Difference between revisions of "Gastrointestinaltrakt"

Revision as of 08:26, 3 June 2015

Allgemeines

Psychophysiologische Aspekte

• Starkes Zusammenspiel zwischen Psyche und Gastrointestinaltrakt
  • In beide Richtungen, Signale (Neurone, Hormone, Zytokine), führt zu reallen Symptome
  • Stress -> ésophaguskontraktionen, Darmmotilität, Permeabilität
  • Pawlow als Beispiel (Konditionierung bei Chemotherapie möglich)
• Reizdarmsyndrom
  • Sehr häufig
  • Hauptsymptome: Bauchschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Blähungen
  • Korrelate/Befunde: Motilitätsstörung, Viszerale Hypersensitivität, Stressabhängig, Psychische Störungen, andere Zentrale Reisverarbeitung
  • Gehäuft nach akuten Gastroenteritis
  • "Sowohl .. als auch" Interpretation
  • Klassifiziert als Somatoforme autonome Funktionsstörung:
    • Symptome wechselnd, zu wenig Befunde, wiederholtes Abklären, zentrale Role der Symptome, link zu Belastung/Konflikte
    • Psychosoziale Ursache können Gefunden werden
    • Link zu Alexithymie (Symptome statt Emotionen, schlechter Zugang zu eigenen Gefühle), möglicher Therapieansatz
• Therapieansätze:
  • Reduktion der ängstlichen Selbstbeobachtung, kein Schonen, aktive Haltung, Aufmerksamkheitlenkung
  • Veränderung der Interpretation der Symptome, Exposition
  • Abbau von Stress, Copingstrategien
  • Ansprechen der Alexithymie
  • Kommunikation: Ernstnehmen, Optimismus, "Simulant", "sowohl als auch"

Nahrungsmittelallergie

• Häufig, lebensbedrohliche Reaktionen (anaphylaktischer Schock)
• Atopische Marsch: Nahrungsmittelallergie -> Atopisches Ekzem -> Asthma bronchiale -> Allergischer Schnupfen
• Primäre Nahrungsmittelallergie: meist Kuhmilch/Ei, geht schnell verloren
• Sekundäre Nahrungsmittelallergie: meist Kreuzreaktion mit Respirationstrakt
  • Birkenpollen-Nuss-Kernobst-Syndrom am häufigsten
  • Symptome:
    • Haut (60%): Flush, Urtikaria, Angioödem, Ekzem
    • Respirationstrakt (40%): Larynxödem, Rhinitis, Asthma
    • Konjunktivitis
    • Gastrointestinaltrakt (20%): Orales Allergiesyndrom (80%, Jucken in den Ohren), Dysphagie, Nausea, Schmerzen, Durchfall
    • Kardiovaskulär: Blutdruckabfall (10%), Schock
  • Diagnose mittels skin-prick-test oder RAST (quantitative Messung von IgE)
  • Therapie: Elliminationsdiät + Notfallmedikamente (Prednison, Antihistaminika, Adrenalin)

Mikrobiologie/Infektiologie

• Typische bakterielle Durchfallerreger (siehe Coggle): Campylobacter jejuni/coli, E. coli, Salmonellen, Shigellen, Yersinia enterocolitica, Aeromonas Hydrophila, ...
• Schweizer Erwachsene: Meist Nahrungsmittel assoziert (dann Mensch-zu-Mensch, selten Wasser)
• Alternative: präformatiertes Toxin (SA, b. cereus, c. botulinum)
• Inkubationszeiten gibt Hinweis auf Erreger (präformierte Toxine (+Erbrechen) < in vivo Bildung der Toxine < bakterien selber, viren (+Erbrechen))
• Symptome:
  • Wässrige Diarrhoe: Viren, Salmonellen, Campylobacter, ETEC, Toxine
  • Dysenterie: Campylobacter, Salmonellen, Yersinien, EHEC, Shigellen, Parasiten
  • Hämorrhagische Colitis: Campylobacter, Salmonellen, EHEC, Clostridium difficile, Shigellen, Parasiten
  • Persistierende Diarrhoe: Parasite, Salmonellen, Yersinien, EPEC, EAEC
• Diagnose meist über Stuhlkultur, teilweise mit PCR (e. coli!), bei clostridien Toxin Nachweis
• Viren:
  • Rotaviren: sehr häufig bei Kleinkinder, nichtentzündlich, wässriger Durfall, Erbrechen
  • Norovirus: Mensch ist Reservoir, Ausscheidung via Stuhl und erbrochenem, kleine ID, sehr infektiös, Spital, PCR, Antigennachweis
• Normalflora ist wichtig, probiotika können helfen, achtung vor AB, Mikrobiom, Stuhltransplantation, Besiedelung nach Geburt
• Probleme mit globalem Nahrungsmittelhandel, Mobilität erhöht Durchseuchung mit Extended-Spectrum Beta-Lactamase Enterobacteriacae
• Determinanten von Infektionskrankheiten: Erreger vs Host vs Umgebung
• Einteilung der Infektiösen Diarrhoe:
  • Epidemiologisch/klinisch: Community, Nosocomial, Persistent
  • Pathophysiologisch:
    • Nicht-inflammatorisch: Toxin/Adhärenz, evtl Oberflächen Invasion, proximaler Dünndarm, wässrige Diarrhoe, keine Leukozyten im Stuhl (v. cholerae, ETEC, EPEC, EAEC, b. cereus, c. perfringens, s. aureus (toxin), Rotavirus, Norovirus)
    • Inflammatorisch: Invasion, Zytotoxin, meist Kolon, Dysenterie, Polynukl. Lc im Stuhl (Shigella, EIEC, EHEC, s. enteritidis, c. jejuni, c. difficile)
    • Penetrierend (systemisch): Darmwandpenetrierend, distaler Dünndarm, enterisches Fieber, Mononukl Lc im Stuhl (s. typhi, y. enterocolitica)
• Dysenterie: Entzündliche Erkrankung des Intestinaltrakts (meist Kolon), oft assoziert mit Blut/Eiter im Stuhl und Schmerzen/Fieber
• Stuhluntersuchungen sind nicht billig, tragen jedoch auch zum Public Health bei, selten Folgen für Therapie
• Reisediarrhoe: meist Fäkal kontaminierte Speisen/Getränke, sehr oft ETEC, Parasiten eher selten
• Denke an Immunsystem -> opportunistische Erreger (Kryptosporidien, Mikrosporidien, Bakterien, CMV, ...)
• Therapie:
  • Meist selbslimitierend, Flüssigkeit/Elektrolyten ersetzen, keine Medikamente die Peristaltik verlangsamen
  • Falls AB oft Ciprofloxacin für Durchfallerreger

Bildgebung

• Fokale Leberläsionen
  • Oft Metastasen (Magen, Gallenblase, Pankreas, Kolon, Mamma, Lunge), seltener HCC
  • Beachte Beziehung zu Gefässe/Gallenwege: Metastasen oft Hypovaskulär, spezielle primäre tumore mit hypervaskularisierung
  • Zirrhose protektiv gegen Metastasen
  • US: echoreich (Hämangiom) vs echoarm (Metastasen)
  • MR mit KM falls unklar
• Cholelithiasis:
  • US: Konkremente gut sichtbar
  • ERC: Nachweis von Kponkremente in Gallengang, Intervention möglich
  • MRCP: Kann auch andere Ursache abdecken (eg Pankreaskarzinom)
• Pankreas:
  • CT oft gut zur DD (Neoplasie, Pankreatitis) und für Komplikationen (Pseudozyste, Verkalkungen)
• M Crohn und CU:
  • Darmwandverdickung, KM von erhöht Perfusion
  • Lokalisation wichtig für Diagnose
• Akutes Abdomen
  • Intial Abdomenleeraufnahme (Rx), vorallem bei Obstruktion/Fremdkörper Verdacht
  • US falls lokalisiert (Verdacht auf SS, Gallengänge, Appendizitis)
  • Neu: gleich CT
  • 1/3 Appendizitis, 1/3 andere Pathologie, 1/3 Symptome verschwinden spontan
  • Linker Unterbauch: Intestinal (eg Sigmoiddivertikulits) vs Gynäkologisch vs Urologisch
  • Darmobstruktion: meist in Dünndarm (80%)
    • Wichtig für Therapie: Mechanische vs Paralytisch, Lokalisation, Ischämie, Neoplasien, Hernien
    • Gas-Flüssigkeits-Niveau in Rx
    • Prästenotisch Dilatation (Dünnd. > 2.5 cm), Poststenotisch kollabiert
    • Kann durch postoperative Adhäsionen verursacht werden (Auschlussdiagnose)
  • Seltener: Perforationen, Fremdkörper
• PET
  • Tracers:
    • FDG: wird wie Glukose in Zellen aufgenommen, aggressive Tumore, am meisten gebraucht, oft physiologisch Aufnahme in Magen
    • DOPA: markiert Dopaminstoffwechsel, Karzinoide
    • DOTATATE: bindet an Somastatin Rezeptor 2, neuroendokrine Tumore (eg Pankreastumor)
  • PET/CT: Kombination von Morphologie und Physiologie
  • Selektive interne Radiotherapie: Radioaktive Kügelchen werden in Tumorgefässe gebraucht (bleiben in kapillaren hängen und Strahlen)
  • Oft gebraucht für staging (Metastasen), relativ gut bei Ösophagus/Magen/Gist, schlechter bei Kolon, gut bei NET

