Pathologie++

Zelluläre Adaptation, Zellschaden

• Zellen passen seich auf veränderte Bedingungen an
• Chronische Anpassungsreaktionen: Atrophie, Hyperthrophie, Hyperplasie, Metaplasie
  • Dysplasie und Neoplasie
• Reversible Zellschädigungen (Toxine, Viren, Bakterien, Ischämie, Hitze/Kälte, Immunreaktion)
  • Meist Mitochondrien betroffen -> ATP-MAngel
  • Na-Pumpe betroffen -> Na,Ca,H2O-Einstrom + K-Austrom
  • Glykolyse betroffen -> pH sinkt, weniger Glykogen
  • Ribosomen Ablösung -> Verminderte Proteinsynthese
  • -> Zellschwellung, Verlust der Mikrovilli, Schwellung des ER, Verklumpen des Chromatins, Fetteinlagerungen
  • -> Mitochondrien geschwollen und calcifiziert, Cytoskeletale Aggregate, Vesikel dilatiert, viel freie Ribosome
• Irreversible Zellschädigungen
  • Meist Membranschädigungen
  • Austritt von Enzyme, Ca-Einstrom, intrazelluläre Freisetzung von lysosyme
  • -> Verminderte Basophilie, Kernveränderungen
• Zellschädigung auch durch intrazelluläre Akkumulation von Material
  • Enzymmangel/deffekt, e.g. Glykogenose (Glykogen), Hämochromatose (Eisen), α1-AT-Mangel (α1-AT in Leberzellen)
  • Unlösliche endogene Pigment (Lipofuszin, Melanin)
  • Aggregate von Normalen/Abnormalen Proteine
  • Exogen Partigel (Kohlenstoffe, Tattoo-Pigemente, Anthrakotischespigment in Lungen)
  • Überladung normaler Körper Bestandteile (e.g. Verfettung, Cholesterin)

Zelltod

• Bei irreversiblen Zellschädigung oder physiologisch (zb während Organentwicklung)
• Apoptose
  • Programmierter Zelltod, von Zelle selbst durchgeführt, keine Schädigung des Nachbargewebes, keine IA
  • Physiologisch und pathologisch, Zellen und Organellen bleiben lange intakt
  • Unterschiedliche Signalwege
    • Intrinsisch: Mitochondrial, kann auch Kaspasen unabhängig ablaufen
    • Extrinsisch: Death-Rezeptor an Zelloberfläche (auch andere Optionen) -> Kaspasen
  • Auflösen der Zellkontakte, Fragmentierung des Zellkerns, Phagozytose durch Umgebung
  • Nachweismethoden: HE-Färbung (Councilman-Bodies, Rotfärbung ZP, evtl kernlos), Caspase-Färbung, Nachweis der DNA-Fragmentierung, TUNEL-Assay
  • Es gibt anti-Apoptotische Faktoren -> Onkogenese
• Nekrose
  • Pathologischer Zelltod, zytoplasmatische Veränderung (Vakuolisierung), frühzeitiger Zerfall und Freisetzung von Enzyme
  • Häufig von entzündlicher Reaktion begleitet -> Schädigung des Nachbargewebes
  • Verhalten von Kern: Karyolyse, Karyopyknose, Karyorrhexis (Zerfall in mehrere Stücke)
  • Formen:
    • Koagulationsnekrose
      • Ursache: Ischämie, Chemikalien
      • Herz, Milz, Niere, Leber
      • Denaturierung zellulärer Proteine
      • Makroskopie: erst abgeblasst/fest/geschwollen, dann gelb/weich
      • Mikroskopie: erst eosinophil, dann Leukozyten
      • Kann sekundär modifiziert werden (zb Gangrän)
    • Fibrillo-granuläre
      • Sonderform der Koagulationsnekrose (mikrobiell verursacht)
      • Makroskopie: scharf begrenzt, grau-gelb, weich, krümelig ("käsige nekrose")
      • Mikroskopie: eosinophil granulär bis fibrilläres Material, periphere Granulationsgewebe
    • Fibrinoide Nekrose
      • Fragmentation kollagener und elastischer Fasern, Zelldetritus und Fibrin
      • Gefässwand, peptische Ulzera
      • Mikroskopie: nekrose intensiv rot
    • Kolliquationsnekrose
      • Enzymatisch Auflösung von Zell- und Gewebekomponenten durch Auto- oder Heterolyse (eg Bakteriell)
      • In Proteinarmen und Lipidreichen Gewebe (eg Gehirn) oder bei Bakteriellen Entzündungen
      • Makroskopie: nekrose weich, verflüssigt (Pseudozysten)
      • Sonderform: Fettgewebsnekrose durch Lipasen (eg bei Pankreatitis)
• Apoptose und Nekrose treten bei Organschäden nebeneinander auf
• Zellen sind unterschiedlich empfindlich auf hypoxie: NZ (3-5min) > Kardiomyozyten, Hepatozyten, Nierentubulusepithelien (30-120min) > Fibroblasten, Epidermis, Skelettmuskelzellen (Stunden)
• Spezialfälle:
  • Nekroptose: Regulierte Nekrose
    • Kann induziert werden über Signale (alkylierende Substanzen)
    • Therapeutische Ansätze gegen Apoptose Resistente Tumoren
  • Autophagie
    • Abbau eigener Bestandteile (Notwendig für Homöostase von Zellbestandteile)
    • Zytoprotektive Antwort bei Stress
  • Mitotische Katastrophe
    • Durch aberrante Mitose verursacht (Onkoprotektiv)

