Psychosoziale Medizin

Intensivmedizin

• Speziel: Zeitdruck, Handeln ohne klaren Diagnosen, Hohe Erwartungen, Verunsicherte Angehörige, Handeln ohne Auftrag des Patienten
• Notfall: Dringlichkeit, Gefahr, akuter Handlungsbedarf, Arzt Aktiv, Individuumszentriert
• Krise ist weniger ausgeprägt als Notfall
• Schweigepflicht gesetzlich geregelt
• Fürsorgliche Unterbringung (FU)
  • Psychische Störung, geistige Behinderung, verwahrlost
  • Falls die nötige Behandlung nicht anders erfolgen kann
  • Schutz von angehörigen und Dritten
  • Auch bei Kindesmissbrauch
  • Maximal 6 Wochen
  • KESB (meist), Ärzte
  • Bei freiwilligen max 3 Tage zurückhalten, danach FU
  • Starker Eingriff in persönnliche Freiheit, Entlastung, Risikoabwägung, wenn immer einvernehmliche Lösung suchen, auch langfristig überlegen
• Nicht urteilsfähige Patienten
  • Behandlungs ohne Zustimmung: ernsthafte gesundheiltiche Gefahr, nicht Urteilsfähig bezüglich Behandlungsbedürftigkeit, keine alternative
  • Kann im Notfal sofort ergriffen werden
• Intensivmedizin:
  • Belastungsfaktoren: Reisüberflutung, Bewusstseineintrübung, geströte Zirkadiane Rhytmen, Schmerzen, Intimsphäre, Abhängigkeit, Kommunikation, Isolation
  • Belastung des medizinischen Personals: Physisch/Psychisch, Schuld, Erfolgslosigkeit, häufiger Wechsel, Schwerstkranke, Routine
  • Spezielle Herausforderungen: Machbarkeit vs Massvolle Behandlung, Ethik, Ökonomik, Transplantationsmedizin
    • Patientenverfügung sind selten auf den Fall zutreffend
  • Angst: Tod, verbleibende Schäden, Kontrolverlust, Delir
  • Reaktion des Patienten:
    • Depressiv
    • Akute postraumatische Belastungsstörung: Stressorkriterium (Ereignis + Reaktion), ständiges Wiedererleben, Anhaltendes Vermeiden, Angs
    • Delir: Bewusstseinsstörung, Störung der Kognition, Wahrehmungsstörung, Fluktuation
    • Kognitive Einschränkung
  • Umgang mit Intensivpatienten: Orientierungshilfe, Schmerztherapie, Reisabschirmung, Tag/Nacht Rhythmus einhalten, Information, Intimsphere, Angehörige mit einbeziehen
  • Angehörige: Angst (Frau), Hilfslosigkeit (Mann), Überforderung (vorallem bei Fragen nach mutmasslichem Wille)
    • Müssen auch berücksichtig werden (Betreuen, Zeit, kommunikatin, trösten)

Kooperation, Compliance, Behandlungskrisen

• Compliance: Übereinstimmen von Verhalten mit gesundheitlichem Rat
• Adherence: Übereinstimmen von Verhalten mit vereinbarten Empfehlung
  • Faktoren: Sozial, Ökonomisch, Gesundheitsystem, Therapie, Krankheit, Patient, Bildung, Kultur, Religion, Geschlechte, Alter
    • Sujektive Vorstellung der Patienten: krankheitskonzepte, Anatomie, Schul- vs Alternativmedizin, Verleugnung einer Krnakheit
  • Medikamente: 50% der Patienten, weniger in Entwicklungsländer
  • DM: 28% erreichen gute Blutzuckerkontrolle
  • HT: <25%, Problem des direkten Bezug
  • Probleme: Gesundheitsfolgen, falsch eingestellte Patienten (Achtung bei stationären Aufnahme), Kosten, Resistenzentwicklung, Epidemiologisch (Tbc)
  • Verbesserung:
    • Arz-Patient-Beziehung:
    • Informed consent: verständliche Information (Optionen, Folgen), Entscheid des Patienten, Behandlung im Konsens
      • Alle häufige (>1/100) oder besonders schweren NW, Dokumentation des Informieren (Beweispflicht beim Arzt), Beipackzettel reicht nicht
    • keine Vorwürfe, Patiente sollten darüber sprechen dürfen
    • einfache Verordungen
    • Therapie-Monitoring
    • Peer-Projekte
    • Eigene Überzeugung des Arzt
    • Evidenz based medicine (NNT, NNH, Einzelfall, Vergleich mit Placebo)
    • Placebo effekt kann auch bei normalen Medikamente genutzt werden
  • Falls Adhenrence in Frage gestellt ist -> Gespräch suchen, kontrollieren (klinisch, medikamenten-Spiegel, Non-Responder?)
• Empowerment: Strategien zur Erhöhung der Selbstbestimmung
  • Vorallem bei psychischen/chronischen E, Patient als Experte, Eigenverantwortung, können sich auch selber Informieren, Coachen
  • Patienten sins meist gut informiert,
• Handlung ohne Auftrag der Patienten
  • Im Normalfall immer Einwilligung
  • Jeder Eingrff ist eine Körper verletzug (auch Röntgen)
  • Ausnahme: Urteilsunfähigkeit
    • Handeln nach mutmasslichem Wille
    • Patientenverfügung nicht immer hilfreich, nicht immer sinnvoll (unkenntniss)
    • Handlungsfähigkeit: mündig + urteilsfähig
    • Urteilsfähigkeit: falls im Stande vernunftgemäs zu Handeln (beachte Geisteskrankheitem Geistesschwäche, Trunkenheit, Alter)
      • Schwarz/Weiss
      • Zu einem bestimmten Zeitpunkt in Bezug auf eine bestimmte Sache
      • Erkenntnisfähigkeit + Wertungsfähikeit + Willensbildung + Willenskraft