Obere Intestinal Trakt

Gastro-oesophagale Refluxerkrankung

• Hohe Inzidenz,
• Atiologie von Oesophagus Entzündungen: Säurereflux, Alkalischer Reflux (bei Gastrektomie), Infektiös, Eosinophile Oesophagitis, Bestrahlung, Verätzung
• Savary-Miller-Klassifikation: nicht-konfluirend Erosrionen (I), konfluirende Erosionen (II), ganze Zirkumferenz (III), Ulkus/Striktur/Barett (IV), Barett (neu V)
• Pathophysiologie: Hauptsächlich schwäche des unteren Sphincters (transientes Öffnen), zusätzlich langsame Magenentleerung, Peristaltikstörungen
• Säureclearancemechanismen: peristaltik, Gravitation, Speichel, Ösophagale Sekretion
• Zwerchfell unterstützt Sphincter, Probleme falls schlechtes Zusammenspiel (eg bei Hiatushernie)
• SS fördert Reflux (Hormonal (Oestrogen und progesteron -> Sphincterdysfunktion) und mechanisch)
• Klinik: Retrosternale brennen, Dysphagie (probleme beim Schlucken), Odynophagie (schmerzen beim Schlucken), Aufstossen
• Diagnose: Endoskopie+-Histologie, 24h pH-Manometrie (bei unklaren Fälle, Druck und pH Messung über Weg und Zeit), ectl. breischluck
  • Zusätzlich: intraluminale Impdanzmessung (Widerstand verändert sich beim durchgehen vom Testbolus) -> Bewegung des Bolus sichtbar
• Spezialfall: nicht-saurer Reflux (eg bei PPI-Therapie)
• Allgemeine Massnahmen: Gewicht redzieren, keine beengende Kleider, eine späte Mahlzeiten, Vermeiden von Alkohol/Tabak/Fett/Schokolade/Pfefferminz, Bettende anheben
• Medikamentöse Therapie: PPI (Probleme beim Absetzen wegen Gewöhnung)
• Chirugie: Fundoplication nach Nissen (nur in Ausnahmefälle, Ventil als Sphincterersatz)
• Komplikationen: Striktur (Verkleinerung des Lumen), Barett Oesophagus, Blutung

Motilitätsstörung des Oesophagus

• Dysphagie Einteilung:
  • Feste Nahrung: Intermiteriend (Schatzki Ring), Progredient (mit Sodbrennen - Striktur, ohne Sodbrennen - Tumor)
  • incl. Flüssigkeiten: Intermitierend (Spasmen, Inefektive Motilität), Progredient (Achalasie)
• Hypomotilität
• Oesophagusspasmen
  • Nussknacker Oesophagus (gleichzeitige Kontraktion überall), Korkenzieheroesophagus
  • Diffuse oder segmentäre Spasmen des Oesphagus unklarer Ätiologie
  • Dysphagie, Burstschmerzen (DD: AP)
  • Therapie: PPI, Muskelrelaxantien, Viszerale analgetika (oft Anti-Depressiva), evtl. Dilatation oder chirurgische Myotomie)
• Achalasie
  • Schwierigkeit des relaxieren des unteren Sphincters, nie mit Reflux kombiniert, oft Junge Patienten
  • Evtl. Verlust von inhib. Neuronen
  • Dysphagie, Aufstossen erschwert, nächtliche Regurgitation (Aspiration), Brustschmerz
  • Diagnose: Manometrie, Breischluck (+ Rx)
  • Therapie: Pneumatische Dilatation, Heller Myotomie (tw mit Fundoplicatio), Perorale endoscopic myotomie (Neu)
• Eosinophile Oesophagitis
  • Meist bei jungen atopiker, Männer, Familienanamnese,
  • Histologie > 20 Eos /HPF, typisches endoskopisches Bild
  • Therapie: topische Steroide, Allergen Vermeidung

Barett-Oesophagus, Oesophaguskarzinom

• Z-Linie: Übergang von Magenschleimhaut in distalen Oesophagus Eptihel
• Barettoesopagus:
  • Intestinale Metaplasie des distalen Oesophague (Plattenepithel -> Zylinderepithel mit Becherzellen)
  • Endoskopisch ist Z-Linie nach oben verschoben (nicht genügend für definitive Diagnose)
  • Ätiologie: Gastroösophagaler Reflux mit/ohne Refluxoesophagitis, Heilung des lädierten Plattenepithel mit Zylinderepithel
  • RF: Genetik, Galliger Reflux
  • Prävalenz: 1-6% (bei Gesunden), 15-20% (bei Refluxpatienten)
  • Symptome: Asymptomatisch oder Refluxsymptome
  • Präkanzerose: leichte (1% direkt in Adenokarzinom) bis schwere Dysplasie (10% in Adenokarzinom)
• Barettkarzinom (Adenokarzinom)
  • Eher tiefe Mortalität
  • Symptome: erst asymptomatisch, Dysphagie (immer abklären)
  • Screening nur bei Barett-Oesophagus (keine Hinweise das Anti-Reflux-Therapie Risiko vermindert)
  • Therapie siehe auch Unten
    • Bei high grade Dypslasie neu auch Muosectomie (Abschälen von innen), gute Ergebnisse
• Oesophaguskarzinom (Plattenepithelkarzinom)
  • Im ggs zu Barettkarzinonm eher oben lokalisiert (vom Aussehen her nicht immer einfach zu unterscheiden)
  • RF: Rauchen/Nikotin, ORL-Karzinome, Verätzungen, Strahlen
  • Symptome: am Anfang asymptomatisch, Dysphagie, Fremdkörpergefül, Anämie (Blutungen)
  • 50% werden ineoperabel entdeckt
  • Kurative Therapie:
    • Chirugie: Resektion + Magenhochzug (veraltet, 20% Anastosmoseinsuffizienz) , Heute rekonstruktion (Koloninterponat, Dünndarminterponat)
  • Prognose stark von Stadium abhängig (im allgemeinen schlecht)
    • Staging mittels CT/Endosonographie, PET-CT
    • Hochsitzende Karzinom: Radio-Chemotherapie
    • Ab mittlerem Oesophagus und frühform: Chirurgie
    • Ab mittlerem Oesophagus und spätform: Radio-Chemotherapie + Chirurgie
  • Paliativtherapie: Schluckfunktion, Schmerztherapie, Lebensqualität
    • Stents, Laser, Radio, Chemo, PEG (Magenernährungssonde)

Ulkus, Helicobacter Pylori

• Peptischer Ulkus
  • Unkomplizierte Fälle nehmen ab, Komplizierte eher zu
  • Erosion (Oberhalb der Mukosa muscularis) vs Ulkus (Durch Mukosa muscularis)
  • Pathophysiologie:
    • Erhöhte Aggressive Faktoren: Säure, Pepsin, Rauch, Alkohol, Gallensäuren, Ischämie, NSAID, H. pylori
    • Erniedrigte Schutzfakoren: HCO3, Mucus, Durchblutung, Wachstumsfaktoren, Prostaglandine
    • DU: tiefere proximale HCO3 (pankreatische Sekretion meist erhöht), mehr Säurebelastung (nächtliche Säureproduktion, mehr Belegzellen in Magen, erhöhte Sensitivität ggü Gastrin, schlechtere Inhibition, schnellere Magenleerung), ...
    • GU: meist wegen Mukuschädigung
    • H. pylori oft für beide (löst Entzünding in Magenschleimhaut aus, zerstören D-Zellen (Somatostatin), Erhöhung pH)
      • 90% bei DU, 70% bei GU (30% NSAID)
  • Magen ulcus oft in kleiner Kurvatur, Duodenal ulcus oft innerhalb von 2cm von Pylorus
  • Symptome: Übelkeit/Erbrechen, Aufstossen, Sodbrennen (epigastrisch, schlecht Nachts, besser nach Essen), Gewichstverlust, Appetitverlust
  • DD Schmerzen mittlerer Oberbauch: Gastritis, Ulcus, Refluxösophagitis, funktionelle Dyspepsie, Gallenteine, Pankreatitis
  • DD Ulceration im Magen: Peptisches Ulcus, Karzinom, Lymphom, ischämisches Ulcus, virales Ulcus, Bestrahlung, Chemo
  • DD Hypergastrinämie: Atrophische Gastritis, Antisekretorische Therapie (PPI), Vagotomie, Magenretention, Gastrinom, Antrale G-Zell Hyperplasie
  • DD Hypersekretorische Syndrom: viel Gastrin (Gastrinom, Antrale G-Zell Hyperplasie, Zollinger-Ellison-Syndrom, Multiple Endokrine Neoplasie), viel Histamin (seltener, Systemische Mstozytose, Basophile Leukämie), Vagotomie
  • Diagnose: Endoskopie, immer Biopsie bei GU, Zytologie (fakultativ), immer HP-Test
  • Therapie: Oft Spontanheilung, Problem der hohen Rezidivrate, Säurehemmung, Stop Rauchen, Steop NSAID, evtl Diät, evtl Alkoholabstinenz
    • PPI langsam aber hohe Potenz, Histamin-Inhibitor viel schnellere Wirkung
    • Chirurgie sehr selten
    • H. pylori Eradikation (falls vorhanden, senkt Rezidivrate 80% -> 10%)
    • Immer Kontrol-Gastroskopie (Auschluss von Malignoms)
• Ulkus Komlikatonen
  • Ulkus Blutung
    • DD Obere Gastrointestinale Blutungen: Ulcus Blutung (50%), Oesophagusvarizen, Mallory-Weiss, Tumore
    • Stadien (Forrest): Aktive Blutung > Stigmata einer kürtlichen Blutung > Sauberer Ulkusgrund
    • Relativ hohe Mortalität bei Alten
    • RF: Ulcus mit Symptome, Alter, NSAID, Hematemesis/Meläna
    • Therapie: Kann endoskopisch gestillt werden, PPI hochdosiert, HP-Eradikation, RF beseitigen
  • Andere: Perforation, Penetration, Obstruktion
• NSAID Ulcus
  • Mukosaoxität, Prostaglandinsynthesehemmung (COX1 für Magen)
  • Öfters im Magen, ältere Frauen
  • Akut (Erosionen) -> Subakut/Chronisch (Ulkus)
  • Therapie/Prophylaxe: Stop/Reduktion NSAID, selektiver COX2-Hemmer, PPI
• Zollinger-Ellison-Syndrom
  • Erhöhtes Gastrin und dessen Folge (Multiple Ulcera, Diarrhoe/Steatorrhoe, Malabsorption)
  • Meist multiple Tumore (oft Maligne): Pankreaskopf, Duodenum, ...
    • Therapie: Resektion, PPI, Somatostatin, Chemo