Atrophie, Hyperthrophie, Hyperplasie, Metaplasie, Dysplasie

• Vermehrte Belastung, Hormone -> Hypertrophie, Hyperplasie
  • Abhängig von Gewebetyp
    • Wechselgewebe (teilungsfähig) -> Hyperplasie (selten Hypertrophie)
      • Epithele, Knochenmark, Gonaden
    • Stabiles Gewebe (bedingt teilungsfähig) -> Beides
      • Leber, Nierentubuli, Glatte Muskulatur
    • Permanentes Gewebe (nicht teilungsfähig) -> Hypertrophie
      • NZ,MZ (Herz und Skelett)
• Verminderte Belastung, Ausbleibende Hormonelle Stimuli, Noxen, Alter -> Atrophie
  • Einfache und numerische Atrophie
  • Atrophie nicht verwechseln mit Aplasie (nicth ausbilden), Agenesie, Heterotopie
  • Formen der Atrophie:
    • Physiologisch Atrophie (Alter, postmenopausal, lipomatöse Atrophie von LK und KM, Hodenatrophie)
    • Involution: Organ das nicht mehr gebraucht wird (Thymus, Myometrium)
    • Pathologische Atrophie
      • Ursachen:
        • Gesenkte Anforderungen
        • Störung der Innervation
        • Metabolitenmangel (ischämisch, Mangelernährung)
        • Verminderte Zellneubildung (Strahlentheropie, Zytostatika)
        • Verminderte Stimulation durch Hormone
        • Destruirende Entzündungsprozesse (AI, chronische Infektion)
  • Generalisierte (alter, hunger, Marasmus, Kachexie) und lokalisierte Atrophie (ischämisch, Druck (Nierenparenchym, Gehirn), inaktivität (Muskeln))
  • Senile Hirnatrophie als Anpassungsreatkion
  • Alters Atrophie
    • Oft "braune" Atrophie (Ablagerung von Abbauprodukte, insb. Lipofuszi) -> Herz, Leber
    • Atrophie des Endometrium
  • Nebenniererindenantrophie zb bei ACTH-Mangel
  • Analgetikanephropathie
  • Chronische-Atrophe autoimmune Gastritis (CAG) mit Drüsenkörperatrophie
  • Zottenatrophie des Duodenum bei Zöliakie (AI)
• Hypertrophie
  • Reversibel
  • Physiologisch vs Pathologisch
  • Ursachen:
    • Erhöhte funktionelle Belastung
      • Linksherzhypertrophie (>500g ~ Cor Bovinum): Kaliberschwankungen des Kardiomyozyten, Polyploidisierung, vergrösserte Quadratische Kerne (Flügelzellen)
      • Skelettmuskeln: Muskelfaserverdickung
    • Hormonelle Stimualtion
      • Hypertrophie der Belegzellen bei PPI (Gastrin steigt)
    • Im Rahmen von organerkrankungen
• Hyperplasie
  • Ursachen:
    • Chronische Zellschädigung
      • Hyperplasie der Epidermis bei Psoriasis (wächst in Tiefe)
      • CAG mit Drüsenkörperatrophie und Hyperplasie neuroendokriner Zellen
    • Erhöhte funktionelle Beanspruchung
      • Follikuläre Hyperplasie bei Enzündung -> Keimzentren
      • Hyperplasie der myeloischen Zellen (KM) bei Infektion
      • Hyperplasie der Erythropoese (KM) nach Blutverlust
    • Hormonelle Stimulation
      • Hyperplasie der Neenschilddrüse bei chronischer Nierenerkrankung
      • Nebennierenrindehyperplasie bei ACTH-Tumor
  • Myo-glanduläre Prostatahyperplasie -> Hypertrophie der Harnblasenmuskulatur (Balkenharnblase)
• Metaplasie:
  • Reversible Umwandlung einer differenzierten Gewebarte in eine andere differenzierte Gewebeart
  • Oft Anpassung an veränderte Fuktionelle Beanspruchung
  • Chronische Rhinitis: Plattenepithelmetaplasie
  • Barett-Ösophagus (Plattenepithel -> Intestinale Schleimhaut)
  • Tumore können Differenzierung annehmen die sich von ursprünglich Gewebe unterscheiden (Plattenepithelkarzinom der Lunge)
  • CAG mit Drüsenkörperatrophie,Hyperplasie neuroendokriner Zellen und intestinale Metaplasie
• Dysplasie:
  • Abweichung eines Gewebes von der zytologischen und histologischen Norm (nicht nur andere Gewebeart)
  • Vorstuffe von Tumor
  • Dysplasie der Magenschleimhaut bei CAG (ungeordnete Wucherungen)
  • Dysplasie der Barett-Schleimhaut

