Difference between revisions of "Infekt und Immunologie"

Revision as of 13:42, 16 June 2015

Klinische Immunologie

Infektiologie und Mikrobiologie

Bakteriämie, SIRS, Sepsis

• Erregernachweis direkt (Mikrosk., Kultur, Antigennachweis, Molekulargen., Kolonisation vs Infektion) oder indirekt (Serologie, akut vs chronisch vs abgeheilt)
  • Blutkulturen: immer mehrere, falls alle pos. verdacht auf intravaskulärer Infekt
• Oberflächen Kolonisation (oft vorhanden), eindringen der Erreger, Lokale Infektion, Bakteriämie, Dissemination
  • Septische Metastasen: Haut, Gehirn, Niere, Endokard, Lunge, Knochen, Subkutanegewebe, Gelenke, Meninge, Peritoneum
• Bakteriämie: lebende Bakterien im Blut (nachgewiesen), relativ natürlich während Infektion, falls länger Anzeichen für schwere Infektion
  • 10% der Blutkulturen sind positiv, nosokomial 10-30% Letalität, 10% aller Todesfälle
  • Ursache:
    • Intravaskuläre Infektion: infektiöse Endokarditis, mykotische Aneurysmen (pilzförmig, Schädigung der Arterienwand), septische Thrombose (oft verpasst), Katheterinfektion
    • Extravaskuläre Infektion: Organische Infektion mit Blutinvasion (Respirationstrakt, Harnwege, Abdomen, Haut- und Weichteil, Wunden), Bakteriämie abhängig von Menge und Invasivität
  • Formen:
    • Transient: wenige Minuten, Zahneingriffe, Endoskopien, häufig
    • Kontinuirlich: Blutkulturen über Stunden positiv, Endokarditis, mykotisches Aneurysma, Katheterinfektion
    • Intemittierende: unregelmässiges gelangen in Blut, Pneumonie, Pyelonephritis, Gallenwegsinfektionen, Intraabdominale Abszesse
• SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome
  • Antwort auf infektöse oder nicht-infektiöse Ursachen (Pankreatitis, Vernrennungen, Trauma)
  • Min 2 von:
    • Temperatur (>38, < 36)
    • HF > 90
    • AF > 20 oder PaCO2 < 4.3
    • Leukozyten > 12'000 oder < 4'000 oder 10% bandförmig
  • Sehr Sensitiv aber sehr unspezifisch ggü gefähliche Zustände, fast jeder Patient hat SIRS
• Sepsis
  • SIRS + Infektion (mikrobiologisch oder klinisch)
  • Physiologische Konsequent einer schweren Infektion
  • Klinik: Fieber, Hypothermie, Frösteln, Schüttelfrost, Tachypnoe, Hautläsionen, Bewusstseinsänderungen, Leukozytose
    • Hautmanifestationen: Splitterförmige subunguale Blutungen, Oslter Knötchen (palpierbar), kleiner Hämorrhagischer Infarkt, Janeway Läsionen, Petechien
  • Komplikationen: Hypotension, Blutungen, DIC, Linksverschiebung, Eosinopenie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Organversagen, septische Metastasen
  • RF: Patientenfaktor, Chirurgie, Genetik, Iatrogen, Spital, Epidemiologie
  • Schwere Sepsis: Sepsis + Organdysfunktion (Hypotension (<90 mmHg, -40mmHg, oder mittl. art. Druck < 60mmHg) oder Hypoperfusion (Laktatazidose, Oligurie, Bewusstseinveränderung))
  • Septischer Schock: Schwere Sepsis + arterielle Hypotension trotz adequater Flüssigkeitszufuhr
  • Pathogenese: Entzündungsmediatoren -> Hypothalamus/Endothelzellen/Gefässwand -> Hypoxämie
    • Zytokine (eg TNFa), Interleukine, Chemokine, Interferone, Colony-Stimulation Factors (CSF)
    • GGW zwischen hyperaktivierung (->Sepsis) und hypoaktivierung wichtig
  • Häufige Erreger:
    • Gram positiv (45%): Staph. aureus oder epidermidis, orale Strept, Strept pyogenes, Pneumokokken, Enterokokken, Strept. bovis, clostridium perfringens
    • Gram negativ (40%, hauptsächlich aus GIT): E. coli, Pseudomona aer., Klebsiellen, Enterobacter spp., Proteus spp., Bacteroides spp., Salmonella spp.
  • Bakterielle Komponenten (PAMPs): Erkennung vorallem auf Leukozyten (eg durch den TLR oder CD14)
    • Zellwandstrukturen: Endotoxin (G-), Peptidogylkane, Lipoteichosäure (G+)
    • Porenbildende Exotoxine: a-Hämolysin, Streptolysin-O, E. coli Hämolysin
    • Superantigene: Toxic Shock Syndrom Toxin 1, Enterotoxin, PSE (pyrogenes Streptokokken-Exotoxine)
    • Enzyme: Proteasen, Phospholipase C
  • Therapie: Kontrolle des Infektfokus, Kreislaufunterstützung, Atemunterstützung, evtl Steroide, evtl aktiviertes Protein C, evtl Nierenersatzverfahren
    • So schnell wie möglich mit empirischer Therapie anfangen (Epidemiologie abhängig), sobald Diagnose gezielt
      • Community: Amoxycillin-Clavulansäure +- Aminglykosid
      • Nosokomial/Immunkompromiert: oft Resistenz Problem, Breitspektrum AB
• Meningitis: oft bei Kleinkinder, disseminerte intravasale Gerinnung, Schock, bei Verdacht -> Rocephin
• Immundefizente Menschen:
  • Neutropenie: RF für Infektionen ab < 500 Neutrophile/ul (+ Dauer), Neutropenie + Fieber -> AB
    • Zusätzliche Infektionen durch opportunische Erreger (auch Herpes, Candida, Aspergillus)