Magentumore

Unterer Intestinal Trakt

Leber - Gallengänge - Pankreas

Mechanismen der Leberzellschädigung

• Anatomie
  • Vena cava inferior (meist 3 Äste), Pfortader (venös, 2/3), arteria hepatica (1/3), ductus hepaticus dexter e sinister
  • Mittlere hepatische Vene trennt linken von rechtem Lappen (8 Regionen, vert. Trennung meist durch Venen, hor. Trennung meist durch Pfortader)
  • Portalfeld und portal balken
  • Leberlappen: Hexagon um zentrale Vene
  • Portallappen: Dreieck um Portalfeld
  • Leber Azinus: von Portalfelder zu zentralvene in drei regionen aufgeteilt: 1 -> 2 -> 3 (am wenigsten O2)
• Funktion der Leber: Biosynthese (Gerinnungsfaktor, Albumin), Homeostase (Glukose, pH), Immunologische Barriere, Galleproduktion, Detoxification
• Hepatozyten: stark polarisiert,
• Andere Zellen: Gallengangsepithelien, hepatische Sternzellen, NK zellen, B/T Lymphozyten, fenestierte Endothelzellen, Kupferzellen
• Wenig extrazelluläre Matrix
• Disséraum: erste Ablagerung von Bindegewebe
• Leberzellschädigung:
  • Akut (Regenration der velorenen Zellen) vs chronisch (>6 Mo, Wundheilung, Bindegewebsbildung)
  • Nekrose (Zellschwellung, Membranruptur, E) schlechter als Apoptose (Caspasen, Framentierung, Phagozytose, keine E)
  • Auslöser der Apopotose: Intrisic (DNA-Schädigung, p53) vs Extrinsic (Ischämie, Death-R, Gallensäure)
• Leberzirrhose
  • Oft langer prozess, Entstadium der chronische Hepatitis, Vermittlung über Zytokine
  • Leberfibrose als zwischenstadium (Veränderung in Zusammensetzung und Quaantität der ECM, mehr Myofibroblasten, aktivierung von Zellen)
  • Umbau der Päppchenarchitektur: Bindegewebige Septen, Knoten, Verlust funkt. Zellmasse
  • Myofibroblasten: differenzieren aus Sternzellen und anderen Zellen, verursachen Kapilarisierung der Sinusoide (-> Portale Hypertonie)
  • Entstehung von intrahepatische Shunts
  • Teilweise Reversibel (Auslöser bekämpfen, evtl MMP)
• Auslöser: Viren, Alkohol, Cholestase, Metabolisches Syndrom, Autoimmunität

Portale Hypertonie

• Einzugsgebiet der Pfortader: Vena linealis (Milz), Vena mesenterica sup. (Duodenum, Zökum, Kolon bis und mit transversum), Vene mesenterica inf. (Rest Kolon, Rektum sup.)
• Pfortader macht 2/3 des Blutzufluss der Leber aus (1/3 arteria hepatica, kann kompensieren)
• Posthepatisch
  • Budd-Chiari Syndrom (Lebervenenthrombose), Rechtsherzinsuffizienz, Konstriktive Perikarditis
• Intrahepatisch
  • Praesinusoidal
    • Schistosomiasis, Granulome, Nicht zirrhotische portale Hypertonie
  • Sinusoidal
    • Zirrhose
  • Postsinusoidal
    • Veno-okklusive disease
• Praehaptisch:
  • Pfortaderthrombose, Milzvenethrombose, Splenomegalie, Arterio-venöse Fistel
• Pathophysiologie
  • Portale Hypertonie -> mehr Vasodilatation, weniger Vasokonstriktion (Missverhältniss)
  • -> Splanchnische Vasodilatation -> Erhöhter portaler Inflow (circulus vitiosus)
  • -> Expansion des Plasmavolumen + Hyperdyname Zirkulation (ähnlich zu Spesis: tiefer BD, tiefer peripherer R, hoher Fluss)
• Darstellung des Pfortadersystem: nicht invasiv (US,CT,MR) vs invasiv (indirekte splenoportographie (selten))
• Pfortaderdruckmessung über Lebervenenverschlussdruckmessung (indirekt) oder transjugulare direkte Pfortaderdruckmessung
  • Porto-systemischer Druckgradient: WHVP - FHVP (wedged - free hepatic venous pressure)
    • Normal (1-5mmHg), preklinisch (6-9mmHg), sinusoidale portale HT (>= 10 mmHg)
    • Nur erhöht falls sinusoidal, posthepatisch WHVP/FHVP erhöht, praehepatisch WHVP/FHVP tief
• Pfortaderflussmessung über Doppler
• Kollateralen werden belastet
  • Umbilical: Caput medusae
  • Rectal: Haemorrhiden, Rektumvarizen
  • Gastrooesophagal: Gastrooesophagale Varizen, hohe Blutungsgefahr (vorallem bei Gastrooesophagalen Übergang da Venen nahe an Oberfläche)
    • RF für Blutung: WHVP > 12mmHg, grosse Varizen.
  • Retroperitoneale Kollateralen
• TIEFERES aerterielles Blutvolumen aktivert RAAS/SNS/ADH
  • Natrium Retention -> Ascites
  • Wasser Retention -> Verdünnungshyponatremie
  • Renale Vasokonstriktion-> Hepatorenales Syndrom -> Niereninsuffizienz
• Erniedriegte Leberfunktion und verstoffwechselung + shunts -> Hepatische Encephalopathie
  • Über Ammoniak, intestinale Bakterien, Glutamat, GABA, Benzo, Falsche neurotransmitter, Serotonin
  • Erkrankung der Glia (Dysbalance) -> neuronale Dysfunktion
  • Kann verstärkt werden durch Blutungen (eg Barizenblutungen) -> mehr ammoniak