Allgemeine Kreislaufpathologie

Ödem

• Abnorme Flüssigkeitsansammlung im Interstitium
• Normal: ~ 70% der Gesamtflüssigkeit intrazellulär, 20% im Interstitium, 10% in Gefässe
• Sonderform: Hydropische Zellschwellung
• Ursache:
  • Hydropstatischer Überdruck in den Kapillaren
• Onkotischer Unterdruck im Blut (Hypoproteinämie)
  • Lymphabflussstörung
  • Kapilläre Permeabilitätsstörung
• Mi: Zellschwellung, Separation des extrazellulären Matrix
• Formen:
  • Generalisierte Oedem = Anasarka (>3l)
    • Erniedrigter onkotischer Druck
      • Nephrotisches Syndrom (Proteinurie)
      • Exsudative Enteropathie (Eiweissverlust über Darm)
      • Ausgedehnte Verbrennungen (Wiederaufbau von Gewebe kostet)
      • Unzureichende Albuminsynthese (Leberzirrhose, Eiweissmangelernährung)
    • Erhöhte Gefässpermeabilität
      • Hypoxische Schädigung (eg Höhenkrankheit)
      • Toxine (Urämietoxine, Reizgaze), Enzündliche allergische Schädigung
  • Lokalisierte Ödeme
    • Erhöhte Gefässpermeabilität
      • Hypoxisch bei lokaler Ischämie
      • Schädigung durch ionisierende Strahlung
    • Erhöhter Kapillardruck
      • Hydrostatisch im Fuss-, Knöchelbereich (bei langem Stehen)
      • In Lunge bei LHI -> Alveoläres Lungenödem
      • In unteren extremitäten bei RHI
    • Gestöhrte Lymphdrainage: Entzündung, Strahlung, Ausräumen von LK, Tumore -> Kompression, Parasiten (Filariose, Medinawurm)
• Klinisch wichtige Spezialformen: Subkutanes Ödem, Periorbitales Ödem, Lungenödem, Hirödem
• Endokrin bedingte Ödeme
  • Hormonelle Beeindlussung der wasserbindenden Glykosaminoglykane im BG
  • SS, Idiopatisch bei Frauen, Myxodem bei Hypothyreose
  • Fingerabdruck hinterlässt keine Delle
• Ödemfolgeerkrankungen: Ödemsklerose, Dermatopathie, rezidivierendes Erysipel (Infekt der Haut), vaskuläre Sinustransformation des Lymphknotens, Stewart-Treves-Syndrom (Lymphangiosarkom, meist nach Axillaausräumung)
• Erguss: pathologische Flüssigkeitsansammlung in einer präformierten Körperhöhle
  • pathomechanismus wie bei Ödem
  • Aszites, Pleuraerguss, Perikarderguss, Gelenkererguss, Gallenblasenhydrops
• Zusammensetzung:
  • Exsudat (Entzündlich): Trüb, eiweissreich, spez. Gew > 1.018, gesteigerte Kapillarpermeabilität
  • Transsudat: Klar, Eiweissarm, spez. Gew. < 1.015, hydrastisch/onkotisch
• Kardiale Ödeme:
  • Rückstau Aufgrund ungenügender Förderleistung
  • Bei RHI und LHI
• Portale Ödeme: Einzugbereich Pfortader
• Phlebödeme: Bei gestörtem venösem Abfluss (Thrombose, Varicosis)

Hyperämie

• Vermehrter Blutgehalt eines Organs oder Organbezirk
  • Aktiv: Vermehrte Durchblutung (eg. Sport, Entzündung)
  • Passiv: Verminderter venöser Abfluss (-> zyanose), LHI (-> Lunge), RHI (-> Leber?)
    • Verdicktes Lungenparynchym (braune Induration (Fibrose)) + Herzfehlerzellen (Makrophagen) bei chronischer LHI -> Pulmonalsklerose (wegen erhöhtem Druck)
    • Blutgefüllte alveolärsepten oder ödem bei akuter LHI + braune Induration -> Pulmonalsklerose (wegen erhöhtem Druck)
    • Dunkelrote, erweiteter Zentralvener der Leber bei akuter RHI
    • Muskatnussleber (Verfettung?) bei subakuter RHI
    • Stauungstrassen in Leber (dunkelbraun) und Atrophie der Leberzellbalken bei chronischer RHI (falls ganz schwer -> zentrolobuläre Nekrose)
    • Portale Stauungsmilz bei chronischer RHI (fibrotisiert)

Blutungen

• Austritt von Blut in voller Zusammensetzung bei Gefässruptur oder Störung der Hämostase (hämorrhagische Diathese)
• Morphologie:
  • Petechien: Punktförmige Blutungen
  • Purpura: Blutungen bis 1cm
  • Ekchymosen: Flächenhafte Blutungen
  • Hämatom: Blutung in Organ o. Gewebe
  • Hämorrhagischer Erguss: Hämatothorax, Hamätoperitoneum
• Pathogenese:
  • Diapedesblutung (krankhaft erweiterte Lücken in Kapillaren): Hypoxisch, infektiös, toxisch, allergisch
  • Rhexisblutung (zerreissung des Blutgefäss): Texturstörung (dysplasie der Gefässe), Entzündung, Sklerose, Arrosion, Nekrose, Traume