Tod, Sterbe und Trauer

• Altersühänomen
• Spital (30%), Heim (36%), zu Hause (17%), ... je nach Alterskategorie
• Unteerschiedliche Verläufe: "Herztod", "Krebs", "Organversagen", "Gebrechlickeit" ... mit unterschiedlichem Pflegebedarf
  • "Gebrechlickeit" steigt (hoher Pflegebedarf)
• Spital
  • Entspricht nicht primärem Ziel, "Adverse Outcome"
  • Sterbeprozess dauert unterschiedlich lang und ist nicht vorhersehbar, mittlere Aufenthaltsdauer 20T
  • Charlson-Index: je nach Ko-Morbiditäten -> Prognose für Jahresmortalität
  • Im spital sterbende sind teuer (mehr Prozeduren), trozdem nicht unnütz verlegen (stress!)
  • Man stirbt auch oft kurz nach Spitalaustritt
  • Herausvorderung: Sterbebegleitung, Anteilnahme, Intimität, Angehörigen-Begleitung, angemessene med. Massnahmen, Zeit
  • Belastend für Spital, mangelnde Anerkennung
  • Trend: Sterben ausserhalb von Spital, alles auf effizienz getrimmt -> zurzeit keine gesellschaftliche Diskussion
• Sterbehilfe:
  • 50% der Todesfälle
  • Aktive Sterbehilfe: gezielte Tötung, strafbar
  • Passive Sterbehilfe: Abbruch oder Unterlassung von lebenserhaltenden Massnahmen, zulässig, 28%
    • Vorallem bei künstliche Hydrierung
    • REA sollte im voraus besprochen werden
  • Indirekte Sterbehilfe: Inkaufnahme möglicher lebensverkürzenden Effekte von palliative Therapie, zulässig
    • Vorallem bei terminalen Sedation, muss vorbesprochen werden! Urteilsfähigkeit!
  • Assistierter Suizid: Tatherrschaft beim Suizifwilligen, nur strafbar wenn Selbstsüchtig, 0.4%
    • Nicht primäre Aufgabe des Arztes, im Einzelfall zu respektieren
    • Lebensende ist Nahe, alternativen wurden erötert, urteilsfähigkeit bezüglich Todeswunsch, Drittperson, letzte Akt vom Patienten selber
  • SAMW-Richtlinien (verbindlich für FMH-mitglieder)

Der Umgang mit chronischen Krankheiten

• Immer mehr chronische Krankheiten
  • 3 Arten: Wiederkehrend > Chronisch > Eizelne Episode
  • Sollte mehr Patient zentriert sein
• Psychosoziale Aspekte sehr wichtig für Verlauf
• Flugbahnmodel: Verlauf einer Krankheit mit den Handlungen aller Beteiligten, Behandlung muss angepasst sein, 8 Phasen:
  • Anfangsphase: vor Symptome
  • Beginn der Flugphase: erste Symptome und Diagnosestellung
  • Akute Phase: Symptome können medizinisch kontrolliert werden
  • Krisenphase: lebensgefährlich
  • Stabile Phase: vorallem medikamentös gut eingestellt
  • Instabile Phase: neu Symptome, nicht mehr kontrollierbar
  • Abäwrtsphase: Verschlechterung
  • Sterbephase: Stunden bis Wochen vor Tod
• Faktoren die das Ausmass der Belastung bestimmen: onjektive Ausgangslage, subjektive Bewertung, Behandlung
• Patientenperspektive kann sehr unterschiedlich sein, subjektive Krankheitskonzept ist oft entscheidend:
  • Häufige konzepte: Karma, innere Schlchtheit, selbst Verschuldung, Schuld der Medizin, Umweltverschmutzung, Schicksal, Pech, Bestimmung, Stress, Chance der persönnlichen Entwicklung
  • Illness Perception Questionnaire Revised: kann helfen
• Klassiche Emotional Reaktionen:
  • Kränkung
  • Wut, Aggression, Enttäuschung, Verzweiflung, Trauer, Resignation, Angst vor Vereinsamung, Nicht wahrhaben wollen, Angst vor Abhängigkeit, reaktive Psychisch Störungen
• Rehabilitation
  • WHO: Prozess für erreichen optimaler Funktionen und erhalt
  • Neues GGW finden
  • Tertiärprävention
  • Stationär, teilstationär, ambulant (wenn möglich)
  • Reha-Potential/Ziel muss definiert werdne (Hilft für Zahlung, KK)
  • Slebstmanagementförderung (betroffene Person im Mittelfeld)
  • Konzepte: Sinnhaftigkeit, Verstehbarkeit, negativ = zufall, positiv =selbsleistung
  • Verlauf: Schockphase -> Reaktionsphase -> Bearbeitungsphase -> Neuorientierung
  • Posttraumatische Reifung: Wertschätzung, Prioritäten im Leben, persönnliche Stärke, Beziehungen, ...