Allgemeine Labordiagnostik von Lebererkrankungen

• Hepatitis (Leberentzündung) Formen:
  • Fulminante Hepatitis, Akutes Leberversagen: Leberversagen innert 8 Wo.
  • Akute Hepatitis (<6 Mo, Hep B heilt in 6 Mo aus wenn akut)
  • Chronische Hepatitis (>6 Mo)
• Screening: GOT, GPT, AP, gGT
  • GOT/GPT > AP,gGT -> Hepatitis
  • GOT/GPT < AP,gGT -> Cholestate
  • De-Ritis Quotient: GOT/GPT (erhöht falls Alkohol, erniedrigt falls viral)
• Staging: Quick, Albumin, Bilirubin
• Aetiologie: HBsAg, Anti-HBc (IgG/M), Anti-HCV, Drogen, Alkohol, Acetominophen-Spiegel, Caeruloplasmin, Amanitin (Knollenblätter), AMA, ANA, ASMA
• 4 Pathobiochemische Partialreaktionen:
  • Leberzellnekrose
    • Nutritiv/Toxisch, Immunologisch, O2-Radikale
    • Freisetzung zellulärer Inhaltsstoffe
      • Unterschiedliche Einflussgrössen (Ausmass, subszelluläre Lokalisation, Verteilung, Enzymeliminationsrate)
      • Alanin-Aminotransferase (ALT): hauptsächlich in Leber Zytoplasma, sehr spezifisch
        • Erhöhung: Fettleber < Metastasen < Zirrhose < Gallenwegverschluss < Medikamente < chronische Hepatitis < Cholangitis < Akute Virushepatitis < Akute Durchblutungsstörung
      • Aspartat-Aminotransferase (AST): auch in Muskulatur und in Ery, hauptsächlich in Mitochondrien
      • Glutamat-Dehydrogenase (GLDH): hauptsächlich in Leber Mitochondrien, nicht sehr sensitiv
        • (ALT+AST)/GLDH: Hinweis auf Alkohol und viral (akut)
  • Cholestase
    • Mechanisch (Obstruktion) oder funktionell (Sekretion)
    • Abbau von Ery -> Hb -> Bilirubin unkonjugiert -> Bilirubin konjugiert (Leber) -> Galle
    • Retention von Bilirubin (-> Ikterus) und Gallensäure (-> Jucken)
    • Diagnostik:
      • Hyperbilirubinämie (konjugiert vs unkonjugiert)
        • Konjugiertes kann gemessen werden ("direkt"), mittels Aceton wird alles konjugiert
        • Prähepatisch: unkonjugiert (Hämolyse, innefektive Erythropoese)
        • Hepatisch: unkonjugiert (Absorption- und Konjugationsstörung eg Neugeborenen-Ikterus, verminderte Clearance, oder genetisch bedingt (Gilbert-Meulengracht, Crigler Najjar) oder konjugiert (Exkretionsstörung, parenchymale Lebererkrankungen (sehr viele, zirrhose, hepatitis, ischämie, sepsis), oder Stoffwechselkrankheiten (SS, Dubin-Johnson, Rotor))
        • Posthepatisch: konjugiert (Cholestase)
      • Erhöhte Plasma-Enzymaktivitäten von gGT und AP
        • AP: unspezifisch, vorallem Leber und Knochen (Isoenzym), vorallem erhöht bei Cholestase durch syntheseinduktion/solubilisierung/sekretion, Isoezyme können elektrophoretisch aufgetrennt werden
          • Andere für erhöhung Ursachen: Ostheopathien, Ossäre Schädigung, Medikamente, Gravidität
          • Ursachen für Senkung: Hereditär, Achondroplasie, Hypothyreoidismus, schwere Anämie
        • gGT: ubiquitär, Serumaktivität durch Leber bestimmt, sensitivster Marker für hepatobiliäre Erkrankung, Anstieg v.a. bei Cholestase (zusätzlich durch Medikamente/Alkohol)
      • Gallensäureveränderungen (hohe natürliche Schwankungen, hauptsächlich verwendet für SS-Cholestase)
  • Metabolische Insuffizienz
    • Muss sehr ausgeprägt sein (leber hat relativ grosse Reserven)
    • Albumin, Gerinnungsfaktoren (-> Quick/INR), Cholinesterase, Lipidstoffwechsel (-> Hypolipidämie), Kohlenhydratstoffwechsel (Galaktoseintoleranz)
    • Verminderte Harnstoffproduktion, metabolische Alkalose, Proteinkatabole Zustände, und portosystemische shunts führen zu Hyperammoniämie (-> hepatisch Encephalopathie)
    • Erhöhung von Medikamentenspiegel
    • Proteine mit kurzer Halbwertszeit sind günstiger für Beurteilung (Quick/INR)
    • Achtung: Gerinnungsfaktoren sind auch vit K abhängig!
  • Fibrose
    • Stadien: Mild (F1), Relevant (F2), Fortgeschritten (F3), Zirrhose (F4)
    • Keine direkte Marker (Goldstandard: Biopsie)
    • ALT/AST/gGT,AP oft nur mässig
    • Viele unterschiedliche Algorithmen und Scores, Child-Pugh-Score, MELD-Score
      • Oft gebraucht für Beurteilung für Therapie (Medikamente, TPL)
      • Können manipuliert werden

Alkoholische und nicht-alkoholische Fettlebererkrankung

• ALD
  • Hepatotoxische Schwelle 24-48g/Tag für Männer (die Hälfte bei Frauen)
  • Wein hat anscheinend geringeres Risiko als andere Alkohole
  • Alkohol
    • -> Acetaldehyd
      • -> Acetat -> Redoxstatus -> Hemmung b-Oxidation -> Steatose (Hit 1, kommt recht schnell)
      • -> Bindung an Proteine -> Entzündung/Fibrose (Hit 2)
      • -> Aufbrauch von MEOS -> ROS -> Entzündung/Fibrose (Hit 2)
    • -> Bakterielle Überwucherung der Darmes -> Endotoxine -> Entzündung/Fibrose (Hit 2)
  • Alkoholische Fettleber: meist erst ohne E, mikro- und makrovesikulär, meist asymptomatisch, evtl Hepatomegalie
  • Alkoholische Hepatitis: E, Fibrose, Nekrose (-> Mallory Hyalin), symptome fangen an (Energieverlust, Appetitverlust, Fieber, Leberfunktionsstörung)
  • Alkoholische Leberzirrhose
  • Diagnose:
    • Anamnese (CAGE, cut, annoyed, guilty, eye), oft Fremdanamnese
    • AST > ALT, gGT, MCV, IgA erhöht
    • Falls schwer: CRP, Leukozytose, Maddrey-Index = 4.6 INR + Bilirubin/17 > 32 (-> 30d Mortalität > 50%)
    • Leberfunktion untersuchen
    • Haaranalyse
    • Verlauf unter Abstinenz
    • Biopsie (feinknotig, viral: grobknotig)
  • Therapie: Alkoholkarenz, falls schwer: Glukokortikoide, Enterale Ernährung, Pentoxifyllin (TNF-a Block), evtl TPL
• NAFLD
  • Hohe Prävalenz! RF: 40-60J, Frauen, Adipositas, DM, Hyperlipidämie
  • NAFL (ohne E) -> NASH (mit E) -> kryptogene Zirrhose (Endstadium, oft kein Fett mehr)
  • Tiefer Alkohol Konsum + keine Andere Ursache
  • Primär: Metabolisches Syndrom (Adipositas + Art HT + DM + Hyperlipidämie
  • Sekundär: Chirurgie, Medikamente, parenterale Ernhärung, ...
  • Oft asymptomatisch, evtl. Oberbauchschmerzen rechts, Müdigkeit, Krankheitsgefühl
  • Befunde: ALT>AST, erhötes Ferritin (wegen E), Hepatomegalie
  • Goldstandard für Diagnose: Biopsie (aber Kosten und Risiko + Nicht sehr relevant für Therapie)
  • Verschlechtert Prognose für andere Krankheiten wie HCV, ALD, TPL
  • Therapie: Korrigiere auslösende Faktoren (Gewichtsreduktion, Bypass, BZ-Kontrolle (Metformin), Statine, BD-Kontrolle) + Vitamin E
• Biopsie: wichtig für Diagnose, Beurteilung petentieller Transplantat-Leber
  • Makrovesikulär: periphere Kerne
  • Mikrovesikulär: kleine zentrale Kerne
  • Oft in Zone 3 (tiefstes O2)
  • Ballonierte HZ, Mallory-Denk-Hyalin (rote Ablagerungen), Maschendrahtfibrose (entlang HZ), Lobuläre E, Satellitose (LZ um Fettzelle)

Autoimmunhepatitis, Hämochromatose, Morbus Wilson, a1-AT-Mangel

• Morbus Wilson: Progressive Erkrankung des ZNS mit Leberbeteiligung
  • Autosomal rezessiv, Genlokus ATP7b, viele untersch. Mutationen
  • Cu akkumuliert in HZ + wird nicht mehr an Apo-Coeruloplasmin gebunden (beschädigt auch weitere organe wie Hirn, Auge, Niere)
  • Heterozygote haben nur leichte Cu-Akkumulation
  • Chronische Hepatitis, Leberversagen (eg bei Hämolyse), degenrative ZNS Erkrankungen
  • Diagnose: Caeruloplasmin reduziert, Hohe Cu-Ausscheidung im Urin, Kayser-Fleischer Ring (im Auge), genetische Testung (erschwert durch viele Mutationen)
  • Leberhistologie: hoher Kupfergehalt (Rodanin-Färbung), Steatose (früh), Mallory-Denk-Hyalin (früh), Fibrose/Zirrhose (spät)
  • Therapie: Akut -> Leber-TPL, chronisch -> Entkupferung (vermehrte Ausscheidung mittels Chelate)
• Autoimmunhepatitis
  • Genetische Disposition (HLAB8, DR3/4)
  • Unterschiedliche Auslöser möglich (eg Virus, Medikament)
  • Einteilung in 2 Typen (untersch. AK)
    • Typ 1: 75% f, alle Alter, ANA/ASMA
    • Typ 2: 95% f, junge, schwerer Verlauf, AK spezifische für Leber
  • Klinik: Müdigkeit (erhöhte Transaminasen), Ikterus, verminderter Appetit, Fieber, Amenorrhoe, Hepatosplenomegalie, rechtsseitiger Oberbauchschmerz, andere AIE
  • Kann akutes Beginn aufweisen (selten fulminant)
  • Diagnostik nach Punkte (AAK, histologie, keine Hepatitis)
  • Therapie
    • unterschiedliche Indikationen (Serum AST, g-Globuline, Brückennekrose, starke Symptome)
    • Initial mittels Prednisolon (bis zur Remission + 3 Mo, durchschnitt 22 Mo.), ideallerweise wahrsch. länger (-> 4 jahre führen zu weniger Remissionen)
    • Langzeit möglichst ohne Prednisolon -> Azathioprin als erste Wahl
  • Histologie: Plasmazellreichtum, Rosettenbildung, Portale Fibrose,
• Hämochromatose
  • Normal: Einahme (10-20mg), Resorption (1-2mg) und Ausscheidung (1-2mg über Darm,Haut,Urin,Menses) im GGW
  • Gesamteisen: ~ 4g (Hauptsächlich im Blut)
  • Proteine: Transferrin (Transport), Ferritin (Speicherung), Hepcidin (-FB auf Ferroportin), Ferroportin (transportiert Eisen aus Zelle raus)
  • Hereditäre Hämochromatose
    • 95% HFE 1 assoziert sein
    • Seltener:
      • HFE 2: juvenile H, hepcidin/Hemojuvelin mutation
      • HFE 3: transferrin Rezeptor 2 mutation (wird nicht mehr in Leberaufgenommen)
      • HFE 4: Ferroportin mutation (wird nicht mehr durch hepcidin gehemmt)
  • Kann auch eine Sek. Eisenüberladung sein (Ablagerungen eher in Kupferzellen=
  • Frühe Diagnose wichtig um Organschäden zu vermeiden (Gelenke, Herz, Leber, Pankreas (->DM), Hoden)
  • Klinik (sehr breit): Müdigkeit, Gelenkschmerzen, Impotenz, Cardial, Bauchschmerzen, Hautverfärbung (bronze)
  • Diagnose: Erhöhte Transferin Sättigung, Erhöhtes Serum Ferritin, mehr Eisen in Leber (Biopsie/MRI)
  • Irreversible Folgen: Arthropathie, Hypogonadismus, HCC-Risiko
  • Therapie: Aderlass!
  • Biopsie wichtig für definitive Diagnose und Beurteilung
    • Eisenablagerungen, initial in HZ der Zone I, weniger in Kupferzellen, mittels berliner Blau sichtbar
    • Initial vorallem portale Fibrose, Portale und lobuläre E
• a1-Antitrypsin-Mangel
  • Autsomal rezessiv, Mutation im a1-AT Gen
  • a1-AT: hemmt serum Protease
  • Verminderte Hemmung der Elastase in Lunge, akkumulation und polymerisation von (abnormen) a1-AT in HZ
  • Klinik: neonatale Hepatitis, chonische Hepatitis, Lungenemphysem
  • Histologie: Duktopenie (NG), Ablagerung von glomulärem Material in periportalen HZ, portale E, Fibrose, Zirrhose
    • Spezialfärbung: PAS-Diastase -> periportales globuläres Material in HZ