Thrombose/Embolie

• Blutgerinnung:
  • Primäre Hämostase: Endothelschaden -> TZ Adhäsion -> Formänderung -> Freigeben von Granula -> Rekrutieren von weiteren TZ -> Aggregation
  • Sekundäre Hämostase: Endothelschaden -> Tissue Faktor -> Phopholipid complex expression -> Thrombin Aktivierung -> Fibrin Polymerisation
  • Thrombin (Faktor IIa) als zentralles Element
  • Gleichzeitige Aktivierung der Thrombolyse
• Thrombose: Intravitale intravasale Blutgerinnung (-> Thrombus)
• Pathogenese:
  • Endothelschaden: Arteriosklerosem, Entzündung (eg Thrombus wegen Endokarditis), Immunologische Veränderung, Trauma
  • Änderung der Blutzusammensetzung: oft Flüssigkeitsvelust (postpartal, postoperativ, paraneoplastisch (Tumor kann Substanzen Ausschütten, oft bei Pankreaskarzinom), Verbrennungen
  • Störung der Hämodynamik: Stase (Varizen), Wirbel (Aneurysmen, Vorhofdilatation (NB: Wanddicken der Ventrikel (3mm Rechts, 12mm Links)
• Thrombustypen:
  • Abscheidungsthrombus (weisser Thrombus): meist arteriell, schichtweiser Aufbau (Pulsation)
  • Gerinnungsthrombus (roter Thrombus, Stagnationsthrombus): meist venös, stagnierende Blutsäule (auch bei Chirurgie)
  • Gemischer Thrombus (Mit Kopf und Schwanz): Arteriel, sobald verstopft wechsel zu rotem Schwanz
  • Sonderformen: Tumorthromben (wenn Tumor in Gefäss eindringt), Hyaline Mikrothromben (vorallem Kapillar, bei Schock/DIC), Postmortal (Cruor, Speckhaut (Sedimentation), meist nicht Wandhaftend)
• Lokalisation:
  • Herz: Vorhöfe, Linker Ventrikel (über Myokardinfarkt), Klappen
  • Arterien: Aneurysmen, Arteriosklerose
  • Venen:
    • Tiefe Venen (Waden, Becken) -> Strickleitern (Organisation),
    • Oberflächliche Venen (Varizen, Thrombophlebitis (keine Entzündung))
• Thrombusfolgen:
  • Organisation:
    • Fibroblasten + Makrophagen wandern ein und räumen auf
    • Evtl. Rekanalisation
  • Wachstum des Thrombus in Herzrichtung
  • Obliteration/Stenose -> Stauung, Infarkt
  • Thrombolyse
  • Puriforme Erweichung (Leukozyten)
  • Verkalkung (vorallem in Venen)
  • Embolie
• Embolie: Hämatogene Verschleppung von solidem, flüssigem oder gasförmigem Material in andere Gefässe mit Ausbildung von Gefässverschlüssen
  • Verschlepptes Material: Thromben, Fett (bei Knochenverletzung), Cholesterin, Zellverbände, Zellen, Fruchtwasser, Luft, Fremdkörper
  • Venöse Thrombenembolie: meist aus TIEFE Bein/Beckenvenen, Bewegungsmangel/Operation/Adipositas
    • Zentrale Lungenembolie -> Rechtsherzversagen (akut) -> Letal
    • Mittlere Lungenembolie (Infarkt)
    • Perfiphere Lungenembolie (-> Strickleitern, relativ Harmlos, erhöhter Widerstand)
  • Arterielle Thrmobenembolie
    • Meist von linkem Herz (80%, Vorhof/Ventrikel/Klappen)
    • Arterien (20%, Aneurysma, Arteriosklerose)
    • Komplikation in: untere Extremitäten (75%), Gehirn (10%), Darm (10%), Niere/Obere Extremitäten (5%)
  • Paradoxe Embolie: Venenthrombus gelangt in Körper (Offenes Foramen Ovale oder Septum Deffekt + Druck höher Rechts)
  • Fettembolie: Fettgewebsquetschung, Verbrennung, Kncohenbrüche (Knochenmarkembolie)
  • Tumorenembolie (oft bei Leber/Nieren) -> Grosse verschlepte Zellen
  • Luftembolie: Iatrogen bei Operation, Infusionsfehler (selten), Caissonkrankheit (Taucherkrankheit)
  • Selten: Fruchtwasser, Tumorgewebe, Septische Bakterienthromben, Fremdkörper, Cholesterin (bei Arteriosklerose)

Ischämie

• Vermindert arterielle Durchblutung
  • Relative: unzureichende Blutzufuhr
    • Angina Pectoris, Angina abdominalis
    • Claudication intermittens: " Schaufenster Krankheit"
  • Absolut: fehlende Blutzufuhr
• Ursachen:
  • Lokal: Atherosklerose, Vaskulitis, Thrombose, Embolus, Gefässkompression, Ligatur
  • Systemisch: Blutdruckabfall bei Schock
• Anämie: zu wenig Blut
• Hypoxie: zu wenig O2
• Hypoxämie: zu wenig O2 im Blut

Infarkt

• Gewebeuntergang infolge unzureichender Sauerstoffzufuhr
• Unterschiedliche Infarktstadien (Perakut, Akut, Subakut, Narbe)
• Anämischer Infarkt: Blutleeres Nekroseareal
  • Gefässverschluss in Endarterie (eg Thrombose/Embolie)
  • Koagulationsnekrose (Herz, Niere, Milz)
  • Kolliquationsnekrose (Gehirn)
• Hämorrhagischer Infarkt: Von Blutungen durchsetztes Nekroseareal
  • Teilunterbruch von merhfachversorgung,
  • Lockeres Bindegewebe (eg Lunge) -> Kann besser einblüten
  • Venöser Stauung -> Passive Hyperämie, Hämorrhagisches Oedem (Dunkelrot Brüchig, eg Hodeninfarkt nach Torsion, Dünndarm Infarkt bei Einklemmung)
  • Reperfusion nach artieller Okklusion
  • Lunge, Darm
  • Wie anämischer Infarkt aber noch Blut (dunkelrot)
• Zahn'pseudoinfarkt: Verschluss Pfortader (oder Ast)
  • Gleichzeitige Verringerung des Arterillen Drucks -> Druck reicht nicht mehr aus (passiver Infarkt)
• Speziele Formen:
  • Bilirubin-Harnsäure-Infarkt: Verstopfung der Harnkanälchen (Zellzerfall, beim Neugeborenen Physiologisch)
  • Fettkalkinfarkte der Nierenpapillen

Schock

• Generalisiertes, lebensbedrohliches Kreislaufversagen der Mikrozirkulation mit Gewebsschädigung durch Hypoxie
• Verstäkende Effekte: Generalisierte Vasodilatation, Schlechtere Durchblutungen, Endothelschaden, Blutviskosität
• Klassifikation nach Pathogenese:
  • Kardiogen: Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Myokarditis, Klappenerkrankungen, Perikard-Tamponade, Gefässobstruktion (Lungenembolie)
  • Hypovolämisch: Operation, Trauma, Blutplasmavelust bei Verbrennungen/Quetschungen, Wasserverlust (eg Cholera, Coma Diabeticum)
  • Septisch-Toxisch: Bakterielle Sepsis (Systemic inflamatoric response + Bakterämie, meist gram-negativ (LPS))
    • Wenig endotoxin -> local Entzündung
    • Mittelmässig endotoxine -> Fieber (Gehirn), Akut Phase Protein (Leber, CRP, pro-Calcitonin), Leukozyten (KM)
    • Hoch -> Sepsis
• Seltene Formen: Anaphylaktisch, Endokrin, Neurogen
• Stadien
  • Reversibel: Abfall Blutdruck -> Vasokonstriktion -> Zentralisation -> Stabilisation
  • Irrevesibel: Minderperfusion und hypoxische Schädigung, metabolische Störung, Azidose, Oedem, Disseminierte intravasale Gerinnung
• Organveränderungen
  • Lunge (-> ARDS): Früh (hyaline Membran, Nekrose der PneumozytenI und Endothelzellen, interstitielles/alveoläres Lungenödem, hyaline mikrothromben) -> irreversibel (Granulationsgewebe + Lungenfibrose)
  • Herz: Subendokardiale Blutungen und Myokardinfarkte, Einzelzell-Nekrosen (Kontraktionsbänder sichtbar), Schockendokarditis
  • Gehirn: Hyposiches Enzephalopathie
  • Niere: Akutes Nierenversagen, Ma (deutliche Mark-Rinden-Grenze, Blasse Nierenrinde wegen Ischämie, Zyanotisches Nierenmark), Mi (Mikrothromben, Weite Tubuli)
  • Leber (häufigstes Schockorgan): Zentrale Leberparenchymnekrosen, Ikterus und Cholestase
  • Weitere: Darm, Pankreas
• Disseminierte intravasale Gerinnung: Blutgerinnungskaskade aktiviert -> Hyaline Thromben
  • Aufbrauch der Gerinnungsfaktoren -> Nebennierenblutungen
  • Mikroangiopathische hämolytische Anämie

