Anästhesiologie

Definition, Präoperative Vorbereitung

• Medikamentös induzierter reversibler Zustand mit Ausschaltung von Schmerzempfindung, Bewusstsein, neuromuskuläre Übetragung, Autonome Reflexe, Errinerung
  • Aufrechtung der Homöostase
  • Analgesie, Muskelrelax., Unterdrückung der autonomen Reflexe, Sedation
• Allgemein Anästhesie
  • Inhalationsanästhesie: N2O, Enfluran, Isofluran, Sevofluran, Desfluran, Ketamin
  • Intravenöse Anästhesie: Opioid, Sedativa (Barbiturate, Benzo, Propofol), Muskelrelaxatien, Ketamin
• Lokoregionale Anänsthesie
  • Spinal
  • Epidural
  • Blockinfilatration
• Gemischte Formen
• Präoperative Vorbereitungen
  • Abklärungen:
    • Begleiterkrankungen: Kardiovaskulär, Pulmonal, Onkologisch, Anämie (muss behandelt sein)
      • ASA-Risikogruppen (I gesund, II leichte allgemeinkrankheit, III Leistungsminderung, IV lebensbedrohlich, V moribunt, VI hirntot)
      • EKG oder Rx-Thorax falls cardiopulmonale Erk., schwere systemische Erk.,Chemoradiotherapie, (KVK, OP mit grossem Risiko nur für EKG)
        • Sonst nicht!
      • Labor in gewissen Fälle
      • Anämiepatienten immer abklären -> preoperative behandeln (chronische erk./renal -> ESA + Eisen, Eisenmangel -> Eisen)
    • Körperliche Leistungsfähgkeit: eg MET
    • Medikamente (BB, Statine, Plättchen-/Gerinnungshemmer)
      • Weiterführen, Betablocker einführen
      • Idealerweise keine OP während dualen Thrombozytenaggregationshemmung (eg 0-6 Monate nach Stentimplantation), Aspirin OK
    • Alkohol, Drogen
    • Bisherige Erfahrungen
    • Intubierbarkeit: anatomische Kriterien nach Mallampi (sichtbarkeit der Uvula -> I-IV), sicht auf Glotis (Cormack-Lehane)
    • Punktionsstelle untersuchen
  • Patientenaufklärung (breit, auch perioperativ) und Einwilligung, incl. Protokoll + Unterschrift
  • Perioperatives Vorgehen festlegen
  • Medikamentöse Prämedikation: Sedation (Midazolam)

Physiologische Grundlagen

• Arterielle: 12.5mmHg O2, 5.3mmHg CO2, Venös: 5.3mmHg O2, 6mmHg CO2, Alveolär: 13.3mmHg O2, 5.2mmHg CO2
• Diffusionskoeffizient viel höher für CO2, Oxygenierung meist als erstes beeinträchtigt
• H+ und O2 Bindgung an Hb senken die gegenseitige Affinität (Haldane Effekt)
• Problem ds funktionelle Totraums in der Lunge
• Inspiratorische Sauerstoffkonzentration von 80% gut: weniger Infektionen, weniger PONV (Übelkeit/Erbrechen), keine postoperative Atelektase
• Atemantrieb (Koordination im Pons, Medula Obl.): pH, CO2, O2 (schwächer), Peripher (Dehnungsrezeptoren, Pressorezeptoren, Chemorezeptoren), Wille
  • Hemmung durch Opioide, Sedativa, Anästhetika
  • Zusätzlich zusammenfallen der Atemwege, Atemwegswiderstand, Organprotektion, Hemmung der hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion
  • Beatmung immer mit positiv endexperatorischer Druck (PEEP)
• Herzkreislauf
  • Franck-Starling (mehr end-diastolische Volumen -> mehr SV)
  • Mögliches Monitoring: Zentralvenenkatheter (ZVD), Pulmonaliskatheter (PAP, HMV), EUS
  • HMV = SV * HF, SVR = (MAP - ZVD) * 80 / HMV
  • Anästhetika Wirkung: Senkung Herzaktivität (HF, SV, O2-Verbrauch, Kontraktilität, Kardioprotektiv) + Vasodilatation (Endothelprotektion)
• Temperaturregulation: innerer Temperaturgradient, Vasokonstriktion vs Vasodilatation, Zittern, Schwitzen, im anterioren Hypothalamus geregelt
  • Temperaturabfalls während Anästhesie: Umverteilung -> Wärmeverlust -> Kompensation (-3.5°)
  • Unterschiedliche Schwellen (Schwitzen, Zittern, Vasokonstriktion) je nach Anästhetika
    • Auch bei Spinalanästhesie (wegfall des Kälteinputs von peripherie)
  • Prewarming vor OP macht Sinn
  • Normaler Temperaturverlust in ersten 30min: 1-2°
  • NW der Hypothermie: Hemmt Blutgerinnung, erhöht Infektionsrisiko/Hospitalisationsdauer/Tachykardie, erhöht Risiko für Herzinfarkt bei KHK