Virushepatitis

• Verlauf: Akute Hepatitis -> Chronische Hepatitis -> Zirrhose -> HCC
  • Je nach Erreger anders, Fortschrieten von vielen Faktoren abhängig
  • Kann sich auch erholen oder inaktive Träger
• Primär hepatotrope Viren
  • HAV (RNA): Fäkal-oral, sehr oft Ikterische Hepatitis, keine Chronizität, Standard IgM/IgG reaktion, nach Infekt/Impfung immun, Serologie für Diagnose, Reisekrankheit
    • Relativ hohe Mortalität ab 50J, Passive und Aktive Impfung
  • HBV (DNA): Blut/Sexuell, oft Ikterische Hepatitis, Chronizität möglich, hohe Prävalenz in Asien/Afrika (350 M Virusträger, 9. häufigste Todesursache Weltweit)
    • Diagnostik (surface, core und early antigen)
      • Hbs-AG: Akut und chronisch
      • Hbe-AG: Anfangs einer Infektion oder bei Immuntoleranz
      • Hbc-IgM: Akut
      • Hbc-IgG: Chronisch und nach infekt
      • Hbs-Ig: Nach Infekt/Impfung
      • Therapie falls ALT hoch (kann fortschreiten zu Zirrhose)
    • Impfung für Kinder vor sexuell aktiven Alter (11-15) + in besondere Situationen (3 Spritzen)
    • Bei Exposition auch passive Impfung (kombiniert mit aktiven)
    • Therapie bei bestimmten Indikationen (Transaminasen/Viruslast/Fibrose) -> PEG-IFN, Nukleosidanaloga (kann aber nie Komplett eliminiert werden)
  • HCV (RNA): Vorallem Blut (IV Drogen), wenig sexuell, selten Ikterische Hepatitis, Chronizität möglich
    • Diagnostik: Serologie (HCV-Ig) und PCR
    • Therapie je nach Genotyp (immer mit PEG-IFN)
  • HDV (RNA): Blut, Chronizität möglich
  • HEV (RNA): Fäkal-oral, Zoonose, ähnlicher Verlauf zu A, Chronizität möglich, PCR, Hohe Seroprävalenz in Entwicklungsländer
    • Kann subklinisch verlaufen, hohe Mortalität bei bestimmten Gruppe (SS, Patienten mit Lebererkrankungen)
    • Typ 1+2 in Entwickungsländer (Trinkwasser, betrifft Junge, vorallem heaptische Symptome), Typ 3+4 in Industrieländer (ältere Mänenr, IS, neurologische Symptome)
• Viren mit begleithepatitis: CMV, EBV, HIV, + fast alle Viren (Adenoviren, Herpesviren, ...)
• Symptomgruppen:
  • Asymptomatisch erhöhte Leberwerte (typisch für chronisch)
  • Symptomatisch: Übelkeit, Appetitlosigkeit, Fieber, Abdominalschmerzen, Alkhol/Nikotinaversion
  • Ikterisch
  • Fulminante Hepatitis: Leberversagen (v.a. bei HAV/HBV in CH, weltweit HEV)
• Histologie:
  • Akut: Apoptosen, lympho-plasmazelluläre E, Läppchenkollaps, Cholestase
  • Chronisch: lympho-plasmazelluläre E, Fibrose/Zirrhose
  • Pigment in den Portalfeldern bei iv Drogenabusus
  • Lympholikelbildung bei HCV
  • Milchglas Hepatozyten bei HBV

Medikamentös Toxische Hepatitis

• Hohe Gefahr bei vielen Medi
• Akute Hepatitis: Paracetamol, Isoniazid, NSAIDs (bei hypersensitivität), Anti-HIV, Cocain, Ecstasy
• Cholestase mit Hepatitis: Chlorpromazine, Neuroleptica, SSRI, Tricyclische AD, Makrolide, Clavulansäure, Sulfonamide, ACE-Hemmer, NSAIDs
• Cholestase ohne Hepatitis: Oestrogene (gleich wie bei SS), Anabolika, Cyclosporin, Tamoxifen
• Therapie: Absetzen, symptomatisch, N-Acetylcystein bei Paracetamol, LeberTPL
• Histologie sehr unterschiedlich:
  • Anpassungsreaktion
  • Akute Hepatitis (Markumar)
  • Granulomatöse Hepatitis
  • Akutes Leberversagen (Indometacin, Knollenblätter, HAART oder postexpositionsprophylaxe): massive Nekrose mit/ohne E, mikrovesikuläre steatose, Regenration
  • Cholestase (Anabolika)
  • Steatose (Irinotecan)

Parasitäre und Bakterielle Lebererkrankungen

• Echinokokken
  • Cestoden (Bandwurm), Mensch als Fehlwirt
  • E. granulosus -> Zystische Echinokokkose, Hund-Schaf, selten in CH (SE-Europa)
    • Hauptsächlich Befall von Leber (Lunge > Niere > Milz > ...)
    • Oft Asymptomatisch, Oft sollitäre Zyste, Komplikationen: Gallenwege, Superinfekt, Ruptur, Lunge
    • Morphologie (von innen nach aussen): Keimepithel mit Kopfanlagen, multilamelläre Membran (PAS-positiv), Bindegewebsschicht des Wirtes
    • Labor: Meist normal, IgE (25%), Hypergammaglobulinämie (30%), Serologie (>90%)
    • Therapie:
      • Operation, 10% Rezidive
      • Pharmokotherapie: Benzimidazole, evtl Praziquantel
      • Perkutane Aspiration-Injektion-Reaspiration (ähnlich gut wie OP)
  • E. multilocularis -> Alveoläre Echinokokkose, Fuchs-Nager, in CH (50% der Füchse befallen)
    • Hauptsächlich Befall von Leber mit infiltrativem Wachstum (angrenzende Organe > Fermetastasen)
    • Oft Asymptomatisch, teilweise Oberbauchschmerz, Ikterus
    • Morphologie: einlagige keimmembran (infiltriert schwamartig), multilamelläre Membran (PAS-positiv, schmaller als bei granulosus), Ausbreitung über Gefässe möhlich, perizystische chronische E
    • Labor: Meist normal, IgE (50%), Hypergammaglobulinämie (fast immer), Serologie (>90%)
    • Therapie:
      • Operation, selten heilbar
      • Pharmokotherapie: Benzimidazole, oft Dauertherapie
      • Perkutane Aspiration-Injektion-Reaspiration (ähnlich gut wie OP)
• Leberabszess: Bakteriell (88%) > Amöben (10%) > Pilze (1%)
  • Eintritte:
    • Biliär Aszendierende Cholangitis
    • Direkt durch Trauma, Ulk perf
    • Porto-venös (GIT Infekte)
    • Arteriell (Endocarditis, Sepsis)
  • Klinik: Oberbauchschmerzen > Fieber > Schüttelforst > Übelkeit/Erbrechen > ...
    • Diagnose: Sonographie/CT -> Punktion
  • Therapie je nach Erreger: AB, Drainage/Punktion, OP (selten)
  • Amöbenabszess: entamoeba histolytica, Tropen bis Subtropen, Nahrung/Wasser, viel öfter bei Männer, Fieber > Bauchbeschwerden > Hepatomegalie
    • Diagnose: Serologie!, US/CT (solitäre Läsion), evtl punktion (Schokoladenartig)
    • Therapie: Ornidazol oder Metronidazol (Behandle auch GIT)

