Pathologie++

Zelluläre Adaptation, Zellschaden

• Zellen passen seich auf veränderte Bedingungen an
• Chronische Anpassungsreaktionen: Atrophie, Hyperthrophie, Hyperplasie, Metaplasie
  • Dysplasie und Neoplasie
• Reversible Zellschädigungen (Toxine, Viren, Bakterien, Ischämie, Hitze/Kälte, Immunreaktion)
  • Meist Mitochondrien betroffen -> ATP-MAngel
  • Na-Pumpe betroffen -> Na,Ca,H2O-Einstrom + K-Austrom
  • Glykolyse betroffen -> pH sinkt, weniger Glykogen
  • Ribosomen Ablösung -> Verminderte Proteinsynthese
  • -> Zellschwellung, Verlust der Mikrovilli, Schwellung des ER, Verklumpen des Chromatins, Fetteinlagerungen
  • -> Mitochondrien geschwollen und calcifiziert, Cytoskeletale Aggregate, Vesikel dilatiert, viel freie Ribosome
• Irreversible Zellschädigungen
  • Meist Membranschädigungen
  • Austritt von Enzyme, Ca-Einstrom, intrazelluläre Freisetzung von lysosyme
  • -> Verminderte Basophilie, Kernveränderungen
• Zellschädigung auch durch intrazelluläre Akkumulation von Material
  • Enzymmangel/deffekt, e.g. Glykogenose (Glykogen), Hämochromatose (Eisen), α1-AT-Mangel (α1-AT in Leberzellen)
  • Unlösliche endogene Pigment (Lipofuszin, Melanin)
  • Aggregate von Normalen/Abnormalen Proteine
  • Exogen Partigel (Kohlenstoffe, Tattoo-Pigemente, Anthrakotischespigment in Lungen)
  • Überladung normaler Körper Bestandteile (e.g. Verfettung, Cholesterin)

Zelltod

• Bei irreversiblen Zellschädigung oder physiologisch (zb während Organentwicklung)
• Apoptose
  • Programmierter Zelltod, von Zelle selbst durchgeführt, keine Schädigung des Nachbargewebes, keine IA
  • Physiologisch und pathologisch, Zellen und Organellen bleiben lange intakt
  • Unterschiedliche Signalwege
    • Intrinsisch: Mitochondrial, kann auch Kaspasen unabhängig ablaufen
    • Extrinsisch: Death-Rezeptor an Zelloberfläche (auch andere Optionen) -> Kaspasen
  • Auflösen der Zellkontakte, Fragmentierung des Zellkerns, Phagozytose durch Umgebung
  • Nachweismethoden: HE-Färbung (Councilman-Bodies, Rotfärbung ZP, evtl kernlos), Caspase-Färbung, Nachweis der DNA-Fragmentierung, TUNEL-Assay
  • Es gibt anti-Apoptotische Faktoren -> Onkogenese
• Nekrose
  • Pathologischer Zelltod, zytoplasmatische Veränderung (Vakuolisierung), frühzeitiger Zerfall und Freisetzung von Enzyme
  • Häufig von entzündlicher Reaktion begleitet -> Schädigung des Nachbargewebes
  • Verhalten von Kern: Karyolyse, Karyopyknose, Karyorrhexis (Zerfall in mehrere Stücke)
  • Formen:
    • Koagulationsnekrose
      • Ursache: Ischämie, Chemikalien
      • Herz, Milz, Niere, Leber
      • Denaturierung zellulärer Proteine
      • Makroskopie: erst abgeblasst/fest/geschwollen, dann gelb/weich
      • Mikroskopie: erst eosinophil, dann Leukozyten
      • Kann sekundär modifiziert werden (zb Gangrän)
    • Fibrillo-granuläre
      • Sonderform der Koagulationsnekrose (mikrobiell verursacht)
      • Makroskopie: scharf begrenzt, grau-gelb, weich, krümelig ("käsige nekrose")
      • Mikroskopie: eosinophil granulär bis fibrilläres Material, periphere Granulationsgewebe
    • Fibrinoide Nekrose
      • Fragmentation kollagener und elastischer Fasern, Zelldetritus und Fibrin
      • Gefässwand, peptische Ulzera
      • Mikroskopie: nekrose intensiv rot
    • Kolliquationsnekrose
      • Enzymatisch Auflösung von Zell- und Gewebekomponenten durch Auto- oder Heterolyse (eg Bakteriell)
      • In Proteinarmen und Lipidreichen Gewebe (eg Gehirn) oder bei Bakteriellen Entzündungen
      • Makroskopie: nekrose weich, verflüssigt (Pseudozysten)
      • Sonderform: Fettgewebsnekrose durch Lipasen (eg bei Pankreatitis)
• Apoptose und Nekrose treten bei Organschäden nebeneinander auf
• Zellen sind unterschiedlich empfindlich auf hypoxie: NZ (3-5min) > Kardiomyozyten, Hepatozyten, Nierentubulusepithelien (30-120min) > Fibroblasten, Epidermis, Skelettmuskelzellen (Stunden)
• Spezialfälle:
  • Nekroptose: Regulierte Nekrose
    • Kann induziert werden über Signale (alkylierende Substanzen)
    • Therapeutische Ansätze gegen Apoptose Resistente Tumoren
  • Autophagie
    • Abbau eigener Bestandteile (Notwendig für Homöostase von Zellbestandteile)
    • Zytoprotektive Antwort bei Stress
  • Mitotische Katastrophe
    • Durch aberrante Mitose verursacht (Onkoprotektiv)