Herzinsuffizienz

• Unzureichender HMV
• Linksherzinsuffizienz (Myokardinfarkt, -Narben, Myokarditis, Kardiomyopathien, Hypertonie, Klappenkrankheiten, Perikarderkrankungen, Endokardfibrose)
  • Akut -> Stauung -> Lungenoedem (Ma: Linksherzdilatation mit rundbogiger Herzspitze!!!)
  • Chronisch -> chronische Lungenstauung (braune Induration) (Ma: Linksherzhypertrophie und dilatation)
• Rechtsherzinsuffizienz (Myokardinfarkt, -Narben, Myokarditis, Kardiomyopathien, Widerstandserhöhungen (LHI, Chonische Lungenerkrankungen, Lungenembolie, Septumdefekt)
  • Akut -> Stauung -> Lebervergrösserung
    • Aetiologie: Lungenembolie, akutes Lungenemphysem -> Drucksteigerung + Überdehnung
  • Chronisch -> Stauungsleber, Stauungsmilz, Zyanose, Oedeme der unteren Extremitäten, Aszites, Anasarka (ma: Rechtsherzhypertrophie + dilatation = Cor Pulmonale)

Hypertonie

• Arterielle Hypertonie (im grossen Kreislauf)
  • Formen: Essentiel, kardiovaskulär, renal, endokrin
  • Herzhypertrohpie (adaptiv -> konzentrisch (li V. > 12mm), dilatativ -> exzentrisch (rundbogen))
  • Gefässe Makroangiopathie -> Atherosklerose (auch Koronar und Zerebral=
  • Renale Komplikation (Nierenarteriosklerose (Mikroangiopathie), adaptive Intimafibrose)
  • Nethautverönderungen (Fundus hypertonicus), Nebennierenrindenhypertrophie
• Pulmonale Hypertonie
  • Primär pulmonal Hypertonie (idiopathisch)
  • Sekundär: Vasorestriktiv (weniger Gefässe), Vasoobstruktiv (verschlossen), vasokonstriktiv(verengung)
  • -> Chronisches Cor Pulmonale, Pulmonale Vaskulopathie
• Portale Hypertonie (im Pfortadergebiet)
  • Aetiologie: Leberzirrhose, Abflussbehinderung der Lebervenen (RHI, Thrombose, Extrahepatischer Block)
  • Kollaterialkreislaufbildungen (Oesophagus, medusa, Rektal), Stauungsmilz, Aszites

