Gastrointestinaltrakt

Allgemeines

Psychophysiologische Aspekte

• Starkes Zusammenspiel zwischen Psyche und Gastrointestinaltrakt
  • In beide Richtungen, Signale (Neurone, Hormone, Zytokine), führt zu reallen Symptome
  • Stress -> ésophaguskontraktionen, Darmmotilität, Permeabilität
  • Pawlow als Beispiel (Konditionierung bei Chemotherapie möglich)
• Reizdarmsyndrom
  • Sehr häufig
  • Hauptsymptome: Bauchschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Blähungen
  • Korrelate/Befunde: Motilitätsstörung, Viszerale Hypersensitivität, Stressabhängig, Psychische Störungen, andere Zentrale Reisverarbeitung
  • Gehäuft nach akuten Gastroenteritis
  • "Sowohl .. als auch" Interpretation
  • Klassifiziert als Somatoforme autonome Funktionsstörung:
    • Symptome wechselnd, zu wenig Befunde, wiederholtes Abklären, zentrale Role der Symptome, link zu Belastung/Konflikte
    • Psychosoziale Ursache können Gefunden werden
    • Link zu Alexithymie (Symptome statt Emotionen, schlechter Zugang zu eigenen Gefühle), möglicher Therapieansatz
• Therapieansätze:
  • Reduktion der ängstlichen Selbstbeobachtung, kein Schonen, aktive Haltung, Aufmerksamkheitlenkung
  • Veränderung der Interpretation der Symptome, Exposition
  • Abbau von Stress, Copingstrategien
  • Ansprechen der Alexithymie
  • Kommunikation: Ernstnehmen, Optimismus, "Simulant", "sowohl als auch"

Nahrungsmittelallergie

• Häufig, lebensbedrohliche Reaktionen (anaphylaktischer Schock)
• Atopische Marsch: Nahrungsmittelallergie -> Atopisches Ekzem -> Asthma bronchiale -> Allergischer Schnupfen
• Primäre Nahrungsmittelallergie: meist Kuhmilch/Ei, geht schnell verloren
• Sekundäre Nahrungsmittelallergie: meist Kreuzreaktion mit Respirationstrakt
  • Birkenpollen-Nuss-Kernobst-Syndrom am häufigsten
  • Symptome:
    • Haut (60%): Flush, Urtikaria, Angioödem, Ekzem
    • Respirationstrakt (40%): Larynxödem, Rhinitis, Asthma
    • Konjunktivitis
    • Gastrointestinaltrakt (20%): Orales Allergiesyndrom (80%, Jucken in den Ohren), Dysphagie, Nausea, Schmerzen, Durchfall
    • Kardiovaskulär: Blutdruckabfall (10%), Schock
  • Diagnose mittels skin-prick-test oder RAST (quantitative Messung von IgE)
  • Therapie: Elliminationsdiät + Notfallmedikamente (Prednison, Antihistaminika, Adrenalin)