Atrophie, Hyperthrophie, Hyperplasie, Metaplasie, Dysplasie

• Vermehrte Belastung, Hormone -> Hypertrophie, Hyperplasie
  • Abhängig von Gewebetyp
    • Wechselgewebe (teilungsfähig) -> Hyperplasie (selten Hypertrophie)
      • Epithele, Knochenmark, Gonaden
    • Stabiles Gewebe (bedingt teilungsfähig) -> Beides
      • Leber, Nierentubuli, Glatte Muskulatur
    • Permanentes Gewebe (nicht teilungsfähig) -> Hypertrophie
      • NZ,MZ (Herz und Skelett)
• Verminderte Belastung, Ausbleibende Hormonelle Stimuli, Noxen, Alter -> Atrophie
  • Einfache und numerische Atrophie
  • Atrophie nicht verwechseln mit Aplasie (nicth ausbilden), Agenesie, Heterotopie
  • Formen der Atrophie:
    • Physiologisch Atrophie (Alter, postmenopausal, lipomatöse Atrophie von LK und KM, Hodenatrophie)
    • Involution: Organ das nicht mehr gebraucht wird (Thymus, Myometrium)
    • Pathologische Atrophie
      • Ursachen:
        • Gesenkte Anforderungen
        • Störung der Innervation
        • Metabolitenmangel (ischämisch, Mangelernährung)
        • Verminderte Zellneubildung (Strahlentheropie, Zytostatika)
        • Verminderte Stimulation durch Hormone
        • Destruirende Entzündungsprozesse (AI, chronische Infektion)
  • Generalisierte (alter, hunger, Marasmus, Kachexie) und lokalisierte Atrophie (ischämisch, Druck (Nierenparenchym, Gehirn), inaktivität (Muskeln))
  • Senile Hirnatrophie als Anpassungsreatkion
  • Alters Atrophie
    • Oft "braune" Atrophie (Ablagerung von Abbauprodukte, insb. Lipofuszi) -> Herz, Leber
    • Atrophie des Endometrium
  • Nebenniererindenantrophie zb bei ACTH-Mangel
  • Analgetikanephropathie
  • Chronische-Atrophe autoimmune Gastritis (CAG) mit Drüsenkörperatrophie
  • Zottenatrophie des Duodenum bei Zöliakie (AI)
• Hypertrophie
  • Reversibel
  • Physiologisch vs Pathologisch
  • Ursachen:
    • Erhöhte funktionelle Belastung
      • Linksherzhypertrophie (>500g ~ Cor Bovinum): Kaliberschwankungen des Kardiomyozyten, Polyploidisierung, vergrösserte Quadratische Kerne (Flügelzellen)
      • Skelettmuskeln: Muskelfaserverdickung
    • Hormonelle Stimualtion
      • Hypertrophie der Belegzellen bei PPI (Gastrin steigt)
    • Im Rahmen von organerkrankungen
• Hyperplasie
  • Ursachen:
    • Chronische Zellschädigung
      • Hyperplasie der Epidermis bei Psoriasis (wächst in Tiefe)
      • CAG mit Drüsenkörperatrophie und Hyperplasie neuroendokriner Zellen
    • Erhöhte funktionelle Beanspruchung
      • Follikuläre Hyperplasie bei Enzündung -> Keimzentren
      • Hyperplasie der myeloischen Zellen (KM) bei Infektion
      • Hyperplasie der Erythropoese (KM) nach Blutverlust
    • Hormonelle Stimulation
      • Hyperplasie der Neenschilddrüse bei chronischer Nierenerkrankung
      • Nebennierenrindehyperplasie bei ACTH-Tumor
  • Myo-glanduläre Prostatahyperplasie -> Hypertrophie der Harnblasenmuskulatur (Balkenharnblase)
• Metaplasie:
  • Reversible Umwandlung einer differenzierten Gewebarte in eine andere differenzierte Gewebeart
  • Oft Anpassung an veränderte Fuktionelle Beanspruchung
  • Chronische Rhinitis: Plattenepithelmetaplasie
  • Barett-Ösophagus (Plattenepithel -> Intestinale Schleimhaut)
  • Tumore können Differenzierung annehmen die sich von ursprünglich Gewebe unterscheiden (Plattenepithelkarzinom der Lunge)
  • CAG mit Drüsenkörperatrophie,Hyperplasie neuroendokriner Zellen und intestinale Metaplasie
• Dysplasie:
  • Abweichung eines Gewebes von der zytologischen und histologischen Norm (nicht nur andere Gewebeart)
  • Vorstuffe von Tumor
  • Dysplasie der Magenschleimhaut bei CAG (ungeordnete Wucherungen)
  • Dysplasie der Barett-Schleimhaut

