechtere Prognose
    • DD: Hackenfuss (Fussrücken an Tibia, weich, Physio, Gipse)
• Gliedmassenfehlbildung
  • Sehr variabel, oft Embryonal/Genetisch, öfter obere Extremitäten
  • Formationsfehler: transversal (fehlen ab bestimmter Stehle) oder longitudinales (ein Skelettabschnitt)
  • Separationsfehler: eg Syndaktilie
  • Duplikation: eg Polydaktilie
  • Hypertrophie: eg Riesenwuchs des Fusses
  • Hypotrhophie: eg Brychydaktylie (zu kurzer Knochen)
  • Amniotische Abschnürung: Schnürfurche, Amputation
  • Generalisierte Skelettanomalie: Systemweit, ganz viele unterschiedliche Erkrankungen, meist mit Zwergwachstum verbunden

Frakturen des wachsenden Knochens

• Wachstumstörung durch Frakturen:
  • Beschleunigung (eg Schaftfrakturen), Verzögerung (eg epiphysennahe Fraktur, kann Fugenschluss provozieren (Problematisch falls asymetrisch)
• Unterschiedliche Beinlängen: messen im Stehen, >1cm -> beobachten, >2cm -> ausgleichen
• Keine primär Knochenheilung möglich beim Kind (keine Kompression möglich)
• Kalusbildung und Korrektur sehr effizient
  • Konsolidationzeit alterabhängig (sehr schnell falls jung)
  • Metaphyse hat kürzere Heilungszeit
  • Alles bis auf Rotation kann sehr gut korrigiert werden (1 Schaftbreite ca 12 Monate), Hauptbewegungsrichtungen werden besonders gut korrigiert
  • Weniger Ruheschäden -> Immobilisation
  • Raschere Rehabilitation
• Schaftfrakturen (Diaphyse, Corticalis)
  • Quer, Torsion
  • Biegung (Grünholz): falls Periost einseitig intakt -> vollständiger Bruch um asymetrische Wachstum zu verhindern (stärker wo periost verletzt)
• Metaphysenfrakturen (Spongiosa)
  • Biegung, Stauchung (weil weich): heilen gut
  • Epiphysenfugenlösung (SH I/II, Fuge intakt): meist gutmütig, heilt erst meist Schief dann Ausgleich
  • Apophysen-Avulsion
  • Ossäre Bandausriss (Bänder oft sehr Reissfest)
• Epiphysenfraktur, meist operativ
  • SH III/IV: bei 4 Fuge erhalten, oft spickdrähte (keine Verschraunung durch Fuge)
  • Bandausrisse: eg Eminentia-Ausriss (KB)
  • Flake-fractures (Ostechondrale Läsionen)
  • Übergangfrakturen
• Diagnostik: zumutbar für Kind, nichts unnötiges, Zielgerichtet, pDMS
  • Rx, 2 Ebene, lange Röhrenknochen immer ganz Abbilden
  • Occulte Fraktur: nur indirekte Erkennbar (Periost, Hämatom)
  • US gut für Weichteile oberhalb Knochen
• Therapie:
  • Ist Dislokation innerhalb Toleranz -> konservativ
  • Konservativ: Retention (Analgesie, keine sekundäre Dislokation), Fixation (Hips, Bandage, Extension), Redression (Gipskeilung, Extension)
  • Extension: Anstatt OP, ca 2 Wochen
  • Operativ: minimal invasiv, elastische Materialien (eg TEN), minimale Implantat
    • Anatomische reposition nicht primäres Ziel
• Monteggia/Galiate: häufigste übersehen Fraktur, Ulnaschaft
• Radiushalsfraktur: Achtung vor Komplikation (Vergrösserung, Nekrose, Nonunion, Radio-ulnäre synostose), perkutaner Spickdraht
• Condylus radialis: speziell, funktionelle Einschränkung, Komplikationen (kann sich schnell Verformen), konservativ (Gips + frühe Rx-Kontrolle), operativ falls dislokation
• Supracondyläre Fraktur: häufig, sturz bei Hyperextention, problem der falschen Rotation, fixateur externe (unbeliebt bei Kinder)
• Pathologische Frakturen: Knochenzyten, fibröse Kortikalisdefekte, Tumor, Osteogenesis imperfecta, Frühgeburtlichkeit
• Battered Child: oft bei Jungen, zwilichtige Anamnese, verschieden alte Frakturen, multiple Läsionen
  • Spezielle Lokalisation: Humerus Fraktur bei Säugling, Rippenfrakturen, Fugenschädigung bei Wackelbewegung
  • Oft Überforderung der Betreung, nicht zu fest Beeurteilen (auch Kind zu liebe), Team, Verdacht melden