Infektionen von Fremdmaterial

• Implantate (eg Ventrikelshunt, Herzklappen, Prothesen, Stents, Osetosynthesematerial) oder Fremdkörper mit Verbindung zur Aussenwelt (v. Kathether, Blasenkatheter, Drainage, ...)
• Infekt wahrsch. 1-4%, hoch bei Ventrikelshunt
• Rifampicin kann Biofilme penetrieren
• Faktoren: Beschaffenheit der Oberfläche, bakterielle Adhärenzfaktoren
  • Höhere Anfälligkeit bei beschädigten Oberflächen (eg nicht-bakterielle thrombotische Endokarditis)
  • Adhärenzfaktoren: Clumping-factor, Koagulase, Fibronectin binding protein
    • Gute Adhäsion: Enterokokken > Streptocuccus viridans > SA > Staph. epidermidis > Pseudomonas aer.
• Biofilm: strukturierte Gemeinschaft von Bakterien, selbstproduziert Polymatrix, aud innerten Oberfläche oder lebendem Gewebe
  • Ermöglichung von Interaktion (Nutrition, Signalaustausch)
  • Verminderte Empfindlichkeit ggü AB, verminderte Exposition ggü IS, untersch. Mikrohabitate, angepasste biologische Eigenschaften im Biofilm
• Erregerspektrum: Normalflora + Exogen + septische Metastasen
  • Gelenksprothesen: staph. epodemidis/aureus, peptostreptococcus spp, Streptokokken, Proprionibacterium acnes
  • Vaskuläre Grafts: staph. epodemidis/aureus, bacteroides, Prevotella
  • Ventrikelshunts: staph. epodemidis/aureus, coryneforme Bakterien
  • Herzklappen: staph. epodemidis/aureus, orale Streptokokken, Enterokokken
• I.v. Katherer: Hautkeime (staph. epodemidis/aureus sehr oft), tw gerötet um Katheter Eintrittsstelle, tw eitrig, Kulturen der Katheterspitze
  • Therapie: Entfernung, Erregerspez.
• Blasenkatheter: Darmkeime (e. coli, Enterokokken, Candida, Pseudomonaden)
• Gelenkrsprotheseninfektion:
  • Symptome: Gelenksschmerzen, Fieber, periartikuläre Schwellung, Wundinfektion/kutane Fistel
  • Komplikationen: Prothesenlockerung, Bakteriämie
  • Früh (oft aggressive Hautkeime, SA) vs verzögerte (langsame Hautkeime, Staph. Corynebacterium, Proprionibacterium) vs spät (SA am häufigsten)
  • Streuherde: Haut/Weichteile (48%), Zähne (14%), Harnwege (14%), Atemwege (14%)
  • Therapie: oft Ausbau, nicht-operativ nur falls sehr frühzeitig und gezielt, Kombinationstherapie oft mit Rifampicin (nie allein, sehr rasche Resistenzentwicklung)