Leberzirrhose

• Allgemeiner Endzustand einer chronischen Hepatopthie -> Derbe, knotige Leber
• Hautzeichen: Spider Naevi (Decoltée), Weisnägel, Palmarerythem
• Child-Pugh Score (je max 3 Punkte): Encephatlopathie + Ascites + Bilirubin + Albumin + INR
  • Grade A (kompensiert) < B < C (dekompensiert)
  • Relevant für Prognose
• Führt zu Intrahepatischen sinusoidalern portalen Hypertonie!
• Splanchnische Vasodilatation -> Aszites -> Refraktärer Aszites (nicht mehr mit Medi behandelbar) -> Hepatorenales Syndrom
• Hauptgrund für Aszites (85%), andere: Tumore > Herzversagen > Tuberkulose > ...
• Serum Aszites Albumin Gradient: SAAG = A_serum - A_aszites
  • Hoch bei: Zirrhose, kardiopathie, metastasenleber, fulm. leberversagen, Budd-Chiari, Pfortaderthrombose
  • Tief bei (Schädigung der Grenze): Peritonealkarzinose, Tbc-Peritonitis, Pankreatogenere Aszites, Galleleck, Nephrotisches Syndrom
• Parazentese diagnostisch und therapeutisch
  • ID: neuer Aszites, Spitaleintritt, klinische Verschlechterung, Fieber
  • Kann auch SBP diagnostizieren
  • Ermittlung des SAAG
  • US-kontrollierte Punktion
  • Therapeutisch: Patientenkomfort, Verbesserung Herz- und Lungenfunktion
• Therapie des Aszites:
  • Kochsalzrestriktion, Diuretika, Parazentese mit Albuminsubstitution, TIPS
• Hepatorenales Syndrom:
  • Auschlussdiagnose: Lebererkrankung + Erniedrigte Filtrationsrate + kein Schock/Infektion/toxisches Medi + keine Verbesserung nach Volumenexpansion + keine Proteinurie/Mikrohämturie + normaler US
• Spontan bakterielle peritonitis (SBP)
  • Spontane Infektion des Aszites, meist Darmbakterien (e. coli)
  • Diagnose: Punktion, Neutr. > 250, Kulturen
  • Behandlung: Cephalosporine, Albumin
• Hepatischer Hydrothorax: meist rechts, T: Diuretika, Thorakozentese, TIPS, Leber TPL
• Umbilicalhernie: Achtung vor Inkarzeration/Ulzeration/Ruptur, T: Asziteskontrolle, elektive OP, notfall bei Ruptur
• Porto-Pulmonale HT: erhöhter Pulmonal erterieller R, keine LI
• Hepato-pulmonales Syndrom: Vasodilatation wegen leber, intrapulmonale Shunts, Abfall der O2 Sättigung
• Varizenblutung: Relativ hohe Mortalität, gefahr proportional zu Druck (HVPG > 12mmHg) und Grösse der Varizen (>5mm), Cherry red spots (nur noch dünne Wand)
  • Primärprophylaxe: bei Grossen Varizen oder hohem Child score, nicht kardioselektive B-Blocker (Reduktion der HF), Varizenligatur
  • Akute Varizenblutung: Kreislaufstabilisation, Octreotid (senkt Druck), Varizenligatur, Prävention von Infekte
  • Sekundärprophylaxe: B-Blocker, Varizenligatur, TIPS, Chirurgischer Shunt
• TIPS: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
• Hepatische Encephalopathie:
  • Reversible Hirnfkuntionsstörung bei Leberkrankheiten
  • Pathogenese nicht ganz klar (Wahr. Ammoniak)
  • Grad I (Verwirrt), Grad II (schläfrig), Grad III (Stupor, weckbar), Grad IV (Koma)
  • Unterschiedliche Wahrnehmungstests
  • unterschiedliche auslösende Faktoren: GI Blutung, Alkohol, Medikamente, Diuretika, TIPS, OP, Proteinzufuhr
  • Therapie: Auslösende Faktoren korrigiere, Lactulose (Eiweisse werden in Darm ausgeschieden), AB, TPL
• Wichtigster RF für Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
  • Zusätzlich auch hep B
  • US als screening (alle 6 mo)
• Biopsie:
  • Gut für Diagnose, oft relevant für Therapie
  • Grading (entzündliche Aktivität): LZ-Einwanderung (A minimal, B gering, C mässig, D schwer)
  • Staging (Fibrose): A portal, B periportal, C portal und septal (Brückenbildung), D Zirrhose (Pseudolobulusbildung)

Lebertransplatation

• Zirrhose (90%, HCV > Alkohol > HBV), fulminantes Versagen (10%), metabolische E (selten)
• Notfall abkommen mit Frankreich
• KI: Unkntrollierte Infektion, Extrahepatische Neoplasie, andere Organschaden, fehlende Compliance
• RKI: Alter, HCC, Alkohol, HIV
• Nachfrage >> Angebot
  • Lebendspende auch möglich (meist wird rechter (grösserer) Lappen gespendet): Spender Komplikationen (Mortalität 0.2%, Morbidität 20%)
• Probleme der Zezidive der grundkrankheit (HCV, HBV, Alkohol, PSC, PBC, AIH)
• Akutes Leberversagen:
  • INR > 1.5 + hepatische Encephalopathie
  • < 26 Wo + nicht Wilson, vert. Hep B, AIH
  • Wichtige frage: Kann sich erholen oder muss tpl werden? Lohnt sich TPL?
  • Aetiologie: Paracetamol, Amanitin (Knollenblätter), Virushepatitis, Wilson, AIH, Viele Medi, viele weitere, ...
  • Circulus vitiosus: Leberschaden -> Fehlende Clearance -> Endotoxinemia -> Leaky Gut -> Gewebehypoxie -> MOF
    • Zusätzlich auch über Infekt
  • Probleme:
    • Leber: Exretion (Ikterus), Synthese (Koagulopathie), Metabolisumus (Hypoglykämie), Detox (-> Statium 3/4 Encephalopathie mit hohem Hirnödem Risiko), Perfusion (PHT)
    • Immunabwehr (oft bakterien, dann Pilze
    • Cardiovaskulär (SVRS tief, CI hoch, VO2 tief)
    • Niereinsuffizienz: ca 50% (meist funktionelles Versagen)
    • Pulmonal
  • Outcome je nach Aetiologie
  • Prognose: Leber Funktionstests (Child-Pugh, MELD, Galaktose Eliminationstest), Krankheitspezifische Scores, Schlüsselereignisse (Ascites, Ref. Aszites, HRS)
    • Dekompensierte Zirrhose ist Indikation für TPL
  • Andere Faktoren: Pruritus (kann sehr stark sein), Rez Cholangitis (PSC), Hepatische Osteopathie
  • Es gitb ein Fenster für TPL -> Clichy Kriterien hilfreich (Faktor V + Encephalopathie)

Tumore der Leber und Gallenwege

• Gutartig
  • Bei Beschwerden (Grösse), unklare Diagnose, oder Risiken (Blutung, Entartung) auch OP
  • Hämangiom (Blutschwam, Mesenchymal)
    • Häufigster Lebertumor, Prävalenz 5-10%, selten symptomatisch, vaskulärer Tumor, OP bei > 5cm (Gefahr der Ruptur, traumatisch)
    • Einzel oder multipel, kann sehr gross werden, Blutgefüllte Hohlräume, evtl umgebende Fibrose
    • CAVE: sollte wegen Blutungsgefahr nicht biopsiert werden
  • Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
    • Oft junge Frauen (orale Kontrazeption), Zufallsbefund
    • Zentrale weisse Narbe, meist keine Entfernung notwendig, polyklonal, keine Kapsel, nodulär gegliedert, HZ
    • Hyperplastische Reaktion auf eine lokal verstärkte Perfusion, nicht in Zirrhose
    • Histologie: Zentrale Narbe, dysmorphe dickwandige Gefässe, Gallengangsproliferate,
  • Leberzelladenom (HCA)
    • Monoklonal (Neoplasie), meist solitär (multiple auch möglich), scharf begrenzt, nicht in Zirrhose
    • Heterogen Gruppe mit spezieler Klassifizierung (Morphologie/Immunphänotyp/Genetik)
      • Immunhistochemie: L-FABP, Glutaminsynthetase, b-Catenin, Serum Amyloid
    • Oft junge Frauen (orale Kontrazeption), Zufallsbefund
    • Je nach Klassifizierung erhöhtes Entartungsrisiko, Blutungswahrsch. (Ruptur)
    • Histologie: ein bis zweireihig Leberzellbalkan, keine starke Atypien, umgebendes Gewebe normal, Regressione/Nekrose/Blutungen möglich, keine misggebildete Gefässe, keine Portalfelder
  • Gallengangsadenom
    • Kleine Läsion
    • Klinik: Asymptomatisch, oft Zufallsbefund, subkapsulärer Herd, Abgrenzung von Metastase schwierig
    • Histologie: hoch aufgebautes Epithel, keine Galle, keine Mitosen/Atypien, keine Anastomosen
  • Gallengangshamartom (von Meyenburg-Komplex)
    • Kleine hamartomatöse Proliferation
    • Klinik: Siehe Gallengangsadenom
    • Histologie: flaches Epithel, evtl Galle, keine Mitosen/Atypien, anastomosierende Lumina
  • Zysten (eg Echinokokken)
• Bösartig
  • Leberzellkarzinom (HCC, häufigster Primärtumor, 80%)
    • Monoklonal, variable Grössen und Verbreitung, intratumorale Heterogenität
    • HCV Zirrhose > HBV Zirrhose > Alk. Zirrhose > Hämochromatose
    • Klinik (wie bei Zirrhose): Abdominal Schmerzen, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Aszites, Raumforderung, AFP Erhöhung (a-Feto-Protein, Tumormarker)
    • Diagnostik: CT/MRI, US, Angiographie, AFP, Serologie, Biopsie (selten)
    • Therapie: je nach Stadium/Leberfunktion/Ätiologie/Ko-Morbidität
      • Früher Statium -> Kurativ: Leberresektion (~20% sind resektabel, hoche Rezidive, 5JL = 35%), TPL, oft kombiniert mit den unteren Therapien
      • Spätes Stadium -> Paliativ: Ablation (eg Kryotherapie oder Radiofrequenz), Chemotherapie (eher schlecht), Chemoembolisation (eher gut, tw kombiniert mit chemo), Ethanol Injektion
    • Histologie: umgebendes Gewwebe oft abnorm, infiltratives Wachstum, mehrreihige Leberzellbalken (Gitterfasergerüst verloren)
      • Wachstumstypen: trabekulär, pseudoglandulär, kompakt
      • Tumorzellmorphologie: HZ-ähnlich, atypien, hellzelling, Fetteinlagerungen, Zelleinschlüsse (eg Mallory-Denk-Hyalin)
  • Gallengangkarzinom/Cholangiozelluläres Karzinom (CCC, 20% der primären Tumore in der Leber)
    • Extraheaptich (perihilär und distal, kann zu Cholestase führen, 94%) oder intrahepatisch (6%), versch. RF (PSC, Parasiten, Hepatolithiasis, Biliäre Malformation)
    • Klinik: variabel, oft bei Diagnose inoperabel
    • Bismuth-Corlette Staging je nach Lokalisation und Verbreitung
    • Schwierig zu operieren: En Bloc Resektion mit Rekonstruktion (eg Roux-en Y), 5JL = 30%
    • Histologie: Adenokarzinom, desmoplastische Stromareaktion, Perineuralscheideninfiltration
  • Gallenblasenkarzinom (selten in Leber)
    • Ähnlich zu CCC
  • Metastasen
    • Kolorekatale Metastasen sind die häufigsten Tumore in der Leber, variable Klinik, variable Morphologie
    • Sonst auch Mamma. Magen, Melanom, ... -> Immuntypisierung
• Resektion
  • Formen: Atypische Wedge-Resektion, Segmentresektion, anatomische oder erweiterte Hemihepatektomie, Two-Stage Procedure
  • Downstaging: bei primären nicht-resektablen Tumoren
    • Mittels Chemotherapie (intravenös oder intraarteriel), Portalvenen Embolisation oder Ligatur
  • Hohe Blutungsgefahr