Allgemeine Tumorpathologie

Nomenklatur, Dignität, Klassifizierung

• Tumordefinition: Abnorme Gewebemasse durch Vermehrung von körpereigenen entarteten Zellen
  • Tumor: Schwellung (neoplastisch oder entzündlich)
  • Neoplasie: Neues Wachstum
  • Onkoligie: Tumorlehre
  • Krebs: Sammelbegriff für alle maligne Tumoren
• Dignität:
  • Benigne: lokalisiert, umschrieben, keine Metastasen, keine Rezidive, nicht Letal
    • Ma: Kapsel, scharfe Begrenzung, homogen Schnittfläche
    • Mi: Scharfe Begrenzung, Organoid, Ähnnichkeit zu Ursprungsgewebe
    • Zy: Regelmässiger/runder/kleiner Kern, geringe Variabilität, Kern/Plasma 1:5, unauffäolige Nukleolen, Normale Mitosen
  • Maligne: unscharf begrenzt, verwachsen, Metastasierung, Rezidivneigung, letal -> "Krebs"/"Karzinom"
    • Harte Kriterien: Metastasierung, Invasion/Destruktion
    • Ma: Unscharfe Begrenzung, Nekrosen, Invasion, Ulzeration, heterogen Schnittfläche
    • Mi: Unscharfe Begrenzung, Nekrosen, Invasion
    • Zy: Unregelmässiger/deformierter/grosser Kern, hohe Variabilität, Kern/Plasma 1:2, prominente Nukleolen, Viele atypisch Mitosen, deutliche Hyperchromasie
• Heilbarkeit abhängig von Art/Biologie/Therapiemöglichkeiten/Lokalisation
• Diagnose teilweise schwierig:
  • Nicht neoplastsiche Gewebe mit viellen Atypien (Granulationsgewebe, Hyperthyreote Schilddrüse unter Thyreostatika)
  • Tumore mit sehr geringen Atypien (Verruköses Plattenepithelkarzinom, Follikuläres Lymphom, Follikuläres Schilddrüsenkarzinom)
• Einteilung von Tumoren:
  • Ursprungsorgan (Kolon, Mamma, Prostata, Haut, etc...)
  • Ursprungszelltyp
    • Epithel
      • Gutartig:
        • Papillom (eg Urothel, Plattenepithel): Epitheliale Neoplasie mit fingerförmigen/warzigen Ausläufer
        • Adenome (epitheliale Struktur, vorallem Drüsen)
          • Kolon, Schilddrüse
          • Zystadenom: Ausbildung von grossen Zysten (Ovar, Pankreas)
      • Bösartig: Karzinom
        • Plattenepithelkarzinom (Plattenepithelien)
          • Verhornung unterhalb Oberfläche mit untergruppen, gestörte Interzellularbrücken, Zell-Verbände
          • Mundhöhle, Larynx, Bronchus, Oesophagus, Rektum, Cervix Uteri, Vagina, Haut, Vulva, Penis, Harnblase
          • Speziel: Basalzellkarzinom
        • Adenokarzinom (epitheliale Struktur, vorallem Drüsen)
          • Klassifizierung anhand Lumen/Wachstum
            • Tubulär: invasive Drüsenschläuche (Mamma: besonders gute Prognose)
            • Papillär: Fibrovaskuläre Stiele, Epithelbedeckuung, oft Psammonkörper (dystrophe Verkalkung), Schaumzellen, Niere/Schildrüse/Ovar/Urothel
            • Kribriform: Solid mit Lumina
            • Trabekulär: keine Bedeutung
            • Mischformen
          • Untergruppen:
            • Nicht schleimbildend
            • Wenig schleimbildend
            • Intrazellulär schleimbildend (-> Siegelringzellen): Magen, Mamma, etc...
            • Extrazellulär schleimbildend (Muzinöse Karzinom): Mamma, Kolon, etc... (oft nur Anteile in normalen Adenokarzinome < 75%) -> Gute Prognose
              • Polyp: ma. Vorwölbung über Schleimhautoberfläche (meist nur bei Gutartigen Veränderung gebraucht)
          • Alle epitheliale Organe (Mamma, Speicheldrüsen, Hautanhangsgebilde, Bronches, Oesophagus, Kolon, Magen, Dünndarm, Pankreas, Gallenblase, Endometrium, Ovar)
          • Oft bei Schilddrüse (60% papillär (Junge Frauen, LKM, einfache Diagnose), 20% follukulär (ältere Patienten, schwierige Diagnose, hämatogen), sonst Anaplastisch (15%), Medullär (8%))
        • Urothelkarzinom
          • Harnblase (90%), Ureter (3%), Nierenbecken (7%)
        • kleinzelliges Karzinom
          • Bronchus! (und alle anderen epitheliale Organe)
          • Metastasiert früh, gutes ansprechen auf Chemo und Radio, Expression von Hormonen
        • Anaplastisches, Sarkomatoides Karzinom
        • Mischformen
    • Mesenchym
      • Fibrozyt
        • Benign: Fibrom
        • Malign: Fibrosarkom
          • Malignes fibröses Histiozytom: häufigstes Sarkom beim Erwachsenen, Sammeltopf, Untere Extrimitäten > Obere Extremitäten > Retroperitoneum, 5JU: 70%, Metastasen: 30%
      • Lipozyt (oft benign, sehr gute Prognose)
        • Benign: Lipom (Adipositas, Haut/Subcutis (Rücken, Schulter, Nacken), tiefe Organe (Brustwand, Mediastinum, Retroperitoneum)
        • Malign: Liposarkom