Zeckenassozierte Infektionen

• Je nach land untersch. krankheiten möglich
• Zecken: Stich, mit Pincette wegziehen, falls Rest drin bleibt kommt er oft von selber raus
• Lyme Borreliose
  • 20-50% der Zecken in CH sind infisziert, ~1% Ansteckungsgefahr bei Zeckenstich, meist persistierend falls unbehandelt
  • Erythema Migrans = klinische Diagnose, oftmals Serologie noch unauffällig
  • Borrelia spp., 30 versch. immunogene Proteine incl. 3 Oberflächenproteine (Osp A-C)
  • Borrelia burgdorferi sensu lato
    • B burgdorferi senus stricto: USA (Europa), häufiger Athritis
    • B afzelii: Eurasien, häufiger kutane Manifestationen, milder
    • B garinii: Eurasien, häufiger serologische Manifestationen
  • Stadien (Monate)
    • I (0-1): Erythema migrans (70%), oft ein Läsion, oft milde Allgemeinsymptome, tw regionäre Lymphadenitis
    • II (1-6): Sekundäre Hautläsionen, neurologische/muskuloskeletale/kardiale Manifestation, Allgemeinsymptome, tw generalisierte Lymphadenopathie
      • Meningitis, Fazialisparese, Kraniale Neuritis, Radikuloneuritis, wandernde muskulpskeletalle Schmerzen, Arthritis Attacken (oft Knie), AV-Block
    • III (6-...): Acrodermatitis chronica atrophicans, Arthritis (länger, chronisch, vorallem mono in grossen Gelenke), Enzephalopathie, Polyneuropathie, Leukoenzephalitis
  • Diagnose: Anamnese + Klinik oft genug
    • Zusätzlich: Serologie (Suchtest sensitiv, Immunoblot spez., tw Kreuzreaktionen), PCR (Gelenkflüssigkeit), keine Kulturen
  • Therapie: unterschiedliche AB möglich (Amoxicillin, Doxycyclin, Cefuroxim, Ceftriaxon), lang
    • Prognose gut bei früher Therapie, Symptome tw bis zu 6 mo länger
• Erlichiose: Intrazelluläre Bakterien, AS, leicht Hepatitis, Befall von Monozyten oder Granulozyten (Anaplasma chaffeensis (USA) oder phagocytophila (EU))
• FSME: Fieber, AS, tw zweigipfliger Verlauf, Meningoencephalitis, definierte Endemiegebiet, schlechte Prognose, Kinder werden weniger Krank, Impfung
  • Ansteckungsgefahr in Endemiegebiet 1:100 bei Stich
• Babesiose: Intraerythrozytäre Protozoen, Babesia divergens (EU, oft bei splenektomierte Patienten), fieberhaftes krankheitsbild, Anämie
• Andere Erreger: Rickettsia helvetica, Neoehrlichichia mikurensis
• Doppelinfektion nach Zeckenstich möglich