Allgemeine Kreislaufpathologie

Ödem

• Abnorme Flüssigkeitsansammlung im Interstitium
• Normal: ~ 70% der Gesamtflüssigkeit intrazellulär, 20% im Interstitium, 10% in Gefässe
• Sonderform: Hydropische Zellschwellung
• Ursache:
  • Hydropstatischer Überdruck in den Kapillaren
• Onkotischer Unterdruck im Blut (Hypoproteinämie)
  • Lymphabflussstörung
  • Kapilläre Permeabilitätsstörung
• Mi: Zellschwellung, Separation des extrazellulären Matrix
• Formen:
  • Generalisierte Oedem = Anasarka (>3l)
    • Erniedrigter onkotischer Druck
      • Nephrotisches Syndrom (Proteinurie)
      • Exsudative Enteropathie (Eiweissverlust über Darm)
      • Ausgedehnte Verbrennungen (Wiederaufbau von Gewebe kostet)
      • Unzureichende Albuminsynthese (Leberzirrhose, Eiweissmangelernährung)
    • Erhöhte Gefässpermeabilität
      • Hypoxische Schädigung (eg Höhenkrankheit)
      • Toxine (Urämietoxine, Reizgaze), Enzündliche allergische Schädigung
  • Lokalisierte Ödeme
    • Erhöhte Gefässpermeabilität
      • Hypoxisch bei lokaler Ischämie
      • Schädigung durch ionisierende Strahlung
    • Erhöhter Kapillardruck
      • Hydrostatisch im Fuss-, Knöchelbereich (bei langem Stehen)
      • In Lunge bei LHI -> Alveoläres Lungenödem
      • In unteren extremitäten bei RHI
    • Gestöhrte Lymphdrainage: Entzündung, Strahlung, Ausräumen von LK, Tumore -> Kompression, Parasiten (Filariose, Medinawurm)
• Klinisch wichtige Spezialformen: Subkutanes Ödem, Periorbitales Ödem, Lungenödem, Hirödem
• Endokrin bedingte Ödeme
  • Hormonelle Beeindlussung der wasserbindenden Glykosaminoglykane im BG
  • SS, Idiopatisch bei Frauen, Myxodem bei Hypothyreose
  • Fingerabdruck hinterlässt keine Delle
• Ödemfolgeerkrankungen: Ödemsklerose, Dermatopathie, rezidivierendes Erysipel (Infekt der Haut), vaskuläre Sinustransformation des Lymphknotens, Stewart-Treves-Syndrom (Lymphangiosarkom, meist nach Axillaausräumung)
• Erguss: pathologische Flüssigkeitsansammlung in einer präformierten Körperhöhle
  • pathomechanismus wie bei Ödem
  • Aszites, Pleuraerguss, Perikarderguss, Gelenkererguss, Gallenblasenhydrops
• Zusammensetzung:
  • Exsudat (Entzündlich): Trüb, eiweissreich, spez. Gew > 1.018, gesteigerte Kapillarpermeabilität
  • Transsudat: Klar, Eiweissarm, spez. Gew. < 1.015, hydrastisch/onkotisch
• Kardiale Ödeme:
  • Rückstau Aufgrund ungenügender Förderleistung
  • Bei RHI und LHI
• Portale Ödeme: Einzugbereich Pfortader
• Phlebödeme: Bei gestörtem venösem Abfluss (Thrombose, Varicosis)