      • Glatte Muskulatur
        • Benign: Leiomyom (Uterus (95%, 20-30% der Frauen > 30, subseröse, intramural, submukös), Haut, uterine Blutungen bei Therapie, entartung sehr selten)
        • Malign: Leiomyosarkom
      • Skelettmuskulatur
        • Benign: Rhabdomyom
        • Malign: Rhabdomyosarkom (häufigstes Weichteilsarkom beim Kind, Kopf-Nacken (44%), Stamm/Urogenital (41%), Extremitäten (15%), 5JU: 50% unter Polychemotherapie
      • Schwann-Zelle
        • Benign: Schwannom
        • Malign: Maligne peripherer Nervenscheidentumor
      • Stammzelle Darmtrakt
        • Gastrointestinaler Stromatumor
      • Chondrozyt
        • Benign: Chondro
        • Malign: Chondrosarkom
      • Osteoblast
        • Benign: Osteom
        • Malign: Osteosarkom
      • Lymphgefäss
        • Benign: Lymphangiom
        • Malign: Lymphangiosarkom
      • Blutgefäss
        • Benign: Hämangiom
        • Malign: Hämangiosarkom
      • Mesothel
        • Benign: Benignes Mesotheliom
        • Malign: Malignes Mesotheliom
      • Meningen
        • Benign: Meningeom (Herkunft aus Leptomeninx, häufiger Hirntumor, langsames Wachstum, Neurologisch symptome, Prognose abhängig von lokalisation)
        • Malign: Anaplastisches Menigeom
      • Hämatopoese-Zellen (Ery,TZ,GZ)
        • Myelodysplastische Syndrom: aberante Zellem, hyperplastisches oder insuffizientes KM, Anämie, Panzytopenie
        • Myeloproliferative Erkrankungen: klonale Proliferation aberanter Zellen, meist Leukämie
        • Myeloische Leukämie (Ausschwemmung von Tumorzellen in die Blutbahn
          • Akut: 1e-5/J (<40) - 1e-4/J (>60), Blastenauschwemmung, rascher Krankheitsverlauf, Infekte, Blutungen, Anämie, Chemo: 65% Remission, KM-TPL: 60% 5JU
          • Chronisch: 1e-5/J, Philadelphia Chromosom, massive Zellauschwemmung (von allen Stufen), Infekte, Blutungen, Anämie, Splenomegalie, Th: Glivec
      • Lymphozyten
        • Hodgin Lymphom (30%): Lymphogranulomatose, Grossen Blasten (Hodgin-Zellen), mehrkernige RZ
          • Nodulär-sklerosierend gemischtzellig, lymphozytenreich klassich, lymphozytenarm, nodulär-lymphozyten-Prädominant (Paragranulom), Junge Erwachsene, Halsregion
        • Nicht Hodgin Lymphom: Unterschiedliche Stadien der Lymphogenese betroffen
      • Sarkome sind viel seltener als Karzinome
    • Embryonales Gewebe, Keimzellen
      • Embryonale Restgewebetumoren (welches sich nicht zurückgebildet hat)
        • Kraniopharyngeom: Überreste aus Hypophysengang (Rathke), suprasellär, Kompression Chiasma opticum/Hypophyse, <20, oft rezidive (OP-schwierigkeiten)
        • Chordom
        • Ameloblastom
      • Embryonale Tumoren
        • Nephroblastom: 25% der soliden malignen Kindertumore, 3 Komponenten (Epithel, Blastem, Stroma), günstige Prognose unter Chemo
        • Neuroblastom
        • Retinoblastom
        • Hepatoblastom
        • Medulloblastom
        • Pneumoblastom
      • Keimzelltumoren/Plazentatumoren
        • Seminom (Mann): Strahlensensibel, lymphogene M, sehr gute Prognose
        • Nicht-seminomatöse Keimzellentumor (Mann): Chemotherapie, hämatogene M, gute Prognose
        • Dygerminom (Frau): Selten, strahlensensibel, sehr gute Prognose
        • Embryonales Karzinom
          • Reifes Teratom: aus unreifem Teratom, häufig benigne, Entartung möglich, Sonderformen (Struma ovarii, Demoidzyste)
          • Chorionkarzinom (extraembryonal): RZ, analog Trophoblast
          • Dottersacktumor (extraembryonal): Drüsig-papillär, glomeruloides Wachstum
        • Molen
      • Unterschiedliche Tumormarker im Einsatz (AFP, Beta-HCG,kombo, PLAP)
    • Neuroektodermal, Neuroendokrin
      • Neuroektodermal
        • Gliazellen
          • Gutartige Gliome
          • Niederiggradiges Astrozytom: geringe Atypie, meist schlecht Prognose
          • Anaplastisches Astrozytom: hohe Atypie, meist schlecht Prognose
          • Glioblastoma mutliforme: hohe Atype + Nekrose, meist schlecht Prognose
        • Melanozyten
          • Naevus (Benigne)
          • Malignes Melanom: "Schwarzer Hautkrebs", sonnenexponierte Hautpartien, hohe Magnilität, 1e-4/J, steigend, 70% 5JU
      • Neuroendokrine Tumoren
        • Nebennierenmark: Phäochromozytom
        • Nebennierenrinde: Adenom, Karzinom
        • Pankrea, Magen, Duodenum: Insulinome, neuroendokrine Karzinome ("Karzinoid")