Fieber bei Tropenreisenden

• Meist ubiquitäre Erreger, öfters Nahrungsmittel, Freizeitaktivitäten, nicht immer zwingend mit Reise assoziert, auch nicht-infektiös, Medikamente, dencke auch an STD
• Problem der zunehmend Mobilität -> Verschleppung und Verbreitung von Krankheiten -> "Emerging Infections"
• Lebensbedrohliche Krankheiten: Malaria, Typhus, Hämorrhagisches Fieber, Amöbenabszess der Leber, Meningitis, Enzephalitis, Endokarditis, Diphterie, Tetanus, Rabies, Intoxikationen
• Malaria:
  • Immer suchen bei Fieber (+ Diarrhoe)
  • Typen: Falciparum (am gefährlichsten und Berechenbarsten, keine Schlafform), vivax, ovale, malariae
  • Unterschiedliche Formen incl Hypnozoiten (Schlafform in Leber -> Rezidive)
  • Klinik: unspezifisch, initial nicht zyklisch, Reisediarrhoe, Grippeähnlichesymptome (meist vor Fieber), starke Fieberanfälle
  • Diagnostik: Blutausstrich, Dicker Tropfen, Antigen-Schnelltest, Menge wichtig für Therapie (> 2% -> Hospitalisation)
  • Therapie vivax/ovale: Chloroquin, Primaquin für Hypnozoiten
  • Therapie falciparum: Mefloquin(Lariam)/Arthemter&Lumefantrin(Riamet)/Atovaquone&Proguanil(Malorone) falls leicht, sonst Chinin + Doxycyclin oder Clindamycin
  • Zunehmende Resistenz
  • Ultima ratio: Bluttransfusion
  • Prophylaxe -> regionale Empfehlungen
• Dengue:
  • Serologie: IgM schwach sensitiv (oft Kreuzreaktion), IgG sehr spezifisch (aber Konvertion tw spät)
  • Mensch als Reservoir, Vector (aedes aegypti, zunehmende Verbreitung), Tropen/Städte, Therapie symptomatisch, weltweit zunehmend
  • Starke Grippensymtpome, Magendarmbeschwerden, makulöpapulöses Exanthem, Petechien, Blutungen, Thrombozytopenie, Leukopenie
  • Komplikatione (hohe Letalität): Hämorrhagische Fieber, Dengue-Schock-Syndrom
• Amöben: Protozoen, entamoeba histlytica, Throphozoiten in Gewebe (eg Amoebenabszess, Metronidazol), Zysten im Darmlumen (Paromomycin, diloxanide furoate)
• Zeckenstiche: andere krnakheiten im Ausland, eg Ricketsia africae (Mittelmeer-Zeckenfleckfieber, oft "cluster" Stiche, milde Erkrankung, Eschar (nekrotisierende Hautläsion mit rotem Rand, "Tâche noire"))

Herpes Viren

• Spezialisiert auf Langzeitinfektionen des Menschen, Primoinfekt oft asymptomatisch, Latenz, tw Bläschen bildend, Reaktivierungen, Kontakttransmission (oral, genital)
• Herpes Simplex Typ 1(HSV-1, L: trigeminus Ganglien): Lippen, Finger, Haut
• Herpes Simplex Typ 2(HSV-2, L: sakrale Ganglien): Genitalien, Perianal
• Varicella-Zoster Virus (VZV, L: Neurone, dorsale Wurzeln): Thorax, Gesicht
• Zytomegalie-Virus (CMV, L: Monozyten/Lymphozyten/Epithel)
  • Hohe Prävalenz >50%, oft subklinisch ähnlich zu EBV, lebenslang latente oder persistierende Infektion
  • Bei immunsuprimierten stärkeres Krankheitsbild, Virämie, Malaise, Fieber, Lymph-/Thrombozytopenie, Organinvasiv (Chorioretinitis, Hepatitis, Pneumonitis, Oesophagus-Magenulcerosa, Kolitis, Polyradikulopathie
  • Erhöht Gefahr nach Organtransplatnation oder nach ungefilterten LkZ-haltige Blutprodukte, insb. bei D+/R-
• Epstein-Barr-Virus (EBV, L: B-Lymphozyten): Mononukleose, Pfeiferisches Drüsenfieber
  • IZ 4-6 wo, Fierber, Halsschmerzen, exsudative Tonsillopharyngitis (ähnlich Strept), Zervikale Lymphadenopathie, tw Spleno-/Hepatomegalie, mehrere Wochen dauernd, milder bei Kinder, seltene Neurologische Komplikationen
  • Blutbild mit lymphozytose mit atypische Formen ("large unidentified cells"), Monospot (Test mit heterophilen AK), Serologie
  • 15-20% sind oropharyngeale Langzeitträger
  • Mononukleose + Amoxycillin -> Arzenimittelexanthem
  • Assoziert mit Burkitt Lymphom (Tropen) und Nasopharyngealer karzinom (China), evtl Auslöser für multiple Sklerose
• Humanes Herpes Virus 6 (HHV-6, L: T-Lymphozyten): Exanthem subitum (Roseola infantum, Dreitagefieber)
• Humanes Herpes Virus 7 (HHV-7, L: T-Lymphozyten): Exanthem subitum (Roseola infantum, Dreitagefieber)
• Humanes Herpes Virus 8 (HHV-8, L: T/B-Lymphozyten): assoziert mit Karposisarkom
• Anti-Herpes Medikamente:
  • HSV: Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir
  • CMV: Ganciclovir, Valganciclovir, Foscarnet, Cidofovir