Cholelithiasis

• Gallenflüssigkeit: Gallensäure > Phopholipide > Proteine > Cholesterin
• Gallensäure: aus cholesterin hergestellt, unterschiedliche Formen (Deoxycholsäure erhöht Gallenstein Risiko)
• Cholesterin hauptverursacher für Gallensteine, sollte durch Gallensäure Mizelliert werden
  • Faktoren für Entstehung: Übersättigung, Nukleation, Hypomotilität
  • Risikofaktoren (5F): Female, Fair (Helle Haut), Fat, Forty, Fecund, (+ family)
  • Weitere RF: Leberzirrhose, M Crohn, DM, Medikamente, Alkohol ist leicht protektiv
• Cholecystolithiais (Galenblasensteine)
  • Hohe Prävalenz (10%), oft symptomfreie lebenslang (60-80%), 1-2%/Jahr werden symptomatisch
  • Cholesterinsteine: oft (>80%), gelb, Übersättigung
  • Pigementsteine: Braune (Calciumsalz + dekonjugiertes Bilirubin, oft in Gallengänge, Infektsteine) und schwarze (Blut, Bilirubinpolymere/Glykoproteine, oft hämolytische Anämie)
  • Therapie: Cholezystektomie (häufigste Operation), falls symptomatisch
• Symptomatik:
  • Rezidivierender dumpfer Schmerz, stark, 15min - 5h, Epigastrium oder rechter Oberbauch, Austrahlung in Rücken oder rechte Schulter
  • Teilweise Übelkeit/Erbrechen
  • Gehäuft postprandial, keine Besserung durch Stuhlgang
  • Hohe rezidivrate falls mal Symptome aufgetretten sind (50%)
  • Wahrscheinlichkeiten von Komplikationen erhöht (0.1% -> 1% pro Jahr)
• Komplikationen der Cholecystolithiais:
  • Ductus cysticus Obstruktion (Kolik, Hydrops (Courvoisier Zeichen = Tastbarkeit ohne Schmwerzen))
  • Akute Cholecystitis
  • Verschluss Ikterus
  • Gallenblaseperforation
  • Gallenblaseempyem
  • Sekundäre Choledochlithiasis (Cholangitis, Pankreatitis)
  • Penetration eines Gallenblasenstein in Darm (Fistel, eher selten, alte Patienten)
  • Gallenblasenkarzinomrisiko erhöht
• Diagnose: US (sehr gut), (CT, MRCP (gut aber teuer), Hepatobiliäre Sequenzszintigraphie tc-HIDA)
  • US-Befunde: Steine, Wandverdickung (E), Gallenwege, Messung der Kontraktion, Flüssigkeitsaum um die Gallenblase (E)
• Laparoskopische Cholecystektomie:
  • Immer Calot Dreieck darstellen! (viele Anatomische Varianten), Intraoperative Cholangiography möglich
  • Standard Operation mit guten Ergebnisse
  • Komplikationen: Gallengangverletzungen, Konversion zu offener CZE
  • Entweder frühelektiv oder spätelektiv (erst AB, ERCP, oder Behandeln von anderen Beschwerden)
• ERCP: kann kombiniert werden mit zertrümmern/rausnehmen, erschwert nach Magenresektion, Papillotomie, KI: KM
  • Komplikationen: Blutungen, Pankreatitis
• Conservative Therapie: Ursodeoxycholsäure (erhöht Lösbarkeit, langzeittherapie), Zertrümerung (funktioniert nicht immer, hohes Kolikrisiko)

Cholecystitis

• Obstruktion vom ductus cysticus
• Ätiologie: Gallensteine (95%), Infekte (E. coli, Klebsiella, Streptococcus faecialis, Helminthen (ascariasis, v.a. in Entwicklungsländer)
• Diagnose: Anamnese, Konstanter Schmerz, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, CRP, LkZ, Murphy Zeichen (Druck mit Finger + Einatmen -> Schmerzen)
  • Rechter Oberbauchschmerz DD: Cholecystitis (Konstant), Cholecystolithiasis (Koliken), Myokardinfarkt, Pancreatitis, Nieren
  • US: Steine, Wandverdickung, Flüssigkeitsaum um die Gallenblase, grosses Volumen, kombination mit Murphy
  • Röntgen nicht indiziert
• Komplikationen: Gangrän
• Konservative T: Symptomatisch + AB (sek. Infekt, nach Blutkultur, oft Bakteriell kontaminiert (e. coli, Klebsiella, tw auch Anaerobier))
• Operative T: Cholezystektomie

Cholangitis, Cholangiolithiasis

• Cholangitis:
  • Charcot Trias: Oberbauchschmerzen, Ikterus, Fieber (ohne Fieber: Cholangiolithiasis)
  • Labor: Cholestase, Fieber, CRP, LkZ
• Cholangiolithiases:
  • Steine können spontan durchgehen
• ERCP indisziert (Notfall falls Cholangitis, Sepsis Gefahr), CZE elektiv

Cholestase

• Mirizzi Syndrom: selten, Stein im ductus cysticus, drückt auf ductus hepaticus, kann zur Fistel kommen, komplizierte OP
• Ikterus DD: Choledochlithiasis, Cholangitis, Pankreskopftumor, Gallengangtumor, Metabolische Störung, Hepatitis
• US: steine, erweiterte Gänge
• Labor: AST/ALT, gGT, AP, erhöhtes Bilirubin, kontrolliere auch immer Pankreaswerte
• Klinik: Steatorrhoe, ADEK-Mangel, Hypercholesterinämie, Pruritus, Zirrhose
• Spezielle Cholestatische Lebererkrankungen
  • Primär biliäre Zirrhose (PBC)
    • Kleine Gallengänge betroffen, floride Gallengangsläsion, vorallem Frauen (90%)
    • Viele assozierte AIE (Schilddrüsen, CREST, Myasthenia gravis, RA, Sjögren, Lupus, Zöliakie)
    • T-Zell vermittelt, gegen Untereinheit der PDC-E2 (Pyruvat-Dehydrogenase-Complex), Antimitochondriale AK (AMA, hohe Sensitivität)
    • Schädigung der Gallengänge -> Verstärkung durch Gallensäure -> Leberzellschädigung
    • Therapie: Steroide, Ursodeoxycholsäure (UDCA, vermindert toxischer Effekt der Galle, Verzögert Fortschreiten, relativ effizient, Dauertherapie), Leber-TPL (bei Versagen)
    • Histologie: Entzündliche Veränderungen -> Überschreitung der Portalfeldgrenzen (Interphase) -> Fibrose (mit Gallengangsdestruktion) -> Zirrhose
      • Granulome um Gallengänge -> Duktopenie
  • Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
    • Fibrosierende Cholangitis, mittlere und grössere Gallengänge, oft mit CU assoziert, vorallem Männer (70%)
    • Erhöhtes Risiko für Malignome (Cholangiokarzinom, Pankreaskarzinom, Kolonkarzinom)
    • Symptome: Schmerzen im rechten Oberbauch
    • Diagnose: Cholangiogropahie zeigt unregelmässige Gallengänge (Perlschnurartig), untersch. AAK (ANCA > Anticadiolipin > ANA)
    • Therapie eher limitiert: UDCA weniger effizient, Endoskopische Therapie bei Stenose, Leber-TPL
    • Histologie: fibröse cholangitis, verlust des Gallengangepithel, segmentale Strikturen, konzentrische Fibrose um Gallengänge, Dysplasie
  • Intrahepatische Schwangerschaftcholestase
    • 0.5% der SS, stark Ethnieabhängig (Chile, Genetik!) -> hormonelle Faktoren
    • RF: FG, fetal distress
    • Diagnose: oft unklarer pruritus (meist im 3. Trimenon), Serum-Gallensäure (>11 umol/L), Cholestase-Labor, Ikterus bei 10%
    • Ikterus in SS DD (alle seltener aber schwerwiegender): akute SS-Fettleber, HELLP, Hyperemesis gravidarum, Hepatitis, Gallengangsobstruktion, hämolytischer Ikterus, ...
    • Behandlung nur bei Symptome
• Allgemeine Therapie:
  • Nahrung: Wenig Fett, evtl Zusatz von MCT, ADEK, Mineralien (Ca2+)
  • Antihistaminika, Opioidantagonist, Colestyramin (fördert Gallensäure Ausscheidung), oder UDCA (Therapie der Wahl!, auf 3. Trimenon beschränkt) gegen Pruritus
  • Senkung der Serum-Gallensäure: Colestyramin, UDCA, Dexamethason, S-Adenoylmethionin (SAM)
  • Osteopenie oft bei Cholestatischen leberleiden -> VitD, Calcium, Östrogen/Calcitonin/Biphosphonate (keine kontrollierte Studien), zusätzliche RF meiden