Hyperämie

• Vermehrter Blutgehalt eines Organs oder Organbezirk
  • Aktiv: Vermehrte Durchblutung (eg. Sport, Entzündung)
  • Passiv: Verminderter venöser Abfluss (-> zyanose), LHI (-> Lunge), RHI (-> Leber?)
    • Verdicktes Lungenparynchym (braune Induration (Fibrose)) + Herzfehlerzellen (Makrophagen) bei chronischer LHI -> Pulmonalsklerose (wegen erhöhtem Druck)
    • Blutgefüllte alveolärsepten oder ödem bei akuter LHI + braune Induration -> Pulmonalsklerose (wegen erhöhtem Druck)
    • Dunkelrote, erweiteter Zentralvener der Leber bei akuter RHI
    • Muskatnussleber (Verfettung?) bei subakuter RHI
    • Stauungstrassen in Leber (dunkelbraun) und Atrophie der Leberzellbalken bei chronischer RHI (falls ganz schwer -> zentrolobuläre Nekrose)
    • Portale Stauungsmilz bei chronischer RHI (fibrotisiert)

Blutungen

• Austritt von Blut in voller Zusammensetzung bei Gefässruptur oder Störung der Hämostase (hämorrhagische Diathese)
• Morphologie:
  • Petechien: Punktförmige Blutungen
  • Purpura: Blutungen bis 1cm
  • Ekchymosen: Flächenhafte Blutungen
  • Hämatom: Blutung in Organ o. Gewebe
  • Hämorrhagischer Erguss: Hämatothorax, Hamätoperitoneum
• Pathogenese:
  • Diapedesblutung (krankhaft erweiterte Lücken in Kapillaren): Hypoxisch, infektiös, toxisch, allergisch
  • Rhexisblutung (zerreissung des Blutgefäss): Texturstörung (dysplasie der Gefässe), Entzündung, Sklerose, Arrosion, Nekrose, Traume

Infarkt

• Gewebeuntergang infolge unzureichender Sauerstoffzufuhr
• Unterschiedliche Infarktstadien (Perakut, Akut, Subakut, Narbe)
• Anämischer Infarkt: Blutleeres Nekroseareal
  • Gefässverschluss in Endarterie (eg Thrombose/Embolie)
  • Koagulationsnekrose (Herz, Niere, Milz)
  • Kolliquationsnekrose (Gehirn)
• Hämorrhagischer Infarkt: Von Blutungen durchsetztes Nekroseareal
  • Teilunterbruch von merhfachversorgung,
  • Lockeres Bindegewebe (eg Lunge) -> Kann besser einblüten
  • Venöser Stauung -> Passive Hyperämie, Hämorrhagisches Oedem (Dunkelrot Brüchig, eg Hodeninfarkt nach Torsion, Dünndarm Infarkt bei Einklemmung)
  • Reperfusion nach artieller Okklusion
  • Lunge, Darm
  • Wie anämischer Infarkt aber noch Blut (dunkelrot)
• Zahn'pseudoinfarkt: Verschluss Pfortader (oder Ast)
  • Gleichzeitige Verringerung des Arterillen Drucks -> Druck reicht nicht mehr aus (passiver Infarkt)