Mikrobiologie/Infektiologie

• Typische bakterielle Durchfallerreger (siehe Coggle): Campylobacter jejuni/coli, E. coli, Salmonellen, Shigellen, Yersinia enterocolitica, Aeromonas Hydrophila, ...
• Schweizer Erwachsene: Meist Nahrungsmittel assoziert (dann Mensch-zu-Mensch, selten Wasser)
• Alternative: präformatiertes Toxin (SA, b. cereus, c. botulinum)
• Inkubationszeiten gibt Hinweis auf Erreger (präformierte Toxine (+Erbrechen) < in vivo Bildung der Toxine < bakterien selber, viren (+Erbrechen))
• Symptome:
  • Wässrige Diarrhoe: Viren, Salmonellen, Campylobacter, ETEC, Toxine
  • Dysenterie: Campylobacter, Salmonellen, Yersinien, EHEC, Shigellen, Parasiten
  • Hämorrhagische Colitis: Campylobacter, Salmonellen, EHEC, Clostridium difficile, Shigellen, Parasiten
  • Persistierende Diarrhoe: Parasite, Salmonellen, Yersinien, EPEC, EAEC
• Diagnose meist über Stuhlkultur, teilweise mit PCR (e. coli!), bei clostridien Toxin Nachweis
• Viren:
  • Rotaviren: sehr häufig bei Kleinkinder, nichtentzündlich, wässriger Durfall, Erbrechen
  • Norovirus: Mensch ist Reservoir, Ausscheidung via Stuhl und erbrochenem, kleine ID, sehr infektiös, Spital, PCR, Antigennachweis
• Normalflora ist wichtig, probiotika können helfen, achtung vor AB, Mikrobiom, Stuhltransplantation, Besiedelung nach Geburt
• Probleme mit globalem Nahrungsmittelhandel, Mobilität erhöht Durchseuchung mit Extended-Spectrum Beta-Lactamase Enterobacteriacae
• Determinanten von Infektionskrankheiten: Erreger vs Host vs Umgebung
• Einteilung der Infektiösen Diarrhoe:
  • Epidemiologisch/klinisch: Community, Nosocomial, Persistent
  • Pathophysiologisch:
    • Nicht-inflammatorisch: Toxin/Adhärenz, evtl Oberflächen Invasion, proximaler Dünndarm, wässrige Diarrhoe, keine Leukozyten im Stuhl (v. cholerae, ETEC, EPEC, EAEC, b. cereus, c. perfringens, s. aureus (toxin), Rotavirus, Norovirus)
    • Inflammatorisch: Invasion, Zytotoxin, meist Kolon, Dysenterie, Polynukl. Lc im Stuhl (Shigella, EIEC, EHEC, s. enteritidis, c. jejuni, c. difficile)
    • Penetrierend (systemisch): Darmwandpenetrierend, distaler Dünndarm, enterisches Fieber, Mononukl Lc im Stuhl (s. typhi, y. enterocolitica)
• Dysenterie: Entzündliche Erkrankung des Intestinaltrakts (meist Kolon), oft assoziert mit Blut/Eiter im Stuhl und Schmerzen/Fieber
• Stuhluntersuchungen sind nicht billig, tragen jedoch auch zum Public Health bei, selten Folgen für Therapie
• Reisediarrhoe: meist Fäkal kontaminierte Speisen/Getränke, sehr oft ETEC, Parasiten eher selten
• Denke an Immunsystem -> opportunistische Erreger (Kryptosporidien, Mikrosporidien, Bakterien, CMV, ...)
• Therapie:
  • Meist selbslimitierend, Flüssigkeit/Elektrolyten ersetzen, keine Medikamente die Peristaltik verlangsamen
  • Falls AB oft Ciprofloxacin für Durchfallerreger

Bildgebung

• Fokale Leberläsionen
  • Oft Metastasen (Magen, Gallenblase, Pankreas, Kolon, Mamma, Lunge), seltener HCC
  • Beachte Beziehung zu Gefässe/Gallenwege: Metastasen oft Hypovaskulär, spezielle primäre tumore mit hypervaskularisierung
  • Zirrhose protektiv gegen Metastasen
  • US: echoreich (Hämangiom) vs echoarm (Metastasen)
  • MR mit KM falls unklar
• Cholelithiasis:
  • US: Konkremente gut sichtbar
  • ERC: Nachweis von Kponkremente in Gallengang, Intervention möglich
  • MRCP: Kann auch andere Ursache abdecken (eg Pankreaskarzinom)
• Pankreas:
  • CT oft gut zur DD (Neoplasie, Pankreatitis) und für Komplikationen (Pseudozyste, Verkalkungen)
• M Crohn und CU:
  • Darmwandverdickung, KM von erhöht Perfusion
  • Lokalisation wichtig für Diagnose
• Akutes Abdomen
  • Intial Abdomenleeraufnahme (Rx), vorallem bei Obstruktion/Fremdkörper Verdacht
  • US falls lokalisiert (Verdacht auf SS, Gallengänge, Appendizitis)
  • Neu: gleich CT
  • 1/3 Appendizitis, 1/3 andere Pathologie, 1/3 Symptome verschwinden spontan
  • Linker Unterbauch: Intestinal (eg Sigmoiddivertikulits) vs Gynäkologisch vs Urologisch
  • Darmobstruktion: meist in Dünndarm (80%)
    • Wichtig für Therapie: Mechanische vs Paralytisch, Lokalisation, Ischämie, Neoplasien, Hernien
    • Gas-Flüssigkeits-Niveau in Rx
    • Prästenotisch Dilatation (Dünnd. > 2.5 cm), Poststenotisch kollabiert
    • Kann durch postoperative Adhäsionen verursacht werden (Auschlussdiagnose)
  • Seltener: Perforationen, Fremdkörper
• PET
  • Tracers:
    • FDG: wird wie Glukose in Zellen aufgenommen, aggressive Tumore, am meisten gebraucht, oft physiologisch Aufnahme in Magen
    • DOPA: markiert Dopaminstoffwechsel, Karzinoide
    • DOTATATE: bindet an Somastatin Rezeptor 2, neuroendokrine Tumore (eg Pankreastumor)
  • PET/CT: Kombination von Morphologie und Physiologie
  • Selektive interne Radiotherapie: Radioaktive Kügelchen werden in Tumorgefässe gebraucht (bleiben in kapillaren hängen und Strahlen)
  • Oft gebraucht für staging (Metastasen), relativ gut bei Ösophagus/Magen/Gist, schlechter bei Kolon, gut bei NET