Pankreatitis

• Akute Pankreatitis
  • Ätiologie: biliäre Konkremente (~70%), Alkohol (~30%), idiopatisch (oft Stein den man nicht sieht), seltene (post-ERCP, Schock, medi, Trauma)
  • Pathogenese: meist durch Obstruktion -> Stauung -> Selbsverdauung (intrazelluläre aktivierung durch Fusion von lysosyme und zymogene)
    • Kann auch systemsiche Auswirkungen haben durch abgabe von Trypsin in Zirkulation -> diffuse Gewebsschäden, Organversagen
  • Verlaufsformen: Interstitiell-Ödematös (74%), nekrotisieren steril (12%, gefährliche Form -> Notfall), nekrotisierent infisziert (6%, gefährlichste Form -> Notfall)
  • Symptome: Gürtelförmige Oberbauchschmerzen, Erbrechen, paralytischer Ileus, Fieber, selten Ikterus
    • Fortgeschritten: MOF, Schock, DIG, Ascites, Pleuraerguss, Seprsis
  • Entweder komplette Remission oder Tod
  • Labor: Erhöhte Amylase und Lipase (beide gute S/S), Cholestaselabor, Leberwerte
    • Es gibt spezifische Pankreasamylase -> hohe Sensitivität/Spezifität
    • Erhöhte Serumamylase DD: Mesenteriale Ischämie, Ulkus duodeni, Dünndarmverschluss, EU-SS, Niereninsuffizienz (Ausscheidung über Niere), Dissez. Aortenaneurysma, Makroamlasämie, Parotitis (Speichelamylase)
    • Erhöhte Pankreaseamylase + Lipase DD: Pankreaskarzinom, Akutes Abdomen, (Niereninsuffizienz, Makroenzyme)
    • CRP für Prognose/Schweregrad ( > 120mg/L -> nekrotisierend -> Notfall)
  • CT: Ödem, Nekrose, Sekret (Retroperitoneal, eher selten perkutan aspiriert)
  • Therapie
    • Gallensteine entfernen, frühe ERCP!
    • Aszitesdrainage, Proteasehemmer, Reduktion von freien Radikalen bringt wenig
    • Infiziert nekrotisierend -> Chirurgie (Mortalität 100% zu 20%)
    • Sonst konservativer Versuch -> Supportive care (iv ernährung, schmerzbehandlung, AB), behandlung von Komplikationen
  • Komplkationen:
    • Lokal: Nekrosen, Pseudozyste, Aszites
    • Systemisch: Lungenversagen, NI, Sepsis, Metabol. Störung, Schock
  • Pseudozyste
    • Komplikationen: Schmerz, Obstruktion, Dissektion, Blutung, Infektion, Leakage, Ruptur
    • Intevention (meist Punktion) falls: gross (>5cm), lang (>6Wo), Schmerzen, schnelle Expansion, Komplikation
  • Histologie: Nekrosen von Azinuszellen, Entzündung, Fettgewebsnekrosen, Einblutungen, Pseudozysten
• Chronische Pankreatitis
  • Ätiologie: Alkohol (90%), idiopatisch, ...
  • Parenchymdestruktion, Gangerweiterung, Verkalkungen/steine, Pseudozysten, Fibrosierend
  • Pathophysioligie: Sekretionsanomalie vs primärer zell. Schaden
  • Lipase als erstes betroffen (-> Steatorrhoe), später auch Proteasen-Mangel (-> mehr Stickstoff im Stuhl, Ödeme)
  • Steatorrhoe erst sehr spät bemerkbar (10% Funktion)
  • Symptome: OB-Schmerzen, Steatorrhoe, Maldigestion, DM, Gewichtsverlust
    • DD: Pankreaskarzinom, Malabsorptionssyndrom (Zöliakie, Überwucherung)
    • Teilweise akute Schübe, Ausbrennen des Pankreas
  • Klassifikation: mit fokaler Nekrose, mit diffuser/segmentärer Fibrose, mit/ohne Steine
    • Spezialfall: obstruktive Pankreatitis: oft reversibel
  • Labor: heute Elastase im Stuhl (85%/85%)
    • Zusätzliche Befunde: Anämie, tiefer INR, hohe AP, tiefe Proteinkonzentration im Plasma
  • Komplikationen: Gallengang-Obstruktion, Pseudozysten, Stenosen in Nachbarorgane/Gefässe
  • Bildgebung: Rx, US, CT, ERCP
  • Therapie: Grunderkrankung (Alkoholabstinenz!), analgesie, Diät, Pankreas-Enzym Substitution (nicht sehr einfach wegen saurem Magen), DM-Therapie
  • Makroskopie/Mikroskopie je nach Ursache: Alkoholisch (Nekrosen, dilatierte Gänge, calculi/Kalkspritzer/Konkremente, Einblutungen), Obstriktion (dilaterte Gänge, hyperplastisch), Autoimmun (Obstruirt Ganglumina, destruiert Gangepithelien)
  • Spezialfälle:
    • Hereditäre chronische Pankreatitis: autosomal dominant (80% Penetration), frühes erscheinen, DM, Pankreaskarzinomsrisiko
    • Autoimmune Pankreatitis: AAK, erhöht Immunglobuline, assoziert mit anderen AIE, T: Prednison

Zystische Läsionen des Pankreas

• Heterogene Gruppe, oft Zufalssbefunde, selten symptomatisch, oft nur Beobachtung und keine Therapie nötig
• Diagnose: US, Feinnadelpunktion (FNP), transduodenaler Zugang
  • Analyse von Flüssigkeit und Zellen
• Pseudozysten: postentzündlich oder parasität, Zellarme Flüssigkeit mit Detritus
• Entwicklungsgeschichtliche bedingt Zysten
• Neoplasien (Dignität oft schwierig eruirbar: Grösse, Septen, Verkalkungen)
  • Viele untershciedliche Typen

Tumore des Pankreas

• Pankreaskarzinom: viele untersch. Formen
  • RF: Männer, 60-80J, Nikotin, Fettreiches Essen
  • Klinik: Lange unauffällig (meist erst be pT3 diagnostiziert), Schmerzen, Ikterus, Grewichtsverlust
  • Meist im Kopf, Ausfdehnung ins peripankreatisch Gewebe, Metastasen (Leber, peritoneum), Perineuralscheideninvasion (-> Schmerzen)
  • Therapie: Whipple-Resektion
  • Duktales Adenokarzinom, maligne Neoplasie des Pankreas
• Intraduktal papilläre muzinöse neoplasie (IPMN)
  • Makroskopie: Zystische Erweiterung, Hauptgang und/oder Seitengänge
  • Mikroskopie: Epithelauskleidung (pankeatobiliär, intestinal, gastrisch, oder onkozytär), Adenoma vs Borderline vs Karzinoma
  • Prognose abhängig vom Vorliegen eines Invasiven Anteils (Karzinom)
• Seröse Neoplasie des Pankreas:
  • Oft zystisch (oft mikrozystisch), oft benign, manchmal auch solid-serös, einschichtig kuboidales Epithel
  • Assoziation mit der VHL-Erkrankung
• Gastro-entero-pankreatische Neuroendokrine Tumoren (GEP-NET)
  • Karzinoid, sehr heterogene Gruppe
  • Klassifizierung nach differenzierungsgrad: G1 (Karzinoid) > G2 (atypisches Karzinoid) > G3 (Kleinzelliges Karzinom) > G4 (Grosszelliges Karzinom)
  • Klinik: variabel, endokrines Syndrom, Hormonproduktion (Flush, Diarrhoe, Endokardfibrose), Metastasen
  • Makroskopie: kleine polypoide Läsion
  • Mikroskopie: Pfeffer-Salz-Chromatin untersch. muster (solide, insulär, glandulär, trabekulär)
  • Immunhistochemie mit utnersch. Markern (eg Synaptophysin)
  • Prognose sehr untersch., Therapie evtl mit Somatostatinanaloga