HIV Infektion

• 1981 entdeckt, Mortalität/Inzidenz hat sehr stark abgenommen, ab 1996 gute Therapie (3TC, Saquinavir, Ritonavir)
• 0.8% Prävalent, regional sehr unterschiedlich, etwa 1/4 auf ART (Weltweit, 1/2 wäre geeignet)
• Verlauf:
  • Akute Infektion: oft Grippenähnlich, CTL und AK steigen, Virus Peak
  • Asymptomatisch Infektion: kann lange dauern (bis 10 Jahre), sinkende CD4, steigende AK/Virus
  • Symptomatisch Infektion: AIDS, CD4 zu tief < 200, Dekompensation
• Survival ohne Therapie 50% nach 12J tot
• AIDS: HIV + Aids-definierende opportunistische Krankheiten
  • 50% innerhalb von 10 Jahre
• Start der ART abhängig von CD4/Viral-load (hat auch NW und ist teuer)
  • Unterschiedliche Angriffspunkte im Viralen Zyklus
  • Erwägen ab 500, empfehlen ab 350
  • Mit der Zeit oft Zuhname der Anzahl Medikamente (Therapie-Versagen)
  • Grundprinzip: 3 potente Medikamente die gut interagieren, wichtig gegen Resistenzen
  • Bei richtiger Therapie ist Viruslast innerhalb von 3 mo nicht mehr nachweisbar
  • Lebenslange Therapie (viren permanent in latentem Stadium -> Lymphgewebe), Oft Compliance Problem
  • Substanzgruppen
    • Entryinhibitoren (CCR5-Antagonisten)
    • Entryinhibitoren (Fusionsinhibitoren)
    • NtRTI (nukleotidische reverse Trankriptase Inhibitoren)
    • NRTI (nukleosidische reverse Trankriptase Inhibitoren): NW (Knochemarksdepression, Neuropathie, Pankreatitis, Abdominalbeschwerden, Latazidose)
    • NNRTI (nicht nukleosidische reverse Transkriptase Inhibitonren): NW (Exantheme, Hepatitis, Zentralnervös NW)
    • PI (Protease Inhibitoren): NW (GIT-Beschwerden, Hyperbilirubinämie, Nephrolithiasis, Hypertriglyceridämie, Hypercholesterinämie, DM 2, Lipodystrophie)
    • Integrase Inhibitoren
  • Wichtige NW: Lipodystrophie (Atrophie, Akkumulation von viszeralem Fett), Hyperlipidämie, Glukose Intoleranz
    • Atherosklerose als grosses Problem
  • Komplizierte Medikamenten Interaktion (Ritonavir oft benutzt um Wirkung zu erhöhen wegen CYP450 3/4 Block, geringerer Effekt von Methadon)
  • Bei richtig supprimiertem Virus ist wahrscheinlichkeit zur Resistenz Entwicklung geringer (tiefe Zahl), Compliance wichtig
  • Heute relativ wenige Pillen (Kombo)
  • "Treatment for Prevention": Heute ist ein Patient unter antiretorviralen Therapie sexuell nicht inektiös
• Akute HIV Infektion: ASm Fieber, Angina-ähnlich, Stammbetontes makulopapulöses Exanthem, Aphten/Ulcera im Mund und Genital
  • "Aids-Test": AK-Test, meist erst nach 3 Mo, sehr spezifisch
  • "Kombo-Test": Antigen + AK Test, tw schon vor 3 Mo, aber noch nicht sicher
• Komplikationen bei HIV Infektion
  • Zelluläre Immundeffizienz ab 200 CD4/ul
  • CDC Klassifikation: A-B-C je nach Infekt (C siehe unten, B eg Mundsoor oder orale Leukoplakie), 1-2-3 je nach CD4-Zahl (>500, >200, <200)
  • AIDS Infektionen und Malignome:
    • Candidiasis der bronche/Trachea/Lunge/Ösophagus, extrapulmonale Coccidioidomykose, extrapulmonal Kryptokokken, Kryptosporiden (chronische intestinal), Zytomegalievirus (breiter als Leber, Milz, LK), HIV-Encephalomathie, chronisch Herpes Simplex, extrapulmonale Histoplasmose, chronisch intestinale Isosporiasus, Mykobakterien, Pneumozystis Carinii (Pneumonie), Rezidivierende Pneumonie, progressive multifokale Leukoencephalopathie, Salmonellen Sepsis, Gehirn Toxoplasmose, Waisting Syndrom wegen HIV
    • Zervixkarzinom, Kaposisarkom, Lymphom (Burkitt, immunoblastisch oder primär im Gehirn)
  • 4 häufigsten akute lebensbedrohliche Infektionen
    • Pneumocystis carinii/jiroveci Pneumonie (Pilz): Husten, Fieber, Atemnot, erhöhtes LDH, Thorax Rx, Sputum, BAL, Cotrimoxazol
    • Zerebrale Toxoplasmose (Protozoo): fokale neur. Ausfälle, CT/MRI, keine Serologie, Sulfadiazin
    • Kryptokokkose (Pilz): unspezifisch, Fieber, kein Meningismus, Blut/Liquor, Amphotericin, Fluconazol
    • Zytomegalie Chorioretinitis: Sehstörungen, Fundoskopie
  • Tuberkulosis: nicht vergessen
  • Bartonella hendelae: Katzenkratz-Krankheit, bei Immundefiziente bazilläre Angiomatose (kutane Knötchen wegen Kapillaren Proliferation), Peliosis hepatitis (dillatierte Geäfsse und fokale Entzündung)
  • Progressive multifokale Leukoencephalopathie: meist durch Papovaviridae
  • Tw andere Erkrankungen je nach Region, eg Peniciullium marneffei Infektion in SE-Asien
  • Todesursache: AIDS (20%), Leber (v.a. bei HCV Co-Infektion), "normal"