Schock

• Generalisiertes, lebensbedrohliches Kreislaufversagen der Mikrozirkulation mit Gewebsschädigung durch Hypoxie
• Verstäkende Effekte: Generalisierte Vasodilatation, Schlechtere Durchblutungen, Endothelschaden, Blutviskosität
• Klassifikation nach Pathogenese:
  • Kardiogen: Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Myokarditis, Klappenerkrankungen, Perikard-Tamponade, Gefässobstruktion (Lungenembolie)
  • Hypovolämisch: Operation, Trauma, Blutplasmavelust bei Verbrennungen/Quetschungen, Wasserverlust (eg Cholera, Coma Diabeticum)
  • Septisch-Toxisch: Bakterielle Sepsis (Systemic inflamatoric response + Bakterämie, meist gram-negativ (LPS))
    • Wenig endotoxin -> local Entzündung
    • Mittelmässig endotoxine -> Fieber (Gehirn), Akut Phase Protein (Leber, CRP, pro-Calcitonin), Leukozyten (KM)
    • Hoch -> Sepsis
• Seltene Formen: Anaphylaktisch, Endokrin, Neurogen
• Stadien
  • Reversibel: Abfall Blutdruck -> Vasokonstriktion -> Zentralisation -> Stabilisation
  • Irrevesibel: Minderperfusion und hypoxische Schädigung, metabolische Störung, Azidose, Oedem, Disseminierte intravasale Gerinnung
• Organveränderungen
  • Lunge (-> ARDS): Früh (hyaline Membran, Nekrose der PneumozytenI und Endothelzellen, interstitielles/alveoläres Lungenödem, hyaline mikrothromben) -> irreversibel (Granulationsgewebe + Lungenfibrose)
  • Herz: Subendokardiale Blutungen und Myokardinfarkte, Einzelzell-Nekrosen (Kontraktionsbänder sichtbar), Schockendokarditis
  • Gehirn: Hyposiches Enzephalopathie
  • Niere: Akutes Nierenversagen, Ma (deutliche Mark-Rinden-Grenze, Blasse Nierenrinde wegen Ischämie, Zyanotisches Nierenmark), Mi (Mikrothromben, Weite Tubuli)
  • Leber (häufigstes Schockorgan): Zentrale Leberparenchymnekrosen, Ikterus und Cholestase
  • Weitere: Darm, Pankreas
• Disseminierte intravasale Gerinnung: Blutgerinnungskaskade aktiviert -> Hyaline Thromben
  • Aufbrauch der Gerinnungsfaktoren -> Nebennierenblutungen
  • Mikroangiopathische hämolytische Anämie

Herzinsuffizienz

• Unzureichender HMV
• Linksherzinsuffizienz (Myokardinfarkt, -Narben, Myokarditis, Kardiomyopathien, Hypertonie, Klappenkrankheiten, Perikarderkrankungen, Endokardfibrose)
  • Akut -> Stauung -> Lungenoedem (Ma: Linksherzdilatation mit rundbogiger Herzspitze!!!)
  • Chronisch -> chronische Lungenstauung (braune Induration) (Ma: Linksherzhypertrophie und dilatation)
• Rechtsherzinsuffizienz (Myokardinfarkt, -Narben, Myokarditis, Kardiomyopathien, Widerstandserhöhungen (LHI, Chonische Lungenerkrankungen, Lungenembolie, Septumdefekt)
  • Akut -> Stauung -> Lebervergrösserung
    • Aetiologie: Lungenembolie, akutes Lungenemphysem -> Drucksteigerung + Überdehnung
  • Chronisch -> Stauungsleber, Stauungsmilz, Zyanose, Oedeme der unteren Extremitäten, Aszites, Anasarka (ma: Rechtsherzhypertrophie + dilatation = Cor Pulmonale)

Hypertonie

• Arterielle Hypertonie (im grossen Kreislauf)
  • Formen: Essentiel, kardiovaskulär, renal, endokrin
  • Herzhypertrohpie (adaptiv -> konzentrisch (li V. > 12mm), dilatativ -> exzentrisch (rundbogen))
  • Gefässe Makroangiopathie -> Atherosklerose (auch Koronar und Zerebral=
  • Renale Komplikation (Nierenarteriosklerose (Mikroangiopathie), adaptive Intimafibrose)
  • Nethautverönderungen (Fundus hypertonicus), Nebennierenrindenhypertrophie
• Pulmonale Hypertonie
  • Primär pulmonal Hypertonie (idiopathisch)
  • Sekundär: Vasorestriktiv (weniger Gefässe), Vasoobstruktiv (verschlossen), vasokonstriktiv(verengung)
  • -> Chronisches Cor Pulmonale, Pulmonale Vaskulopathie
• Portale Hypertonie (im Pfortadergebiet)
  • Aetiologie: Leberzirrhose, Abflussbehinderung der Lebervenen (RHI, Thrombose, Extrahepatischer Block)
  • Kollaterialkreislaufbildungen (Oesophagus, medusa, Rektal), Stauungsmilz, Aszites