Monitoring

• Physiologisches Monitoring: Anästhesietiefe, Physiologische Funktionen und Reaktionen
• Sicherheitsmonitoring: Frühzeitiges Warnen vor Zwischenfälle
• Bewusstsein/Anästhesietiefe
  • Vegetative Zeichen der Reaktion auf Sinnesreize: Blutdruck, HF, Tränen, Schweiss, ee PCO2
  • EMG, EEG -> Bispektrale Index (BIS): 0-100, representiert Hirnaktivität
• Basismonitering
  • Herz-Kreislauf/Oxygenierung: EKG (5 polige Ableitung), Blutdruck, Pulsoximetrie (Spektrophotometrisch)
  • Ventilation: bei Beatmung (Beatmungsdruck/-volumen, inspiratorische O2 Konzentration, Kapnometrie), incl Alarme
    • Tubuslage, Ventilation, Atemsystem, Atemwege, Stoffwechsel, Kreislauf, Kapnoperitoneum, Lungenembolie, Reanimation
    • Lungenembolie: Wash-out Kurve in Kapnometrie
• Temperatur und Stoffwechsel
  • Mögliche Probleme bei Hypothermie: kardiovaskuläres Risiko erhöht, Gerinnung, Wundheilung, Stoffwechsel verlangsamt
  • Messort: Pulmonalarterie (+++), Oesophagus (+++), Gehörgang (++), Nasopharynx (++), Harnblase (++), Rektum (+)
  • Massnahmen gegen Hypothermie: Isolation, Saaltemperatur, Wärmematte, Infusion, Konvektive Luftwärmer
• Neuromuskuläre Übertragung (Relaxation)
  • Train of Four: 4 Impule -> Messung der Antwort -> TOF-Quotient, TOF-Zahl
• Invasive arterielle Druckmessung
  • Punktionsorte: meist Radialis oder Femoralis
  • Indikation: sehr hohe/niedrige Drücke, schnell wechselnd, fehlende Druckpulsation, grosse/lange Eingriffe, bei Notwendigkeit von arteriellen Blutgasanalyse
• Zentralvenöser Katheter
  • Punktionsorte: Subclavia, Jugularis
  • Indikation: Messung des ZVD, venöser Zugang über längere Zeit, Injektion/Infusion Venenreizender Substanzen, Schneller Anfluten von Pharmake notwendig
  • Pulmonalarterienkatheter: Pulmonalarterieller Druck, PCWP, Herzeitvolumen mittels Indikatorverdünnung, gemischt-venöse O2-Sättigung (speziell)
    • Indikationen: schwerer Schock, schwere respiratorisch Insuffizienz, schwere Hämodynamische Störung (KHK, Myokardinfarkt, Kardiomyopathie)
• EUS: Klappenfunktion, Wandbewegung, Ventrikeldurchmesser, Ventrikelfläche, Ejektionsfraktion, Schlagvolumen, Kontraktilität, Luftblasen, perikarderguss
  • Biplane TEE: 2 US, je nach position in Oesophagus andere Schnitte (macht Bogen um Herz)
• Erweitertes hämodynamisches Monitoring: nicht immer sinnvoll
• Blutgasanlyse: zusätzliche PO2, PCO2, pH Elektroden möglich, Berechung von Bikarbonat, Basenexzess, O2-Sättigung
  • Normalwerte arteriell: SO2 (95-97%), PO2 (90-100mmHg = 11.5-13.3kPa), PCO2 (38-43mmHg = 5-5.6kPa), pH (7.38-7.42), Bikarbonat (24-27mmol/L), BE (+-2mmol/L)
  • Normalwerte venös: SO2 (75%), PO2 (40mmHg = 5.3kPa), PCO2 (46mmHg = 6.1kPa), Bikarbonat (25-28mmol/L)
  • Metabolische Azidose: tiefer BE/HCO3, pH Tief (K: normal), PCO2 normal (K: tief)
  • Metabolische Alkalose: hoche BE/HCO3, pH Hoch (K: normal), PCO2 normal (K: hoch)
  • Respiratorische Azidose: normale BE/HCO3 (K: hoch), pH Tief (K: normal), PCO2 hoch
  • Respiratorische Alkalose: normale BE/HCO3 (K: tief), pH Hoch (K: normal), PCO2 tief
• Zerebrale Sauerstoffversorgung mittels Nah-Infrarot-Spektroskopie auf Schädel möglich