Emerging Respiratorische Viren und Influenza

Mikrobiologiesche Kulturen

• Gram Färbung: Gram positive Zellen haben viele Peptidoglycane in der Zellmambran -> Violett
• Koagulase Test: test mittels fibrinogenhaltigem Plasma -> Verklumpung wegen Koagulase (Aktivierung von Prothrombin)
  • Oft haben Koagulase-positive Bakterien auch zellwändige Proteine welche direkt mit Fibrinogen reagiere -> Clumping-Factor
  • Es gibt Bakterien die Clumping-Factor haben jedoch Koagulase-negativ wären (selte, )
• Katalase Test
  • Meist bei aeroben oder fakultativ aeroben Bakterien oder Pilzen, baut Peroxid zu Sauerstoff und Wasser ab -> Schäumen bei Zugabe
• Standard Agar
  • Schafblut
    • Hämolyse: a-Hämolyse (vergrünnend, nicht echte Hämolyse), b-Hämolyse (vollständige Hämolyse, Streptolysin, Hämolysezone), g-Hämolyse (keine Hämolyse)
    • Microaerophile (eg Campylobacter Jejuni, helicobacter cinaedi), anaerob (eg Campylobacter fragilis)
  • MacConkey: selektivnährboden, vorallem gram-, Hemmung der gram+ durch Gallensalze/Kristallviolett
    • Laktosefermenter färben sich rot
    • Ansrpuchsvolle GNS wachsen nicht auf MacConkey (meist nur sehr langsames Wachstum auf Blut): HACEK, Capnocytophaga canimorsus, Campylobacter fetus
  • Kochblutagar: besser für Bakterien die nicht hämylysieren können (eg Haemophilus)
  • Kligler-Agar (TSI): Glukose + Lactose (in grösserer Konzentration), Schrägfläche hat O2 Zugang
    • Laktosefermeter färben alles gelb an: Escherichia, Klebsiellen und Proteus
    • Falls nur Glukosefermenter wird Schrägfläche wieder Rot (Ketonkörperabbau, aerob): Salmonellen, Yersinien und Shigellen
    • Non-fermenter (bleibt rot, evtl Schräglfäche leicht röter): Pseudomonas aeruginosa
    • Schwefelwasserstoffbildung führt zu schwarzem Niederschlag im unteren Bereich: Salmonellen (Stich)
    • Gasbildung (meist CO2) führt zu Bläschen/Risse: Escherichia

Pädiatrische Infektiologie

Systemerkrankungen und Stoffwechserkrankungen