Tumorentstehung und -ausbreitung

• Präkanzerose: morphologische erkennbare Veränderungen mit erhöhtem Risiko
  • Präkanzerose (genetische) Prädisposition: angeborene genetischer Defekt (DNA-Reparaturstörungen (rezessiv), Krebsssyndrom (dominant))
  • Präkanzerose Kondition: nicht-neoplastscihes Erkrankungen mit erhöhter inzidenz amlignes Tumore
  • Allgemein: Entzündung, Metaplase, Dysplasie
  • Fakulatativ vs obligat (übergang in maligner Tumor häufig und schnell)
  • Dysplasie
    • Histologisch fassbare Atypie, erhöhtes Risiko, klonaler Prozess, manchmal reversibel
    • Oft Leukoplakie: weisslich nicht wegwischbare Veränderungen des Oberflächenepithels
    • Schweregrad: leicht-schwer oder leicht-mittel-schwer
    • Typisch: Cervix uteri, Oesophagus (Barett), Bronchien, Harnblase, Prostata
    • Cervix uteri
      • Cervicale intraepitheliale Neoplase (CIN grade): I-III
      • Gefördert durch HPV
      • "Aufsteigende Kerne"
      • Carcinoma in situ und Mikroinvasives Karzinom
    • Carcinoma in situ: hochgradige Atype des Plattenepithel mit Polaritätsverlust bei INTAKTER Basalmembran -> einfach operierbar (gute prognose)
    • Mikroinvasives Karzinom: frühform, durchbruch BM, geringe Invasionstiefe (3-5mm) -> gute Prognose
    • Frühkarzinom: frühe, meist umschriebene Invasion (eg Magen) -> gute Prognose
  • Chronische Entzündung
    • Chronische Zystitis, HepB/C, Leberzirrhose, Chronische Kolitis, Helicobact, Barret-Oesophagus, Asbestose, Chronische Pankreatitis, Lichen sclerosus
  • Metaplasie
    • Beispiele
      • Intestinale Metaplasie des Magens (Helicobacter, Becherzellen!)
      • Barett-Oesophagus (RF: Adipositas, Becherzellen!)
      • Plattenepithelmetaplasie der Bronchien (Rauchen!)
      • Verhornende Plattenepithelmetaplasie der Harnblase (eg Schistosomiasis)
    • Oft im Rahmen chronischer Entzündungen
    • Sobald Atypie hinzukommt -> Dysplasie
• Tumorwachstum
  • Klonal, Angiogenese, heterogen (genetische Instabilität)
  • Invasion, Metastasierung
  • Mutation mit Wachstumsvorteil
  • Genetische Instabilität
  • Proliferationsrate vs Tumorzellverlustrate (Apoptose, Nekrose)
  • Zellzyklusrate ~ 3Tage, in praxi schwierige Prognose (IA, Mutationen)
  • Erst avascular (schlafend), dann vaskularisierung -> metastase Potential
    • Angiogenese-Stimulatoren: VEGF, FGF, TGF, TNF
    • Angiogenese-Inhibitoren (Therapie-Ansätze): Angiostatin, IFN-alpha, TIMP-2, Heparanse
• Invasion
  • Auflösung der Zell-Zell-Kontakte (Cadherine, Veränderung der Glykosylierung von Polysialisäure)
  • Enzymatische Degradation extrazellulärer Matrix (Metalloproteinasem, Kollagenasen, Gelatinasen, Hyaluronidasen)
  • Aktive Lokomotion der Tumorzellen (Zell-Matrix-Adhäsion) -> Integrine, Hyaluronsäurerezeptor, Laminirezeptor
• Komplikationen
  • Lokal:
    • Stenosen von Hohlorganen: Bronchus, Darm, Gallenwege, etc...
    • Einwachsen in Nachbarorgane: Gefässe (Blutungen), Stenose, Ulkus, etc...
      • Fistelbildung, Frakturen (Knochen)
      • Direkte Infiltration: direktes Einwachse in Nachbarorgan (pT4)
        • Gallenblase -> Leber, Rektum -> Harnblase, Prostata -> Rektum, Pankreas -> Duodenum, Bronchus -> Oesophagus
    • Organinsuffizient: Respiratorisch (+ Pneumonie, + Pleuraerguss), Hirndruck (+ Oedem, + Blutungen)
  • Global
    • Humorale Komplikationen
      • Kachexie (starke Abmagerung): TNF, IL-1
      • Anämie: Blutverlust, Mangel an AS/Vit, Hämolyse, Verdrängung der Myelopoese
      • Paraneoplastisches Syndrom (häufig (10%), v.a. bei kleinzellige Karzinomen): nicht direkt durch lokales oder metastatisches Tumorwachstum zu erklären sind
        • Endokrinopathie (Cushing Syndrom (ACTH), Hyperparathyreoidismus (Parathormon), Karzinoidsyndrom (Serotonin, Histamin), Polyzyhämie (Erythropoetin), Hyponatriämie (ADH), Hypoglykämie (Insulin))
        • Neurologische und muskuläre Syndrome
        • Dermatologische Störungen
        • Vaskuläre Veränderungen (Venenthrombose (Pankreaskarzinom), nicht bakterielle thrombotische Endokarditis))
        • Hämatologische Veränderungen (Anämie, Leukämoide Reaktion (Ausschwemmen von Blastozysten))
• Tumorregression: Rückbildung/Verkleinerung eines Tumors (spontan (fehlende Gefässversorgung) oder therapeutisch)
  • Nekrosen, Hämorrhagien, Vernarbung, Dystrophe Verkalkungen (Psammomkörperchen)
  • -> Voll-/Teilremission, Spontanremission, Rezidiv
• Metastasierung
  • Verschleppung von TZ mit An- und Weiterwachsen zu Tochtertumoren
  • Systemische Erkrankung, praktisch nicht mehr chirugisch operierbar
  • Metastasenkaskade: Intravasation, Verschleppung, Extravasation
  • Abwerhmechanismen: Immunamtwort, Interaktion mit Thrsombozyten, fehlende Adhäsion/Penetration an Gefässwand
  • Pathogenese:
    • Antimetastase-Gen-Verlust (Cadherine, Inhibitoren der Metalloproteiase, pNM23)
    • Kohäsionsverlust, Zellmotilität
    • Intra-Extravasation
    • Blendung der Immunüberwachung (HLA, Fibrinummantelung)
    • Absiedlung/Adhäsion
  • Schlafende Tumorzellen (wo noch keine Angiogenese)
  • Metastasierungswege:
    • Lymphogen
      • Lymphagiosis carcinomatiosa: lokal oft inkurabel, multifokaler Tumorbefall, alle Organe/Tumortypen (oft Lunge)
        • Ma: weisse Streifen und "Peau d'orange" (Mamma-Ca)
        • Mamma-Ca: inflammatoisches Ca
        • Bronchus-Ca: retikuläres Bild RX
      • Chirurgie: oft Resektion -> Untersuchung
      • Sentinel LK -> Regionär LK -> weiter Stationen -> Ductus thoracicus (Virchow Knoten)
        • Sentinel LK kann mittels Markierungsmittelinjektion in Tumot indentifiziert werden -> falls negativ bei Untersuchung ist wahrscheinlichkeit klein das andere infisziert sind
      • In LK sind Tumorzellen oft immunhistochemisch nachweisbar
    • Hämatogen
      • Hämangiosis carcinomatosa (Invasion, Embolisation, Implantation)
      • Cava-Typ
        • Metastasierer: Nieren, Zervix, Harnblasen, Rektum, Endometrium, Prostata, Schilddrüsen
        • Metastasen: Lungen
      • Lungenvenen-Typ
        • Metastasierer: Lunge
        • Metastasen: Gehirn, Leber
      • Pfortader-Typ
        • Metastasierer: Kolon, Magen, Pankres, Dünndarm
        • Metastasen: Leber
      • Vertebralvenen-Typ
        • Metastasierer: Diverse
        • Metastasen: Wirbelsäule, Becken
    • Kavitär (Pleuritis, Peritonitis, Perikarditis carcino-/sarcomatosa))
      • Lokale Ausbreitung nach Einbruch in eine Körperhöhle
      • Peritonealkarzinose (meist maximal in Douglas Raum): Magen, OVarial, Pankreas, Gallenblase, ... DD: Peritonitis tuberculosa
      • Pleurakarzinose (ganze Pleura): Bronchus, Mamma, ... DD: Pleuramesotheliom
      • Pericardkarzinose (Perikarderguss!): Bronchus, Mamma, ... DD: Perikarditis
      • Spezialfall: Abtropfmetastasen (Hirntumoren in Spinalkanal, Krukenbergtumor)
    • Kanalikulär (entlang eines Hohlraums)
    • Impfmetastasen (selten)
  • Beachte das ein gewissen Organtropismus vorhanden ist
    • Faktoren: Zelladhäsionsmoleküle, Wachstumsfaktoren, Chemokinrezeptor!, weitere Tumorzellen- und Umgebungseigenschaften
    • Lunge -> Nebennieren, Gehirn
    • Prostata, Niere, Schilddrüse, Mamma -> Knochen
    • Neuroblastom -> Leber, Knochen