Pharmakologische Grundlagen

• Inhibition überwiegt meistens, Angriffsort : Synapsen, Rezeptoren, Ionenkanäle Zellmembran
• Gute Korrelation zwischen Fettlöslichkeit und Anästhetischer Wirkung, Lagern sich in Zellmembran und erhöhen Wahrscheinlichkeit für geschlossenen Zustand
• Beeinflussung von GABAa-Rezeptor (Inhaltationsn., Benzo, Barbiturate, Propofol), Azetylcholinrezeptor (Musklerelaxantien), Ketamin (NMDA-R)
• Opiat-R: verteilt im Gehirn/RM, physiologisch im Rahmen von Stressreaktionen
• Pharmakokinetik, Pharmakodynamik, Kompartmentmodel (mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten), Context sensitive Halftime (zunehmende T1/2 mit Dauer)
  • Substanzen die nicht stark akkumulieren sind beliebter
  • Target controller infusion (TCI): Berechnet Abgabedosen (kein FB über Messung)
  • Pharmakokinetik kann von ASA-Klasse abhängen + viele weitere Faktoren
• Anästhesietiefe
  • Erhöht bei starken Eingriffen, oft auch Anfangs wegen Intubation (CAVE: Awareness, EEG nicht sehr zuverlässig, BB hemmen Tachykardie)
  • Muskelrelaxantien untersch. notwendig, falls KI -> stärkere Anästhesie
• Muskelrelasantien: depolarisierende und nichtdepolarisierende (Acetylcholin)
• Inhalationsnarkotika brauchen Verdampfer, besser Steuerbarkeit falls schlecht Blutlöslich
  • Minimale alveoläre Konzentration: im steady-state genug für 50% der Patienten, Altersabhängig (Sinkt)
  • Herabsetzung von Myokardkontraktilität, Vasodilatation, Hemmung des Atemantriebs, Senkung eines erhöhten Atemwiderstand, Hemmung der hypoxischen pulmonalen Vasok.
  • Hemmung der Autoregulation im gehirn, Abnahme der Leber- und Nierendurchblutung, Uterusrelaxation
  • Toxische Effekte: Anämie (B12-co-oxidation), Hyperthermie (erbliche Veranlagung für Hypermetabolische Krise der Skeltemuskulatur), Leber (postanästhetischer Anstieg von Leberwerte), Niere
• Lokalanästhetika diffundieren und gelangen auch leicht in Zirkulation
  • Meist Blokade ds Na-Kanals -> kein AP, Ansprechen der Nervenfasern (C > B > Ad > Ag > Ab > Aa)
  • Wirkdauer meist einige Stunden
  • NW: Allergien (sehr selten), Toxizität (Achtung vor zu hohen Blutkonzentrationen), Mathämoglobinbildung
  • Bei steigenden Plasmakonzentrationen: Thaubheit der Zunge, Schwindel, Seh-/Hörstörungen, Muskelzittern, Bewusstlosigkeite, Krämpfe, Koma, Atemstillstand
  • Blocks im RM: Thorax-/Mammachirurgie, Abdominaleingriffe, Unteres Abdomen, Extremitäten
  • Block in Plexus: Extremitäten

Anästhesie als Handwerk

• Periphervenöser Zugang: muss immer gelegt werden, immer erst distal versuchen, 2-3 Tage
• Zentraler Venenkatherer: eher rechts (links ist ductus Thoracicus)
• Infusionstherapie/Volumenersatz: Ringerlaktat, Erhaltungsbedarf, operations-Basisbedarf, Ersatz von Verlusten (-> erst Kolloiden, dann Gerinnungsfaktoren, dann Blut)
  • Zurückhaltend mit Blut (Krankheiten, IS, Allergie, Hämolyse)
  • Intravasal (3L), Interstitiell (12L), Intrazellulär (30L)
  • Kristalloide (Ringer) gehen inst Interstitium (Ödeme), Kolloide gehen intravasal
• Beatmung mit recycling: nur hinzufügen von O2 (H2O und Temperatur bleibt)
• Maske, Orotrachiale Intubation (mittels direkter Laryngoskopie (Standard), alternativ fiberoptisch), Nasotracheal
  • Larynxmaske: geht auf Kehlkopf, andere supraglottische Atemwegsinstrumente
• Spinalanästhesie (Einmalig), Epiduralanästhesie (Katheter)
• Monitoring: Vitalfunktionen, Gerätefunktion, Anästhesietiefe, Relaxometrie, Anästhetikumdosierung, Blutverlust, Gerinnung